醫(yī)院感染的細菌學監(jiān)測

醫(yī)院感染相關的細菌學監(jiān)測醫(yī)院感染是當前一個非常重要的問題，建立健全醫(yī)院感染的微生物學監(jiān)測制度，對消毒、隔離、滅菌、環(huán)境污染以及相關重要科室特別是手術室、供應室、制劑室、產房、嬰兒室、透析室、重癥監(jiān)護病房等進行必要的細菌學監(jiān)測，是微生物工作者的一項重要任務。一、醫(yī)院感染的病原學及流行病學監(jiān)測二、醫(yī)院傳染源及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測三、消毒滅菌效果生物檢測四、微生物實驗室在醫(yī)院感染中的作用一、醫(yī)院感染的病原學及流行病學監(jiān)測醫(yī)院感染的監(jiān)測是一種利用流行病學的方法，系統(tǒng)地、主動地、連續(xù)地對醫(yī)院感染的發(fā)生、種類、分布及影響因素進行觀察和檢測，并對各種監(jiān)測資料進行系統(tǒng)分析，以此制定預防、控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。1、醫(yī)院感染的病原學及特點（1）大多數(shù)醫(yī)院感染病原體為條件致病菌除少數(shù)病原體與社會感染病原體相同，如結核桿菌、白喉桿菌等有強毒力及侵襲力外，大多數(shù)為正常菌群。（2）免疫功能低下與感染病原菌種類有密切的關系。在免疫低下病人的感染中，需氧菌特別是革蘭陰性桿菌最多。（3）醫(yī)院感染中病原菌的耐藥性。大多數(shù)醫(yī)院感染病原菌為耐藥性細菌或多重耐藥菌。2、醫(yī)院感染流行病學監(jiān)測醫(yī)院感染流行病學主要研究感染在醫(yī)院中的流行規(guī)律及其影響因素，感染的發(fā)生、分布、致病因素，包括病原體的來源、傳播、宿主和環(huán)境等，從而為科學地制訂有效預防措施提供依據(jù)。流行病學監(jiān)測應從感染源、傳播方式和易感者等方面進行。（1）感染源包括外源性和內源性感染源。外源性感染源分交叉感染和環(huán)境感染，交叉感染是在醫(yī)院內從他人（病人、病人家屬或醫(yī)院工作人員）處獲得的感染，病人是醫(yī)院中主要的傳染源。環(huán)境感染的感染源來自污染的環(huán)境。內源性是指人體內四大儲菌庫：皮膚、鼻咽口腔、泌尿生殖道和腸道，其中以腸道最為重要。當儲菌庫的細菌在體內易位時即可發(fā)生感染。（2）傳播方式1）呼吸道傳播。主要是通過病人所呼出帶有病原的飛沫，近距離地傳給其他病人和醫(yī)務人員；通過飛沫散播的病菌，可遠距離散播，如結核桿菌；醫(yī)院中常見的醫(yī)源性呼吸道感染的傳播因素，如超聲霧化治療、氧氣濕化瓶的污染、實驗室的操作等，均可造成污染氣溶膠的吸入而獲得感染。2）消化道傳播。又稱糞口傳播，醫(yī)院感染中常見的有甲型肝炎、感染性腹瀉、鼠傷寒沙門菌感染。3）接觸傳播。是指直接接觸、間接接觸、侵入性操作、血液/體液傳播及垂直傳播。侵入性操作是醫(yī)院中特有的傳播方式，也非常多見，它既可以帶入外源性感染，而且還可將自體細菌帶到另外部位。（3）易感者醫(yī)院感染主要在病人中發(fā)生，而醫(yī)務人員很少得病，是因為病人或多或少有著不同程度的免疫功能缺損，以致毒力弱的細菌也可引起感染。

掌握醫(yī)院感染流行病學情況對于明確醫(yī)院感染的原因，切斷醫(yī)院感染的傳播途徑，控制預防醫(yī)院感染的發(fā)生有著重要的意義。同時應盡一切努力避免病人防御機制的損傷，對高度易感病人早期監(jiān)護與防護，各種損傷性診療嚴格遵守無菌操作原則，對器械及醫(yī)護人員的手嚴格滅菌與消毒，采取預防性消毒隔離措施，切斷傳播途徑。二、醫(yī)院傳染源及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測1、傳染源監(jiān)測包括對病人、帶菌者及易感人群的監(jiān)測。這些傳染源可以直接或間接接觸方式在病人中傳播感染。院內易感人群多見于機體抵抗力下降的老人、小兒和重癥病人，或者由于長期使用免疫抑制劑、大量抗菌劑、抗癌藥物、放射治療以及某些大型手術后的病人。2、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

環(huán)境因素作為傳播媒介和儲源，引起醫(yī)院感染的危險是存在的。應有目的和有選擇地對某些環(huán)境進行監(jiān)測很有必要。（1）環(huán)境監(jiān)測的主要對象1）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測。醫(yī)院每月對手術室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。2）醫(yī)院環(huán)境區(qū)域劃分Ⅰ類區(qū)域層流潔凈手術室、層流潔凈病房Ⅱ類區(qū)域普通手術室、產房、嬰兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房Ⅲ類區(qū)域兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區(qū)、急診室、化驗室、各類普通病房和房間。Ⅳ類區(qū)域傳染病科及病房（2）空氣消毒效果的監(jiān)測1）采樣時間在消毒處理后、操作前進行采樣。2）采樣方法

平板暴露法。◆布點方法室內面積≤30m2，設內、中、外對角線3點，內、外點布點部位距墻壁1m處；室內面積＞30m2，設四角及中央5點，四角的布點部位距墻壁1m處?！舨蓸臃椒▽⑵胀I養(yǎng)瓊脂平板（直徑為9cm）放在室內各采樣點處，采樣高度為距地面1.5m。采樣時將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露5min，蓋好立即送檢。3）檢測方法35℃環(huán)境中培養(yǎng)24-48h，觀察并計數(shù)細菌菌落數(shù)。平板暴露法結果計算公式：細菌總數(shù)（CFU/m3）=50000N/(A×T)式中：A為平板面積（cm2）；T為平板暴露時間（min）；N為平均菌落數(shù)（CFU）。4）結果判斷Ⅰ類區(qū)域細菌總數(shù)≤10CFU/m3（或0.2CFU/平板），未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為消毒合格。Ⅱ類區(qū)域細菌總數(shù)≤200CFU/m3（或4CFU/平板），未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為消毒合格。Ⅲ類區(qū)域細菌總數(shù)≤500CFU/m3（或10CFU/平板），未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為消毒合格。5）注意事項采樣前，關好門、窗，在無人走動的情況下，靜止10min

中進行采樣。（3）手和皮膚黏膜消毒效果的監(jiān)測

醫(yī)務人員的手經(jīng)常直接或間接地同污染物品或病人接觸，在醫(yī)院感染傳播中起著十分重要的作用。手部細菌的監(jiān)測有兩個目的，一是通過定性和定量檢查，了解手部細菌污染情況；二是評價手的清潔和消毒效果。1）采樣時間應在消毒后立即進行。①手的采樣被檢人五指并攏，用浸有復方中和劑的無菌棉拭子，在雙手指曲面從指根到指端往返涂抹2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉動采樣棉拭子，剪去與操作者手接觸部位，將棉拭子投入含9ml的復方中和劑的無菌試管內，立即送檢。備注：復方中和劑即醫(yī)院感染監(jiān)測培養(yǎng)基，其內含有Tween80+卵磷脂+硫代硫酸鈉等成分，其對應的消毒劑為復方消毒劑。②皮膚黏膜采樣用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢皮膚處，用浸有復方中和劑的無菌棉拭子1支，在規(guī)格板內橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入9ml的含有復方中和劑的無菌試管內，立即送檢。不規(guī)則的黏膜皮膚處可用棉拭子直接涂擦采樣。2）檢測①細菌總數(shù)檢測將采樣管在混勻器上振蕩20s或用力振蕩達80次，用無菌吸管吸取0.1ml待檢樣品接種并密涂于滅菌平皿，置36℃±1℃溫箱培養(yǎng)48h，計數(shù)菌落數(shù)。其計算公式為：菌落總數(shù)（CFU/cm2）=平板菌落數(shù)×稀釋倍數(shù)/采樣面積cm2②致病菌檢測同細菌培養(yǎng)及鑒定。3）結果判定①消毒洗手Ⅰ類、Ⅱ類區(qū)域工作人員細菌總數(shù)≤5CFU/cm2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌為消毒合格。Ⅲ類區(qū)域工作人員細菌總數(shù)≤10CFU/cm2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為消毒合格。Ⅳ類區(qū)域工作人員細菌總數(shù)≤15CFU/cm2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為消毒合格。母嬰同室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的工作人員手上，不得檢出沙門菌、大腸桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為消毒合格。②皮膚黏膜參照手衛(wèi)生學標準執(zhí)行。另外，皮膚黏膜采樣處，若表面不足5cm×5cm可用相應面積的規(guī)格板采樣。（4）物體表面消毒效果的監(jiān)測1）采樣時間選擇消毒處理后4h內采樣。2）采樣方法用5cm×5cm的標準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，采樣面積要求≥100cm2，連續(xù)采樣4個，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1支，在規(guī)格板內橫豎往返均勻涂抹各5次，并隨之轉棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入9ml的含有復方中和劑的無菌試管內，立即送檢。門把手等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣。3）檢測方法①細菌總數(shù)檢測檢測方法同手的監(jiān)測。小型物體表面的結果，用CFU/件表示。②致病菌檢測檢測方法同消毒洗手檢測“未檢出致病菌”。4）結果判定Ⅰ類、Ⅱ類區(qū)域細菌總數(shù)≤5CFU/cm2，并未檢出致病菌為消毒合格。Ⅲ類區(qū)域細菌總數(shù)≤10CFU/cm2，并未檢出致病菌為消毒合格。Ⅳ類區(qū)域細菌總數(shù)≤15CFU/cm2，并未檢出致病菌為消毒合格。母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面，不得檢出沙門菌。三、消毒滅菌效果生物監(jiān)測消毒效果的監(jiān)測，是評價消毒設備運轉是否正常、消毒劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標的手段。醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測，不合格物品不得進入臨床使用部門。1、熱力滅菌效果的生物監(jiān)測方法（1）壓力蒸氣滅菌效果生物監(jiān)測方法1）指示菌株耐熱的嗜熱脂肪桿菌芽胞（ATCC7953），菌片含菌量為（5.0-50.0）×10^5CFU/片，在121℃±0.5℃條件下，殺滅90%微生物所需時間D121值為1.3-1.9min，殺菌時間（KT值）≤19min，存活時間（ST值）為≥3.9min。2）培養(yǎng)基試驗用培養(yǎng)基為溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培養(yǎng)基。3）檢測方法將兩個嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片分別裝入滅菌小紙袋內，置于標準試驗包中心部位。在滅菌柜室內，上、中層中央和排氣口處各放置一個標準試驗包。手提壓力蒸氣滅菌器用通氣貯物盒代替標準試驗包，盒內盛滿中試管，指示菌片放于中心部分的兩只滅菌試管內，將貯物盒平放于手提壓力蒸氣滅菌器底部。經(jīng)一個滅菌周期后，在無菌條件下，取出標準試劑包或通氣貯物盒中的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培養(yǎng)基中，置于60℃培養(yǎng)3h（快速生物檢測）或58℃培養(yǎng)24h（慢速生物檢測）或56℃培養(yǎng)48h（慢速生物檢測），觀察培養(yǎng)基顏色變化。檢測時設陰性對照和陽性對照。備注：

下排氣壓力蒸氣滅菌器：標準試驗包：由3件平紋長袖手術衣、4塊小手術巾、2塊中手術巾、1塊大手術巾、30塊10cm×10cm的紗布8層，敷料包裹成25cm×30cm×30cm大小。預真空和脈動真空壓力蒸氣滅菌器：標準試驗包：由16條全棉手術巾每條41cm×66cm，將每條手術巾的長邊先折成3層，短邊折成2層然后疊放，做成23cm×23cm×15cm大小的測試包。手提壓力蒸氣滅菌器：標準試驗包：由通氣貯物盒（22cm×13cm×6cm）代替標準試驗包，盒內盛滿中試管，指示菌片放于中心部位的兩只滅菌試管內（試管口用滅菌牛皮紙包封）4）結果判斷滅過菌的芽胞內，指示菌片接種的溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培養(yǎng)基不變色，判為滅菌合格；若監(jiān)測儀器報警并培養(yǎng)基由紫色變?yōu)辄S色時，則滅菌不合格。5）注意事項檢測所用菌片須經(jīng)衛(wèi)生部認可，并在有效期內使用。生物指示物監(jiān)測應每月一次。（2）干熱滅菌效果生物監(jiān)測方法1）指示菌株

枯草桿菌黑色變種芽孢（ATCC9372）），菌片含菌量為（5.0-50.0）×10^5CFU/片，在溫度160±2℃時，其D值為1.3-1.9min，存活時間≥3.9min，死亡時間≤19min。2)檢測方法將枯草桿菌芽胞菌片分別裝入滅菌中試管內（1片/管）。滅菌器與每層門把手對角線內，外角處放置2個含菌片的試管，試管帽置于試管旁，關好柜門，經(jīng)一個滅菌周期后，待溫度降至80℃時，加蓋試管帽后取出試管。置于36℃培養(yǎng)4h（快速生物檢測），觀察培養(yǎng)基顏色變化。檢測時設陰性對照和陽性對照。4）結果判斷滅過菌的芽胞內，若每個指示菌片接種的肉湯管均澄清，判為滅菌合格，若指示菌片之一接種的肉湯管渾濁，判為不合格。對難以判定的肉湯管，取0.1ml接種于營養(yǎng)瓊脂平板，用滅菌L棒涂勻，放36±1℃培養(yǎng)48h，觀察菌落形態(tài)，并做涂片染色鏡檢，判斷是否有指示菌生長，若有，則滅菌不合格；若無，則滅菌合格。5）注意事項檢測所用菌片須經(jīng)衛(wèi)生部認可，并在有效期內使用。生物指示物監(jiān)測應每月一次。2、環(huán)氧乙烷（EO）滅菌效果生物檢測1）指示菌株

枯草桿菌黑色變種芽胞（ATCC9372），菌片含菌量為（5.0-50.0）×10^3CFU/片，在環(huán)氧乙烷劑量為（600±30）mg/L，作用溫度為54±2℃，相對濕度為60%±10%條件下，其殺滅90%該微生物的D值為2.6-5.8min，存活時間≥7.8min，死亡時間應≤58min。2）培養(yǎng)基

含復方中和劑的5%葡萄糖肉湯培養(yǎng)基。3）檢測方法一般每月用生物指示物監(jiān)測一次。在環(huán)氧乙烷劑量為（600±30）mg/L，作用溫度為54±2℃，相對濕度為60%±10%條件下，經(jīng)一個滅菌周期后，取出芽胞，置于36℃培養(yǎng)4h（快速生物檢測），觀察培養(yǎng)基顏色變化。檢測時設陰性對照和陽性對照。備注：在消毒效果用該微生物監(jiān)測時，菌量為（5.0-50.0）×10^3CFU/片。放置菌片的數(shù)量應該足夠多。1）滅菌柜室可用體積＜5m3時，至少放置10個菌片。2）滅菌柜室可用體積為5-10m3時，每增加1m3，增加一個菌片。3）滅菌柜室可用體積＞10m3時，每增加2m3，增加一個菌片。生物指示物應放在那些在性能鑒定時發(fā)現(xiàn)是最難滅菌的部位，并均勻分布于整個滅菌物品中。生物指示物應在預處理之前放入被滅菌物品內或被滅菌物品的試件內。應盡量在滅菌周期完成后立即將生物指示物從被滅菌物品中取出并進行培養(yǎng)。4）結果判斷經(jīng)培養(yǎng)，陽性對照在24h內有菌生長；監(jiān)測樣品若連續(xù)培養(yǎng)觀察5d，全部無菌生長，可報告生物指示物培養(yǎng)陰性，滅菌合格。5）注意事項檢測所用化學和微生物指示物須經(jīng)衛(wèi)生部認可，并在有效期內使用。生物指示物監(jiān)測應每月一次。備注：微生物室現(xiàn)所擁有的監(jiān)測芽胞滅菌效果的儀器分四類：48h、56℃培養(yǎng)儀；24h、58℃培養(yǎng)儀；4h、36℃培養(yǎng)儀；3h、60℃培養(yǎng)儀，其中，4h、36℃的儀器所檢測的芽胞類型為枯草桿菌黑色變種芽胞，其余的儀器所檢測的芽胞類型為耐熱的嗜熱脂肪桿菌芽胞。不同的滅菌器，所采用的芽胞類型不同：1、下排氣壓力蒸氣滅菌器、預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器、手提壓力蒸氣滅菌器-經(jīng)3h、60℃儀器培養(yǎng)，嗜熱脂肪桿菌芽胞2、臺式/卡式滅菌器-經(jīng)3h、60℃儀器培養(yǎng)，嗜熱脂肪桿菌芽胞3、環(huán)氧乙烷（EO）類滅菌器和干熱滅菌效果-經(jīng)4h、36℃儀器培養(yǎng)，枯草桿菌黑色變種芽胞4、低溫等離子滅菌器-經(jīng)24h、58℃儀器培養(yǎng)，嗜熱脂肪桿菌芽胞5、壓力蒸汽滅菌器-經(jīng)48h、56℃儀器培養(yǎng)，嗜熱脂肪桿菌芽胞3、醫(yī)療器械滅菌效果的監(jiān)測（1）采樣時間在滅菌處理后，存放有效期內采樣。（2）采樣量及采樣方法對不能用破壞性方法取樣的特殊醫(yī)療用品，可用浸有無菌生理鹽水采樣液或無菌的復方中和劑的棉試子，在被檢物體表面涂抹采樣，被采表面<100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2,取100cm2。并隨之轉動采樣棉拭子，剪去手接觸部位；將棉拭子放入裝有9ml的肉湯或復方中和劑的無菌試管內及時送檢。（3）培養(yǎng)在生物安全柜內，取0.1ml，接種于營養(yǎng)瓊脂平板上，密涂，放于30-37℃環(huán)境中培養(yǎng)48h。（4）結果判定無細菌生長，且無致病菌生長，為滅菌合格。（5）注意事項送檢時間不得超過6h，若樣品保存于0-4℃，則不得超過24h；若消毒因子為化學消毒劑，采樣液中應加入相應中和劑。

備注：醫(yī)療器械包括縫合針、針頭、刀片、手術鉗、鑷子等

4、使用中消毒液染菌量測定（1）采樣量及采樣方法用無菌吸管吸取消毒液1.0ml，加入9.0ml含有復方中和劑的無菌管內混勻，密封，及時送檢。（2）培養(yǎng)在生物安全柜內，取0.1ml，接種于營養(yǎng)瓊脂平板上，密涂，放于30-37℃環(huán)境中培養(yǎng)48h。（4）結果判斷消毒液染菌量≤100CFU/mL，并未檢出致病菌為合格。（5）注意事項采樣后1h內檢測同時選用適宜的中和劑。（6）應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測。消毒物品不得檢出致病性微生物（接觸黏膜的醫(yī)療用品細菌菌落總數(shù)應≤20CFU/g或100cm2；接觸皮膚的醫(yī)療用品細菌菌落總數(shù)應≤200CFU/g或100cm2），滅菌物品不得檢出任何微生物（在滅菌處理后，存放期內采樣監(jiān)測）。備注：微生物室所采用的中和劑為復方中和劑即醫(yī)院感染監(jiān)測培養(yǎng)基，其內含有Tween80+卵磷脂+硫代硫酸鈉等成分，其對應的消毒劑為復方消毒劑。5、內鏡消毒