后疫情時代的醫(yī)院運營管理

后疫情時代的醫(yī)院運營管理李學(xué)輝背景隨著加強醫(yī)院全面預(yù)算管理、運營管理、內(nèi)部控制和支付方式改革等政策文件密集出臺，提質(zhì)增效、降本控費成為公立醫(yī)院必須寫好的命題作文。醫(yī)改深入推進，公益性績效考核“指揮棒”發(fā)力，醫(yī)保DRG/DIP支付及監(jiān)管“疾風(fēng)驟雨”，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為促使合理醫(yī)療檢查治理，醫(yī)院經(jīng)濟運行“壓力山大”，預(yù)示著醫(yī)院粗放式收入規(guī)模增長的“好日子”時代即將終結(jié)，如何過好“緊日子”，加強醫(yī)院運營管理，成為醫(yī)改新時代的“主旋律”。目前公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象普遍，醫(yī)院持續(xù)良性運營面臨挑戰(zhàn)，亟需徹底扭轉(zhuǎn)重資源獲取輕資源配置、重臨床服務(wù)輕運營管理的傾向，提升精細(xì)化運營管理水平，向強化內(nèi)部管理要效益。公立醫(yī)院目前面臨幾大困難一是新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，國內(nèi)外經(jīng)濟下行壓力較大，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)收入普遍下降了20%；二是財政投入責(zé)任主要在地方，而財政資金緊張；三是醫(yī)?？傤~管理戴上了“緊箍咒”，醫(yī)保結(jié)算的等待時間較長，出現(xiàn)大量醫(yī)保拒付現(xiàn)象。醫(yī)改進入2.0新時代醫(yī)改立柱架梁工作已經(jīng)完成，三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)改真正在行動。藥品及耗材零加成制度，切斷了醫(yī)院“以藥材補醫(yī)”的利益來源；公立醫(yī)院績效考核全面啟動，導(dǎo)向公益性回歸；特別是醫(yī)保DRG\DIP支付制度改革，從按照項目后付費轉(zhuǎn)型，醫(yī)院粗放式規(guī)模收入增幅模式遇到“天花板”瓶頸，加之醫(yī)保監(jiān)管從嚴(yán)，分享醫(yī)保蛋糕紅利狂歡盛宴的“好日子”時代即將終結(jié)；為了賦能醫(yī)改深入推動，糾風(fēng)反腐“巡查”利劍高懸，國家八部委重拳出擊規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為促使合理醫(yī)療檢查治理，醫(yī)改進入2.0新時代。第一部分：國家政策與文件頂層設(shè)計，招數(shù)連出面對醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力，國家衛(wèi)健委“四連環(huán)”只招，賦能公立醫(yī)院加強經(jīng)濟管理。第一招：開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動第二招：加強公立醫(yī)院運營管理第三招：加強全面預(yù)算管理第四招：強化內(nèi)部控制管理第一招：開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動2020年6月29日，國家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務(wù)函〔2020〕262號）主題12個字：規(guī)范管理、提質(zhì)增效、強化監(jiān)管?；顒釉瓌t。堅持主管責(zé)任與屬地責(zé)任相結(jié)合、問題導(dǎo)向與結(jié)果導(dǎo)向相結(jié)合、業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟管理相結(jié)合、規(guī)范管理與提質(zhì)增效相結(jié)合、改革創(chuàng)新與長效機制相結(jié)合?；顒訒r間-1年。2020年7月至2021年6月。公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年經(jīng)濟管理年--設(shè)備精準(zhǔn)管理中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會2019年的調(diào)查顯示，236家三級以上縣級醫(yī)院，平均開放床位968張，平均設(shè)備總值2.05億元，每張床位醫(yī)療設(shè)備價值21.19萬元。市級以上大型綜合醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備占固定資產(chǎn)總值的平均比例達到60%左右，價值達到了20億元~30億元。經(jīng)濟管理年--設(shè)備精準(zhǔn)管理中日友好醫(yī)院：陸續(xù)打通HIS、LIS、RIS、PACS、體檢、手術(shù)麻醉、試劑管理、資產(chǎn)管理、設(shè)備檔案管理等9個設(shè)備管理相關(guān)信息系統(tǒng)，結(jié)合通用數(shù)據(jù)采集器和設(shè)備日志拷貝方式，獲取多種設(shè)備運行和管理實時數(shù)據(jù)，建立醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理信息化平臺。至2020年年底，開展了消化內(nèi)鏡規(guī)范測漏監(jiān)管、呼吸機共享調(diào)配、超聲與探頭合理配置、共用腔鏡評價與配置等16項試點工作，取得一定成效。經(jīng)濟管理年--設(shè)備精準(zhǔn)管理中日友好醫(yī)院的做法：多科應(yīng)用設(shè)備，管理要“區(qū)別對待”超聲設(shè)備合理配置，省錢，效率高腔鏡使用，多科合理分?jǐn)偝杀竞粑鼨C共享調(diào)配：兩年節(jié)約近800萬元經(jīng)濟管理年--耗材精準(zhǔn)管理收費類耗材實耗實銷高值耗材唯一碼管理，低值耗材品種碼管理，掃碼即可完成耗材出入庫記錄，同時打通HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)收費后自動消減庫存，高值耗材可追溯至每位使用患者，杜絕多收、漏收、錯收等現(xiàn)象發(fā)生。耗材成本與績效掛鉤在耗材成本管控方面，耗材成本與科室績效考核相結(jié)合，根據(jù)歷史業(yè)務(wù)增長比例設(shè)置控制標(biāo)準(zhǔn)，定期考核科室實際使用，并制定相應(yīng)的獎懲，否則耗材的成本及使用管理，缺少落地的必要支撐。不收費耗材使用管理針對不收費耗材管控，按照診療項目打包的方式完成耗材的出庫，部分耗材采用的是，領(lǐng)用前填寫期末庫存數(shù)，通過期初及期末的差值，核算科室該耗材的使用成本，并根據(jù)歷史數(shù)據(jù)核對成本數(shù)據(jù)是否維持在正常范圍區(qū)間。第二招：加強公立醫(yī)院運營管理2020年12月21日，國家衛(wèi)健委出臺《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號）。明確指出，當(dāng)前，公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴大，醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟活動、人財物技術(shù)等資源配置活動愈加復(fù)雜，經(jīng)濟運行壓力逐漸加大，亟需堅持公益性方向，加快補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項，向精細(xì)化管理要效益。明確提出，提高認(rèn)識，加強公立醫(yī)院運營管理，是以新發(fā)展理念引領(lǐng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，落實現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要抓手；是深化公立醫(yī)院綜合改革，構(gòu)建維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的新運行機制的內(nèi)在要求；是加強供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，有效提升醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等核心業(yè)務(wù)供給效率的有力舉措；是緩解公立醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力，提升內(nèi)部資源配置效率和運營管理效益的重要手段。明確強調(diào)，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，推進管理模式和運行方式加快轉(zhuǎn)變，進一步提高醫(yī)院運營管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化水平。國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27號文件6大看點首次給“公立醫(yī)院運營管理”下了定義交代了公立醫(yī)院運營面臨的困境明確加強運營管理的前提是以公益性為基礎(chǔ)提供了構(gòu)建運營管理組織體系的路徑界定了運營管理的重點任務(wù)與內(nèi)容強化主管部門推動與指導(dǎo)的作用無形資產(chǎn)管理納入醫(yī)院的運營管理--品牌管理01加強醫(yī)院品牌價值管理是院長的責(zé)任02品牌是區(qū)分不同醫(yī)院及其醫(yī)療服務(wù)的工具03品牌是醫(yī)院保持競爭優(yōu)勢的強有力手段醫(yī)院運營管理的關(guān)鍵點理順醫(yī)院的運營機制是根本優(yōu)化醫(yī)院的管理流程是運營管理的前提優(yōu)化資源配置是運營管理的核心有效的業(yè)財融合是運營管理的重要抓手構(gòu)建運營信息平臺是運營管理高效的保障醫(yī)院運營管理五力分析成長力分析指標(biāo)體系：成長力主要分析醫(yī)院各項指標(biāo)的增長狀況，是評價醫(yī)院的發(fā)展前景的重要指標(biāo)。主要指標(biāo)有業(yè)務(wù)量增長率、床位使用率、均次費用增長率、醫(yī)療收入增長率、固定資產(chǎn)增長率、收支結(jié)余增長率、凈資產(chǎn)增長率等。收益力分析指標(biāo)體系：收益力主要分析評價醫(yī)院成本控制貢獻產(chǎn)出能力，也是評價醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要指標(biāo)。主要指標(biāo)有邊際貢獻率、毛貢獻率、總資產(chǎn)收益率、凈資產(chǎn)收益率、現(xiàn)金收益比例等。安定力分析指標(biāo)體系：安定力分析就是分析評價醫(yī)院的運營基礎(chǔ)是否穩(wěn)固、財務(wù)結(jié)構(gòu)是否合理、償債能力是否具備的指標(biāo)。主要指標(biāo)有流動比率、速動比率、資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)對凈資產(chǎn)比率、安全率等。醫(yī)院運營管理五力分析四.活動力分析指標(biāo)體系：活動力又稱資產(chǎn)運用效率，指醫(yī)院是否充分利用其現(xiàn)有資產(chǎn)的能力?；顒恿Ψ治龅哪康木驮谟谠u價醫(yī)院經(jīng)營的效率。活動力分析主要衡量平均總資產(chǎn)的運用效率以及現(xiàn)金、應(yīng)收賬款、存貨、流動資產(chǎn)、營運資金、固定資產(chǎn)等運用效率。主要指標(biāo)有總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、流動資產(chǎn)構(gòu)成比率、長期資產(chǎn)構(gòu)成比率、應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率、固定資產(chǎn)更新率、貨幣資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、每床位占用固定資產(chǎn)、人均占用固定資產(chǎn)、坪效貢獻、床位貢獻、醫(yī)療設(shè)備貢獻等。五.生產(chǎn)力分析指標(biāo)體系：生產(chǎn)力分析就是對醫(yī)院為維持其永續(xù)生存，從事生產(chǎn)活動所創(chuàng)造的附加價值的大小進行分析。生產(chǎn)力的高低可用以顯示醫(yī)院運營效率的優(yōu)劣，并進一步反應(yīng)在收益力的大小上。主要指標(biāo)有人均醫(yī)療收入水平、床日醫(yī)療收入水平、RW≥2占比、CMI值增長率、3、4級手術(shù)占比增長率、人均收支結(jié)余率、凈資產(chǎn)保值增值率等。醫(yī)院運營管理案例1作為醫(yī)療行業(yè)的運營管理者，應(yīng)做好精益管理，為醫(yī)療從業(yè)者提供良好的可持續(xù)發(fā)展平臺，不短改善醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，更好為患者服務(wù)。北大國際醫(yī)院--管理者應(yīng)以服務(wù)醫(yī)者達到服務(wù)患者目的經(jīng)驗一創(chuàng)新與升級：醫(yī)院運營管理無論從形式及內(nèi)容上，都需要不斷更新，適應(yīng)時代變化。隨著醫(yī)療市場競爭日趨激烈，向精細(xì)化管理要效益，是目前所有醫(yī)院管理者面臨的共同問題。無論是成熟的規(guī)?；揍t(yī)院，還是剛建立的新型醫(yī)院，面臨的運營問題有共性，但又各不相同?，F(xiàn)代醫(yī)院管理模式不斷更新，逐漸顛覆既往以分配為導(dǎo)向醫(yī)院運營管理模式，更重視以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，關(guān)注過程管理。不同醫(yī)院運營管理模式各不同，不同醫(yī)院發(fā)展階段關(guān)注焦點不同，不同政策導(dǎo)向，更需要“隨機應(yīng)變”，提前布局，才能跑贏市場。只有不斷的創(chuàng)新與升級，才能適應(yīng)政策及市場的變化，促進醫(yī)院的發(fā)展。經(jīng)驗二協(xié)同與分享：醫(yī)院的運營管理在實施過程中強調(diào)良好的協(xié)同與分享。運營管理中數(shù)據(jù)分析離不開各學(xué)科、各部門協(xié)同，而運營目標(biāo)實施需要各部門步調(diào)一致的配合，良好的溝通是實現(xiàn)目標(biāo)的基礎(chǔ)。而結(jié)果分享，無論目標(biāo)是否達成，都需要持續(xù)關(guān)注，不斷改進。此外，運營管理方法及內(nèi)容需要不斷調(diào)整，醫(yī)院之間橫向交流能夠相互借鑒，共同提高。因此，無論是內(nèi)部協(xié)同還是外部分享對醫(yī)院運營管理部門能力提升起著積極作用。運營管理需要在溝通中提升，在分享中升華。經(jīng)驗三權(quán)利與責(zé)任：作為醫(yī)院運營管理者，擁有一定的權(quán)力，但更多的是被賦予更大的責(zé)任。如何正確區(qū)分權(quán)利和責(zé)任，需要貫穿工作始終。運營管理部門能夠為醫(yī)院最高決策者提供數(shù)據(jù)及決策支持，因此，嚴(yán)謹(jǐn)、公正、前瞻性、統(tǒng)籌兼顧，是對運營部門提出高要求。而運營管理部門又是醫(yī)院各科室最好反饋者，是醫(yī)院運營政策直接傳遞者，肩負(fù)的責(zé)任大于權(quán)利。因此，在權(quán)利與責(zé)任之間，始終應(yīng)該把服務(wù)好醫(yī)務(wù)人員作為自己最大責(zé)任，從而服務(wù)患者。醫(yī)院運營管理案例2醫(yī)院運營管理人才需要具備管理思維、領(lǐng)導(dǎo)力、學(xué)習(xí)力、溝通力等多項素養(yǎng)，但首先要具備的是仁心，因為醫(yī)院運營管理人才的工作是圍繞人的生命和健康展開的。清華長庚醫(yī)院：現(xiàn)代化經(jīng)營管理理念，用專業(yè)的人做專業(yè)的事。經(jīng)驗一設(shè)置責(zé)任中心制度：運營管理的核心制度包括責(zé)任中心制度、目標(biāo)管理制度和績效管理制度，這是醫(yī)院管理基本的管理思維和邏輯。在責(zé)任中心制度中，設(shè)置責(zé)任中心，一要明確職責(zé)劃分，二是對責(zé)任中心充分授權(quán)，三要有健全的會計制度，四要有一個績效衡量的基本標(biāo)準(zhǔn)，五是責(zé)任中心需要合理的內(nèi)部轉(zhuǎn)讓價格，六要設(shè)立獎懲制度。此外，責(zé)任中心還分為收益中心和成本中心。責(zé)任中心分得越具體越好，越具體越容易找到責(zé)任人。經(jīng)驗二組織管理模式體現(xiàn)專業(yè)化：在清華長庚醫(yī)院，除了院長和副院長，所有的行政人員均為專職人員，即便是臨床醫(yī)學(xué)教育背景也不再兼任臨床工作，并設(shè)立由醫(yī)師組成的若干委員會提供決策支持，讓醫(yī)師專注于醫(yī)教研，行政人員專注于管理工作。此外，醫(yī)院的組織管理模式充分體現(xiàn)運營的核心，專門設(shè)立經(jīng)營管理組，實施?？平?jīng)理制度。清華長庚醫(yī)院的經(jīng)營管理組職責(zé)范圍很廣，除做經(jīng)營分析外，還負(fù)責(zé)績效管理、醫(yī)務(wù)作業(yè)、人事管理、設(shè)備評估、安全衛(wèi)生、空間規(guī)劃、資材管理、項目作業(yè)等多項工作，與臨床科室相關(guān)的資源配置調(diào)度均需要經(jīng)營管理組提供幕僚意見。經(jīng)驗三Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制：患者全醫(yī)療服務(wù)過程均由一位Attending醫(yī)師全權(quán)負(fù)責(zé)，這位Attending醫(yī)師是經(jīng)過訓(xùn)練和考核具備獨立醫(yī)療處置能力的醫(yī)師，充分體現(xiàn)以病人為中心，這是醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式的變革，既給Attending醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的權(quán)利，同時也是給Attending醫(yī)師的壓力，需要服務(wù)好每一位患者，以培養(yǎng)更多的病患群。但是Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制不是一個單獨的制度，實際是一套以運營為核心的制度體系。在清華長庚搭配實施了包括PF醫(yī)師費制度、委員會制度、職務(wù)行使權(quán)管理制度、護理平臺式管理、醫(yī)療資源平臺式管理、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)師培養(yǎng)制度、職務(wù)晉升制度等在內(nèi)的一系列制度，以保障Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實施，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院運營管理案例3“如果做的事情對患者有益、對醫(yī)院發(fā)展有益就要去做。在服務(wù)方面，我們學(xué)的是同仁堂真材實料的堅持和海底撈的極致服務(wù)。西安交大一附院：借力管理工具做精細(xì)化管理經(jīng)驗一參謀部定位：醫(yī)院運營管理部的定位好比參謀部，需要將政策匯集起來，討論的是經(jīng)營的業(yè)績，目標(biāo)是提高效率。運營管理部的定位首先是服務(wù)，其次是溝通，最后是創(chuàng)新。運營管理部還負(fù)責(zé)資源的優(yōu)化配置，負(fù)責(zé)人財物。在西安交大一附院，如果有一線分院要托管，首先是小組立項，拿來這家醫(yī)院所有的財務(wù)報表、人力資源、經(jīng)營績效、服務(wù)量等，先測算，再向院務(wù)會提交報告并給出建議，院領(lǐng)導(dǎo)會做最后決定，最終的實施階段歸運營管理部負(fù)責(zé)。經(jīng)驗二善用管理工具：以科學(xué)的方式去計算科室的資源投入、人力資源投入等，把目標(biāo)從醫(yī)院下到科室，從科室下到個人。下達科室后，醫(yī)院會對科室進行不斷的檢查和評估，適時進行動態(tài)調(diào)整，目標(biāo)也隨之變化。同時，醫(yī)院會劃分產(chǎn)權(quán)和明確責(zé)任，使用管理工具完成諸多指標(biāo)。例如利用BI系統(tǒng)助力運營，BI系統(tǒng)能以每五秒的速度更新，這樣醫(yī)院就可以明確知道診室哪個時間段是高峰期。第三招：加強全面預(yù)算管理2020年12月31日，國家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號）。明確指出，目前公立醫(yī)院普遍存在預(yù)算管理體系不健全、信息化程度不高、預(yù)算編制流程不規(guī)范等問題，亟需圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，運用信息技術(shù)，構(gòu)建覆蓋人、財、物全部資源的全面預(yù)算管理體系，進一步規(guī)范公立醫(yī)院收支運行，強化預(yù)算約束，提高資金使用和資源利用效率。明確提出，全面預(yù)算管理，是指醫(yī)院對所有經(jīng)濟活動實行全面管理，全部納入預(yù)算管理范圍。包含兩方面內(nèi)容：一是業(yè)務(wù)主管部門對醫(yī)院預(yù)算和財務(wù)實行全面管理，醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支全部納入預(yù)算范圍；二是醫(yī)院內(nèi)部建立健全全面預(yù)算管理制度，以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標(biāo)為依據(jù)，充分運用預(yù)算手段開展醫(yī)院內(nèi)部各類經(jīng)濟資源的分配、使用、控制和考核等各項管理活動。具體包括收入、支出、成本費用、籌資投資、業(yè)務(wù)等預(yù)算。全面預(yù)算管理作用預(yù)算是指導(dǎo)公立醫(yī)院經(jīng)濟運營活動的主線。全面預(yù)算管理是財務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算和資本預(yù)算的共同體。戰(zhàn)略規(guī)劃是公立醫(yī)院全面預(yù)算的依據(jù)。ABC全面預(yù)算管理的問題一是認(rèn)識不到位，醫(yī)院的管理者及員工認(rèn)為預(yù)算帶來的束縛太多，由于醫(yī)院工作的特殊性和內(nèi)外部環(huán)境中不確定性因素太多，預(yù)算的編制與執(zhí)行容易脫節(jié)，執(zhí)行效果與編制初衷相差很遠。二是預(yù)算對醫(yī)院員工薪酬、工作積極性、績效考核、醫(yī)療收入增長沒有起到明顯的作用。三是醫(yī)院總體目標(biāo)和工作流程不明確，醫(yī)療業(yè)務(wù)部門與職能管理部門缺乏直接關(guān)系，沒有將預(yù)算管理與醫(yī)療活動、經(jīng)營活動、預(yù)算編制與執(zhí)行、預(yù)算反饋與評價有效結(jié)合起來。四是醫(yī)院的預(yù)算管理體系與戰(zhàn)略目標(biāo)嚴(yán)重脫節(jié)，對預(yù)算的戰(zhàn)略性要求認(rèn)識不足，不利于醫(yī)院的長遠發(fā)展，重視預(yù)算的編制，忽視預(yù)算的執(zhí)行，未能將預(yù)算執(zhí)行過程和執(zhí)行結(jié)果進行嚴(yán)格的監(jiān)督與考核，并充分利用績效考核這個工具將其結(jié)果與員工的切身利益緊密結(jié)合起來，把績效激勵與預(yù)算約束的關(guān)系處理好，保證預(yù)算管理事前監(jiān)控和事中干預(yù)的高效實施。全面預(yù)算思路的和方法2預(yù)算目標(biāo)體系，聚焦平衡兼顧3預(yù)算管控流程，聚焦業(yè)財一體化1預(yù)算管理體系，聚焦業(yè)財融合6績效考評機制，聚焦追蹤問效5團隊建設(shè)，聚焦會計轉(zhuǎn)型4信息化建設(shè)，聚焦數(shù)據(jù)共享預(yù)算管理范圍全面預(yù)算管理是指醫(yī)院對所有經(jīng)濟活動實行全面管理，全部納入預(yù)算管理范圍。包含兩方面：一是業(yè)務(wù)主管部門對醫(yī)院預(yù)算和財務(wù)實行全面管理，醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支全部納入預(yù)算范圍；二是醫(yī)院內(nèi)部建立健全全面預(yù)算管理制度，以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標(biāo)為依據(jù)，充分運用預(yù)算手段開展醫(yī)院內(nèi)部各類經(jīng)濟資源的分配、使用、控制和考核等各項管理活動。預(yù)算管理要突出“四全、兩強化”全面預(yù)算管理要突出“四全、兩強化”。醫(yī)院全面預(yù)算管理要以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，實行全口徑、全過程、全員性、全方位的預(yù)算管理，覆蓋人、財、物全部資源，貫穿預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等各個環(huán)節(jié)。強化預(yù)算硬約束，強化全面預(yù)算績效管理，依據(jù)外部政策環(huán)境和醫(yī)院經(jīng)濟活動變化，及時調(diào)整完善預(yù)算管理制度、機制、流程、辦法和標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)算管理信息化建設(shè)全面預(yù)算管理要加強信息化建設(shè)，建立信息公開制度。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)文件要求，加強預(yù)算管理信息化建設(shè)，對預(yù)算編制、審核、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析、考核的全過程實現(xiàn)信息化管理，提高醫(yī)院管理和運行效率。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全面預(yù)算信息公開制度，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院管理實際，確定信息公開的時間、內(nèi)容、程度、方式和程序，年度終了醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以審計后的財務(wù)決算為基礎(chǔ)，重點公開醫(yī)院收支、門急診次均醫(yī)藥費用及增幅、住院人均醫(yī)藥費用及增幅等信息，并確保公開內(nèi)容的真實性和準(zhǔn)確性，強化內(nèi)部監(jiān)督，提高醫(yī)院預(yù)算透明度。平衡計分卡是全面預(yù)算與戰(zhàn)略融合的工具平衡計分卡預(yù)算模式將預(yù)算與戰(zhàn)略、與非財務(wù)指標(biāo)連接起來，可以有效的實現(xiàn)資源分配與戰(zhàn)略的統(tǒng)一，實質(zhì)是將戰(zhàn)略規(guī)劃落實為具體的行動，有利于以戰(zhàn)略為中心，將醫(yī)院的目標(biāo)逐級分解到各個部門、各個科室和各個資本項目中，體現(xiàn)出醫(yī)院長期目標(biāo)與短期目標(biāo)、外部與內(nèi)部、結(jié)果與過程之間的平衡。財務(wù)、患者、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長全面預(yù)算管理案例1北京協(xié)和醫(yī)院：將戰(zhàn)略規(guī)劃分解為年度計劃，以年度計劃作為預(yù)算編制的主要依據(jù)，發(fā)揮戰(zhàn)略在預(yù)算管理中的引領(lǐng)作用。“無預(yù)算，不執(zhí)行”，多部門協(xié)同強化預(yù)算硬約束，規(guī)范預(yù)算調(diào)整流程，以應(yīng)對外部環(huán)境的變化。思考：如何避免預(yù)算成為“兩張皮”全面預(yù)算管理案例2中日友好醫(yī)院：如何把握要點分步推進？強化預(yù)算管理硬約束第四招：強化內(nèi)部控制管理2020年12月31日，國家衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕31號）。明確提出，近年來，隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、考核三級公立醫(yī)院績效、取消藥品耗材加成構(gòu)建新的運行補償機制等，都對公立醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化管理提出了更高要求，公立醫(yī)院需要通過制定制度、實施措施、優(yōu)化執(zhí)行程序，進一步強化內(nèi)部控制，有效防范風(fēng)險，保證醫(yī)院資產(chǎn)資金安全，提高資源配置和使用效益，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)運行新機制。同時強調(diào)，公立醫(yī)院作為非營利性事業(yè)單位，業(yè)務(wù)活動復(fù)雜，資金規(guī)模大，亟需深入推進內(nèi)部控制建設(shè)工作，增強內(nèi)部控制意識，規(guī)范內(nèi)部經(jīng)濟和業(yè)務(wù)活動，強化內(nèi)部權(quán)力運行制約。二是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的自身需求。醫(yī)院內(nèi)部控制制度的概念醫(yī)院內(nèi)部控制制度是指醫(yī)院為實現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟和醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的風(fēng)險進行防范和管控。從靜態(tài)上看，醫(yī)院內(nèi)部控制制度是醫(yī)院為了防范和管控醫(yī)療業(yè)務(wù)活動風(fēng)險而建立的內(nèi)部管理系統(tǒng)。從動態(tài)上看，醫(yī)院內(nèi)部控制制度是醫(yī)院通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，為實現(xiàn)控制目標(biāo)而應(yīng)對風(fēng)險的自我約束和規(guī)范的過程。醫(yī)院內(nèi)部控制的客體應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)院所有活動，并非僅限于經(jīng)濟活動層面。然而，醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技等專業(yè)性強，須由醫(yī)院醫(yī)療管理部門來負(fù)責(zé)制定相應(yīng)的內(nèi)部控制制度，而醫(yī)院的管理部門制定的內(nèi)部控制制度一般包括醫(yī)院預(yù)算、收支、固定資產(chǎn)、成本、采購、基建、科研項目、合同等經(jīng)濟活動相關(guān)的。通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序等來實現(xiàn)對經(jīng)濟和業(yè)務(wù)活動風(fēng)險的防范和管控。醫(yī)院內(nèi)部控制的特點病人的安全和醫(yī)療風(fēng)險控制是醫(yī)院內(nèi)部控制的中心和重點。醫(yī)院在資產(chǎn)管理方面呈現(xiàn)獨有的特殊性。醫(yī)院收入項目類型多、價格構(gòu)成復(fù)雜、涉及環(huán)節(jié)和人員多、現(xiàn)金流量大等。醫(yī)院支出項目多樣、項目成本難以核算和確認(rèn)。信息技術(shù)控制貫穿醫(yī)院運行的各個環(huán)節(jié)，成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的關(guān)鍵。醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)合理保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)。合理保證醫(yī)院資產(chǎn)安全和使用有效。合理保證醫(yī)院財務(wù)信息真實完整。有效防范舞弊和預(yù)防腐敗。提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果。公立醫(yī)院內(nèi)部控制提升關(guān)鍵科學(xué)設(shè)置內(nèi)控機構(gòu)，合理配置專業(yè)人員拓寬內(nèi)部控制應(yīng)用范圍增強內(nèi)部控制的監(jiān)督執(zhí)行力度內(nèi)部控制關(guān)鍵節(jié)點融入信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀內(nèi)部控制制度執(zhí)行不力。內(nèi)部控制信息化水平不高。內(nèi)部審計人員素質(zhì)有限加強醫(yī)院內(nèi)部控制的有效途徑加強內(nèi)部控制機制的建設(shè)01提高內(nèi)部控制的信息化管理水平02提高內(nèi)審人員的素質(zhì)，發(fā)揮內(nèi)審部門的作用03公立醫(yī)院內(nèi)部控制之內(nèi)部審計流程一是預(yù)算執(zhí)行審計二是財務(wù)報表審計，審核財務(wù)報表的真實性、合法性三是材料庫存（包括二級庫）審計，按照醫(yī)用耗材盤點制度規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)用耗材庫和科室二級庫房進行盤點四是藥品庫存（包括二級庫）審計，按照藥品庫存盤點制度規(guī)定，對醫(yī)院的藥品庫和科室二級庫房進行盤點五是工程（包括零星維修改造工程）審計，依據(jù)總務(wù)部門提交的一定額度以上工程會審方案，編制工程概算六是大型儀器設(shè)備采購審計，參加大型儀器設(shè)備采購論證、招標(biāo)、驗收全過程。七是物資采購審計，按照物資盤點制度規(guī)定，對醫(yī)院的物資庫和科室二級庫房進行盤點八是招標(biāo)項目審計，參加醫(yī)院的設(shè)備技術(shù)論證會公立醫(yī)院至少一年一次風(fēng)險評估《管理辦法》指出，公立醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)部控制主要包括：風(fēng)險評估、內(nèi)部控制建設(shè)、內(nèi)部控制報告、內(nèi)部控制評價?！豆芾磙k法》還提出公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險評估應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注的內(nèi)容。要求醫(yī)院每年至少進行一次風(fēng)險評估工作，單位層面風(fēng)險評估應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注“五個機制”建設(shè)情況，即內(nèi)部控制組織建設(shè)、內(nèi)部控制機制建設(shè)、內(nèi)部控制制度建設(shè)、內(nèi)部控制隊伍建設(shè)以及內(nèi)部控制流程建設(shè)；業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險評估應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注12大業(yè)務(wù)：即預(yù)算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研項目和臨床試驗項目管理、教學(xué)管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理、信息系統(tǒng)管理等。內(nèi)部控制是對預(yù)算執(zhí)行過程的控制內(nèi)部控制從本質(zhì)上講就是對預(yù)算執(zhí)行過程的控制，以內(nèi)控為抓手推動醫(yī)院的管理，內(nèi)部控制不是獨立的制度，他融入到醫(yī)院管理中，尤其是融入到預(yù)算中，預(yù)算的執(zhí)行最重要的是嵌入到內(nèi)部控制中，預(yù)算的落實就是落實到具體項目中。內(nèi)部審批、采購、物流必須和內(nèi)部控制及預(yù)算相結(jié)合，內(nèi)部控制就是預(yù)算的落實、就是績效考核的基礎(chǔ)，沒有內(nèi)部控制就沒有績效考核，內(nèi)部控制的缺失是效率的問題，他解決了績效考核數(shù)據(jù)的真實性，關(guān)系到績效考核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確會影響到績效考核的效果。加強醫(yī)用耗材的付款管理是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的關(guān)鍵點堅持付款控制的“制度管理”原則。加強醫(yī)用耗材應(yīng)付賬款的記錄。堅持不相容職務(wù)分離原則。充分利用績效考核強化公立醫(yī)院的收費與付款控制。第二部分：醫(yī)院運營

需要成本控制醫(yī)院運營的核心醫(yī)院運營管理要做好，首先要做好成本控制。公立醫(yī)院的成本主要包括勞務(wù)類成本、材料類成本、設(shè)備類成本、房屋類成本、電費以及其他等。某省省級醫(yī)院六類成本構(gòu)成(%)某省市級醫(yī)院六類成本構(gòu)成(%)某省縣級醫(yī)院六類成本構(gòu)成情況(%)數(shù)據(jù)分析總結(jié)通過省級醫(yī)院、市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院成本分布數(shù)據(jù)分析，不難看出，勞務(wù)類成本和材料成本占各級醫(yī)院成本的大部分，其中勞務(wù)類成本所占比重隨著醫(yī)院級別的降低而升高，材料成本所占比重隨著醫(yī)院級別的降低呈下降趨勢,設(shè)備、房屋、水電及其他成本所占比重在三個級別醫(yī)院間沒有較大差別。1控制局部績效成為公立醫(yī)院經(jīng)濟運營的主要目標(biāo)公立醫(yī)院開展績效管理的目標(biāo)是追求醫(yī)院的整體目標(biāo)和可持續(xù)發(fā)展，對局部績效的追求是醫(yī)院績效考核的衍生品，會影響醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。為了保證醫(yī)院整體目標(biāo)和工作計劃的有效實施，管理層要控制局部績效，消除從科室、個人目標(biāo)到醫(yī)院整體目標(biāo)的衡量障礙。嚴(yán)禁重復(fù)收費、串換項目收費、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、自定項目收費等問題；嚴(yán)禁超范圍使用藥品和耗材、無指征入院或過度診療等問題，在醫(yī)?？傤~付費、單病種付費、DRG付費的情況下，雖然增加了科室的局部績效，但對于醫(yī)院的整體績效呈現(xiàn)的卻是負(fù)面影響。觀點分享11有效產(chǎn)出會計比成本會計更有利于醫(yī)院管理成本會計缺乏全局的時間觀念，本質(zhì)上是追求科室局部效率的，不考慮醫(yī)院全局的成本和投入。按照成本世界的觀點，雖然能夠說清楚醫(yī)院資產(chǎn)價值轉(zhuǎn)移的情況，但是，很難分析清楚資產(chǎn)價值轉(zhuǎn)移得快不快和好不好這兩個問題，而通過有效產(chǎn)出會計就能夠把這兩個問題解釋明白。不同的時間長度治愈出院相同數(shù)量的病人，哪家醫(yī)院的效率高呢？相同的時間長度治愈出院不同數(shù)量的病人，但數(shù)量少的醫(yī)院救治的患者病情重，哪家醫(yī)院的醫(yī)療水平高，哪家醫(yī)院效率更高呢？成本會計同樣說不清楚，只能通過有效產(chǎn)出會計才能分析出來。觀點分享21單純成本核算不利于醫(yī)院的績效考核與運營改善決策如何改善這兩個問題，既解決成本會計的核算需要，又滿足有效產(chǎn)出會計的數(shù)字需要呢？財務(wù)人員需要通過系統(tǒng)的整體改善和局部改善，將效率或者效益最大化。一方面在口徑上分出完全變動成本與非完全變動成本，另一方面在計算上采用分項分步劃分，同時方便成本會計和有效產(chǎn)出會計提取數(shù)據(jù)。觀點分享31成本會計和有效產(chǎn)出會計對醫(yī)院績效改善的影響成本會計重視局部最優(yōu)：關(guān)注于局部流程和個別項目的改善，同時啟動多個改善項目，關(guān)注降低成本或者減少浪費的局部功能，關(guān)注于工具的改善。有效產(chǎn)出會計的觀點是：專注于系統(tǒng)整體的開發(fā)，少數(shù)關(guān)鍵點或者系統(tǒng)最薄弱環(huán)節(jié)的改善，專注于提供高質(zhì)量的有效產(chǎn)出，衡量整個系統(tǒng)的表現(xiàn)，以及投資回報等財務(wù)指標(biāo)。觀點分享41公立醫(yī)院的經(jīng)濟運營與績效考核要專注于思維和思考流程約束理論的思維方式和思考程序，才能真正的運用管理工具和改善工具。成本會計追求局部最優(yōu)，關(guān)注從最容易、最簡單的地方下手，但不一定是醫(yī)院最核心的問題或者最薄弱的環(huán)節(jié)。實際上，最核心的或者最難做的才是醫(yī)院真正的核心問題，如果沒有院長主導(dǎo)，根本無法推進。觀點分享51直接人工不全是變動成本變動成本的定義是指那些成本的總發(fā)生額在相關(guān)范圍內(nèi)隨著業(yè)務(wù)量的變動而呈線性變動的成本，直接人工、直接材料都是典型的變動成本，在一定期間內(nèi)它們的發(fā)生總額隨著業(yè)務(wù)量的增減而成正比例變動，但單位產(chǎn)品或服務(wù)的耗費則保持不變。首先，在公立醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員的薪酬是直接人工的主要組成部分，包括基本工資、津貼、五險一金是固定的；其次才是變動的，醫(yī)務(wù)人員除了固定的薪酬外，還有和提供的醫(yī)療服務(wù)量成正比例變動的獎勵性績效，所以，直接人工并非完全是變動成本。其次，在不能隨時解雇和雇傭醫(yī)務(wù)人員的情況下，如果醫(yī)院某個科室沒有患者，直接人工費用，即醫(yī)務(wù)人員的工資費用仍會繼續(xù)發(fā)生。因此，直接人工和提供醫(yī)療服務(wù)的工作量之間的關(guān)系不是正比例變動。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員不是計件發(fā)工資，是拿固定月薪的，是固定成本。觀點分享6第三部分：醫(yī)院運營績效管理面對“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立、加強公立醫(yī)院黨建、強化醫(yī)院績效考核、醫(yī)保支付制度改革”醫(yī)改新時代，醫(yī)院傳統(tǒng)的收支結(jié)余（成本核算）及項目點值，刺激收入粗放式增長績效核算模式，面臨“更新迭代”，醫(yī)改繞不去的“坎”是建立符合行業(yè)特點的薪酬制度，績效作為薪酬制度中最具激勵的活工資部分，如何設(shè)計好“調(diào)動積極性、維護公益性、實現(xiàn)發(fā)展可持續(xù)性”的績效工資方案，發(fā)揮績效指揮棒作用，對醫(yī)院管理者及績效管理同道都面臨重大的沖擊和挑戰(zhàn)。醫(yī)院運營績效管理三明經(jīng)驗三明經(jīng)驗醫(yī)院運營績效管理的難點績效關(guān)注度高績效敏感性強績效設(shè)計難度大績效政策要求高績效對醫(yī)院發(fā)展至關(guān)重要醫(yī)院績效管理“四梁”醫(yī)院精益績效管理“四梁”包括組織管理體系、目標(biāo)管理體系、考核評價體系、信息化保證體系。組織管理體系：組織是根本，干部是保障，由于績效管理涉及面廣，醫(yī)院需要成立醫(yī)院管理委員會或領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)計績效辦，選擇合適的人選，有了組織體系保證績效管理的推行和實施。目標(biāo)管理體系：目標(biāo)管理是績效管理的出發(fā)點和最后落腳點，績效不是為了發(fā)鈔票，績效是為了實現(xiàn)目標(biāo)的激勵措施，所以績效管理先從設(shè)計目標(biāo)管理績效開始。譽方醫(yī)管在實際咨詢輔導(dǎo)中，會面臨目標(biāo)設(shè)計難題，一般采取前期目標(biāo)為基礎(chǔ)，通過階梯績效設(shè)計，激勵先進鞭策后進?？己嗽u價體系：有了目標(biāo)管理體系，就需要對目標(biāo)執(zhí)行情況進行考核評價，考核評價體系一般因分為平常月度考核與年度考核評價相結(jié)合，平常月度考核定位指標(biāo)為主，定性指標(biāo)為補，年度考核評價需要定量、定性、綜合評價方法混合應(yīng)用。信息化保證體系：績效的維度越來越多，精細(xì)、精益要求越來越高，單靠人工很難滿足現(xiàn)代醫(yī)院績效管理需求，借助信息化，提高績效管理效率成為重要的保證支持體系。醫(yī)院績效管理“八柱”業(yè)務(wù)量、醫(yī)療項目（RBRVS）、病種（DRG）、成本控制。業(yè)務(wù)量主要是指門診診療人次、出院人次兩大產(chǎn)出指標(biāo)；醫(yī)療項目（RBRVS）：是指開展的醫(yī)療服務(wù)項目的廣度，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力；病種（DRG）：是指診療疾病技術(shù)、風(fēng)險價值，涵蓋DRG相關(guān)指標(biāo)體系，更加側(cè)重看病的廣度（RW）和深度（CMI）成本控制：是指使用資源的貢獻程度，從事后成本核算轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑熬珳?zhǔn)的成本控制?！盎贐SC（平衡積分卡）、KPI（關(guān)鍵指標(biāo)）、MBO(目標(biāo)管理)、360（滿意度評價）”《四缸驅(qū)動》績效約束機制。BSC（平衡積分卡）：是指基于平衡積分卡原理，選擇醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、可持續(xù)發(fā)展、滿意度四個維度綜合考核評價。一般是年度評價為主。KPI（關(guān)鍵指標(biāo)）：是指選擇影響績效目標(biāo)的核心關(guān)鍵指標(biāo)，旨在引導(dǎo)注意力方向聚焦關(guān)鍵指標(biāo)。MBO(目標(biāo)管理)：是指基于績效目標(biāo)的評價考核，主要用于考核科室管理者目標(biāo)完成情況，與目標(biāo)管理績效相配套。360（滿意度評價）：是指多方位進行醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)滿意度評價，提高管理效率和執(zhí)行力。醫(yī)院精益績效管理“之路”增量提質(zhì)降本增效無形資產(chǎn)--品牌建設(shè)公立醫(yī)院品牌化的影響無處不在。成功的醫(yī)院品牌被認(rèn)定為所提供和代表的醫(yī)療服務(wù)都是真實的、誠信的和甜蜜的。強勢醫(yī)院品牌的競爭優(yōu)勢。單病種成本核算方法單病種歷史成本核算基本思路：（單病種點數(shù)積分/全部病種積分×50%+單病種項目積分/全部病種項目積分系數(shù)×50%）×科室住院成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本單病種標(biāo)準(zhǔn)成本核算基本思路：單病種臨床路徑醫(yī)療項目積分/全部病種積分×100%×科室住院成本DIP成本核算方法DIP成本核算基本思路：（DIP病種綜合指數(shù)/全部DIP病種綜合指數(shù)×100%）×科室住院成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本DIP病種綜合指數(shù)=（DIP病種醫(yī)療項目收入/全部DTI病種收入×50%+DIP難度系數(shù)積分/全部DIP難度系數(shù)積分×50%）×科室住院成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本DRG成本核算DRG成本核算基本思路：（DRG綜合指數(shù)/全部DRG綜合指數(shù)×100%）×科室住院成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本DRG病種綜合指數(shù)=（DRG病種醫(yī)療項目收入/全部DRG病種收入×30%+病種醫(yī)療項目積分/全部DRG醫(yī)療項目積分×30%+DRG難度系數(shù)積分/全部DRG難度系數(shù)積分×50%）×科室住院成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本業(yè)務(wù)減少，人員冗余，怎么辦？疫情對醫(yī)療機構(gòu)正常運營影響巨大，既有因疫情防控剛性投入增加，也因病人就診量減少而導(dǎo)致收入銳減。公立醫(yī)療機構(gòu)具有相當(dāng)?shù)墓嫘?，壓力之下仍要避免“過度醫(yī)療”?；蛟S要在網(wǎng)上咨詢、網(wǎng)上問診、網(wǎng)上醫(yī)療上多下功夫，在通過績效引導(dǎo)設(shè)計盤活醫(yī)務(wù)人員時間、提高待遇等方面多下功夫。技術(shù)崗位主要包括醫(yī)生、護理、醫(yī)技等，醫(yī)生是奇缺的資源，大部分醫(yī)院醫(yī)生資源不足，下崗可能性較小，醫(yī)技人員也是相對緊缺，護理人員相對容易招聘，市場供求狀況決定，主要原因是在醫(yī)院擴張期，大量的病房開設(shè)，隨著醫(yī)保支付制度加大“控費”改革，強化對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，低門檻收治住院患者風(fēng)險越來越大，病床使用率大下降，人員出現(xiàn)相對過剩，人力成本加大，加強經(jīng)濟管理會強化效率提升，出現(xiàn)病區(qū)整合合并，護理單元共享，護理崗位“下崗可能性較大”。醫(yī)院運營管理新方向互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療競爭形式升級，醫(yī)院經(jīng)營管理轉(zhuǎn)型。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療時代，醫(yī)院產(chǎn)品運營升級。開發(fā)流量上門服務(wù)，居家醫(yī)療六個方面：診療服務(wù)類、醫(yī)療護理類、康復(fù)治療類、藥學(xué)服務(wù)類、安寧療護類、中醫(yī)服務(wù)類160小項開展居家醫(yī)療服務(wù)要素服務(wù)主體。醫(yī)療機構(gòu)。已執(zhí)業(yè)登記取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。醫(yī)務(wù)人員。符合條件的醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出注冊或執(zhí)業(yè)在本機構(gòu)的醫(yī)師、護士、康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員等醫(yī)務(wù)人員上門提供居家醫(yī)療服務(wù)。上述人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)同意方可提供居家醫(yī)療服務(wù)。其中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備與所提供居家醫(yī)療服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時至少具備3年以上獨立臨床工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；護士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師及以上技術(shù)職稱；康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)至少具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗和技師及以上技術(shù)職稱；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得藥師及以上技術(shù)職稱。服務(wù)對象。鼓勵重點對有居家醫(yī)療服務(wù)需求且行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年患者等提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。各地衛(wèi)生健康行政部門可結(jié)合實際和老年人群健康特點，按照突出重點人群、保障醫(yī)療安全、防控執(zhí)業(yè)風(fēng)險的原則，確定本地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)先和重點服務(wù)對象。開展居家醫(yī)療服務(wù)要素服務(wù)內(nèi)容。居家醫(yī)療服務(wù)主要包括適宜居家提供的診療服務(wù)、醫(yī)療護理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護、中醫(yī)服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)（居家醫(yī)療服務(wù)參考項目見附件）。診療服務(wù)包括健康評估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。醫(yī)療護理服務(wù)包括基礎(chǔ)護理、專項護理、康復(fù)護理、心理護理等?？祻?fù)治療服務(wù)包括康復(fù)評定、康復(fù)治療、康復(fù)指導(dǎo)等。藥學(xué)服務(wù)包括用藥評估、用藥指導(dǎo)等。安寧療護服務(wù)包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關(guān)懷等。中醫(yī)服務(wù)包括中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等。各地衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）應(yīng)當(dāng)結(jié)合實際，組織制定本地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)項目。原則上，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、適宜居家操作實施的技術(shù)和服務(wù)項目為宜。服務(wù)方式。醫(yī)療機構(gòu)可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。通過醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠程醫(yī)療等將醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)延伸至居家，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方式。積極防控風(fēng)險各地衛(wèi)生健康行政部門和開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要采取有效措施積極防控和有效應(yīng)對風(fēng)險。對服務(wù)對象進行認(rèn)真評估，對其身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進行核驗；提供居家醫(yī)療服務(wù)時，要求應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場。對提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員加強培訓(xùn)，并對其資質(zhì)、服務(wù)范圍和項目內(nèi)容提出要求；對居家醫(yī)療服務(wù)項目的適宜性進行評估，嚴(yán)格項目范圍；為醫(yī)務(wù)人員提供手機APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預(yù)警等裝置；購買醫(yī)療責(zé)任險、人身意外傷害險等，切實保障醫(yī)患雙方安全。國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”積極防范執(zhí)業(yè)風(fēng)險各地衛(wèi)生健康行政部門和開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的醫(yī)療機構(gòu)要采取有效措施積極防控和有效應(yīng)對風(fēng)險。如對服務(wù)對象進行全面評估，核驗其身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料；對提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的護士要加強培訓(xùn)，并對其資質(zhì)、服務(wù)范圍和項目內(nèi)容提出要求；對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目的適宜性進行評估，嚴(yán)格項目范圍并予以公開；為護士提供手機APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預(yù)警等裝置；購買醫(yī)療責(zé)任險、人身意外傷害險等。要制定完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作應(yīng)急處置預(yù)案，有效應(yīng)對處置突發(fā)情況，保障醫(yī)療安全?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的服務(wù)對象?1.出院后的患者；?2.高齡或失能或半失能老人；?3.康復(fù)期患者、終末期患者和慢性病患者等行動不便的人群；?4.母嬰人群；?5.其他有居家護理需求的特殊病患人群。服務(wù)對象也是有距離要求的。比如說，試點醫(yī)院上門服務(wù)對象限居住在試點醫(yī)療機構(gòu)半徑15公里范圍內(nèi)；試點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上門服務(wù)對象為所在鎮(zhèn)街的居民。43項主要服務(wù)內(nèi)容廣東東莞收費上海家庭病床非核心醫(yī)療業(yè)務(wù)的“社會化管理”醫(yī)院非醫(yī)療核心業(yè)務(wù)，是除醫(yī)療、護理等醫(yī)療核心業(yè)務(wù)和部分行政工作以外的行政后勤工作。包括醫(yī)院的消毒、保潔、配送、布類制作、洗漿、餐飲、綠化、污水處理、醫(yī)療垃圾、房屋維護、能源供應(yīng)、樓宇、停車場、保衛(wèi)管理等工作。其運行的成本、效率、質(zhì)量、模式將直接影響醫(yī)療核心業(yè)務(wù)的有序開展和醫(yī)改目標(biāo)的實現(xiàn)。非醫(yī)療核心業(yè)務(wù)管理大概歸納為自主管理型、聯(lián)合管理型和外包型三種。但無論何種模式,“社會化”都被認(rèn)為是搞好非醫(yī)療核心業(yè)務(wù)的必備元素?！吧鐣笔欠轻t(yī)療核心業(yè)務(wù)擺脫高投入、高投訴、低效率、低質(zhì)量、低回報的必由之路。消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院的成本中心單純支出是沒有效益的科室，而且還占用了醫(yī)院業(yè)務(wù)用房和專業(yè)護理人員編制等很大一部分醫(yī)院資源，一般來說，一家公立醫(yī)院要自建消毒供應(yīng)中心的固定資產(chǎn)投資金額在1000-2000萬元不等，這還不包括人力配置成本和運維成本。相比之下，醫(yī)院將消毒供應(yīng)通過購買第三方醫(yī)療服務(wù)模式將消毒供應(yīng)業(yè)務(wù)外包是一個不錯的降低成本的選擇。第三方消毒供應(yīng)商作為專業(yè)機構(gòu)去完成這項后勤保障工作，能夠?qū)崿F(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享的目的，優(yōu)勢明顯。且區(qū)域化消毒供應(yīng)中心作為重要的基礎(chǔ)性醫(yī)療資源供應(yīng)平臺，對現(xiàn)有醫(yī)療資源有重要升級和補充的功能，其資源共享、均衡配置的特點與國家醫(yī)改方向，如分級診療、社會辦醫(yī)、醫(yī)療資源整合高度契合。案例：消毒供應(yīng)中心華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院：讓運營數(shù)據(jù)服務(wù)發(fā)展決策新一輪醫(yī)改越來越觸及公立醫(yī)院運行發(fā)展的深層次問題。藥品、耗材零加成，使醫(yī)院可預(yù)計收入銳減；臨床路徑管理、日間手術(shù)開展，也凸顯了臨床管理能力的不足，這些都是促使大醫(yī)院實現(xiàn)同質(zhì)化規(guī)范診療的原動力。以DRGs為主的綜合付費模式正在步步走來，醫(yī)療服務(wù)收費的透明化和可控性越來越強；醫(yī)院新技術(shù)、新設(shè)備審批準(zhǔn)入日趨從嚴(yán)，而且與之相適應(yīng)人才水平要求越來越高，這些都促使大醫(yī)院加強成本控制、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)、注重質(zhì)量效益。同濟醫(yī)院建立了基于卓越績效的運營體系，強調(diào)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展、高效率運行、高績效產(chǎn)出。在經(jīng)濟管理思維引領(lǐng)下，建立了運營數(shù)據(jù)中心和運營服務(wù)中心，通過對運營數(shù)據(jù)可視化分析，為醫(yī)院、科室的運營發(fā)展提供決策支持，推進醫(yī)院運營管理創(chuàng)新、治理智能化、發(fā)展轉(zhuǎn)型和精益管理。醫(yī)院運營管理案例1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：“持家過日子”勢在必得醫(yī)院運行所面對的現(xiàn)實環(huán)境，也讓醫(yī)院必須精于“持家過日子”。取消藥品、耗材加成后，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加財政補助等渠道對公立醫(yī)院進行補償，但由于財政投入、調(diào)整價格所增加的收入尚不足以彌補取消加成帶來的虧損。同時，在傳統(tǒng)按項目付費和總額預(yù)付下，成本核算并未得到醫(yī)院的足夠重視，導(dǎo)致醫(yī)保支付費用漸增。而DRG支付方式改革，通過提前測算醫(yī)療預(yù)期費用標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)可獲得的醫(yī)保資金上限，醫(yī)保所付費用與醫(yī)院實際資源消耗沒有關(guān)系，醫(yī)院只有將醫(yī)療成本控制在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)才能獲得盈利，超支就意味著虧損。大連醫(yī)大附一院積極運用信息化手段建立起包含移動支出審批、預(yù)算管理、成本管理等功能的智慧運營管理體系，實現(xiàn)了財務(wù)管理由傳統(tǒng)手工模式到單機電算化再到網(wǎng)絡(luò)化、智能化的變革，實現(xiàn)了預(yù)算審批的全面管控，資金使用規(guī)范、透明、高效。在支出審批、日常報銷管理過程中，將內(nèi)控措施嵌入信息系統(tǒng)，報銷系統(tǒng)與預(yù)算編制系統(tǒng)高度契合、無縫對接，堅決做到無預(yù)算、不報銷，如果追加預(yù)算，必須事先履行追加審批手續(xù)。同時，明晰各審批環(huán)節(jié)的數(shù)量、順序，所有審批流程自動流轉(zhuǎn)，杜絕了漏審、代審、錯審等紙質(zhì)審批階段存在的管理漏洞。醫(yī)院運營管理案例2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院：精細(xì)化管理要覆蓋每個角落醫(yī)院精細(xì)化管理是醫(yī)院為實現(xiàn)“以病人為中心，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全”的管理目標(biāo)，通過建立結(jié)構(gòu)化的管理系統(tǒng)和科學(xué)規(guī)范的管理體系、梳理以臨床路徑、診療和護理規(guī)范等工作手冊為核心的工作流程和程序，最終實現(xiàn)向信息化管理過度的管理方式，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立醫(yī)院比較優(yōu)勢和核心競爭力的管理活動。北京同仁醫(yī)院構(gòu)建多維度績效管理體系大概可以分為3個階段。2017年創(chuàng)建績效管理機制，初步實施精細(xì)化管理，探索按勞分配、公平透明的績效分配制度，構(gòu)建績效管理綱要，明確關(guān)鍵指標(biāo)。2018年拓展績效管理功能，完善學(xué)科考核評價體系，建立科室運行月報系統(tǒng)，服務(wù)院科管理，實行月度考核、季度監(jiān)測、年度評價。2019年搭建數(shù)據(jù)協(xié)同服務(wù)平臺，適應(yīng)改革發(fā)展目標(biāo)，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，構(gòu)建起個人績效考核評價體系。醫(yī)院運營管理案例3醫(yī)院運營管理案例4湖南省人民醫(yī)院：全力挖潛迎戰(zhàn)“三降兩升”當(dāng)醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等素有的外部環(huán)境壓力，遇到突如其來的新冠肺炎疫情，公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行管理就遇到了前所未有的壓力。受疫情影響，幾乎所有公立醫(yī)院都出現(xiàn)了業(yè)務(wù)量、醫(yī)療收入、醫(yī)院收益大幅下降，疫情防控成本、運營成本大幅上升的“三降兩升”局面。湖南省人民醫(yī)院堅持發(fā)揮智慧財務(wù)管理的優(yōu)勢，通過實施全面預(yù)算管理、加強財務(wù)收費閉環(huán)管理等手段，全面加強成本管控。加強降耗節(jié)能管理，引進專業(yè)能源技術(shù)供應(yīng)商，通過能源管理合同服務(wù)模式，對醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)、建筑節(jié)能、室內(nèi)通風(fēng)、智能化等進行科學(xué)運營管理和綜合節(jié)能改造，以提高能源利用效率，實現(xiàn)節(jié)能降耗。年能源管理服務(wù)費為過去5年醫(yī)院能源消耗費用的平均值，醫(yī)院無需額外支出電、燃?xì)獾饶茉促M用。運營服務(wù)期限為10年，前6年所有節(jié)能盈虧由供應(yīng)商負(fù)責(zé)，后4年節(jié)能收益由醫(yī)院與供應(yīng)商分成，節(jié)能虧損由供應(yīng)商負(fù)責(zé)。同時，醫(yī)院通過開展全預(yù)約門診、統(tǒng)籌全院住院床位、加強多學(xué)科診療協(xié)作等形式，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。增設(shè)周六門診，所有?？迫块_放，與周一至周五正常工作日一致，同樣派出權(quán)威專家坐診。周日增開眼視光、眼科、口腔科門診，方便上學(xué)、上班人群等看病就醫(yī)。醫(yī)院3個院區(qū)的59個手術(shù)間全部開放，增加手術(shù)間閑時、晚間、節(jié)假日利用率，開臺準(zhǔn)點、接臺無縫銜接，提高手術(shù)運轉(zhuǎn)效率。醫(yī)院運營管理案例5湖南省腦科醫(yī)院：以績效管理引導(dǎo)收支結(jié)構(gòu)調(diào)整應(yīng)對醫(yī)院運營管理面臨的挑戰(zhàn)，需要充分運用成本管理、內(nèi)部控制、績效管理等思維和手段，將日常業(yè)務(wù)管理與嚴(yán)控一般性支出、節(jié)約資源成本共同落實。必須深化內(nèi)部改革，調(diào)整經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，由規(guī)模擴張式發(fā)展向精細(xì)化的質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。在疫情防控形勢的“倒逼”下，醫(yī)院急需調(diào)結(jié)構(gòu)、壓成本，改革整體框架。調(diào)整學(xué)科、收入、職能結(jié)構(gòu)，完善預(yù)算、成本、內(nèi)控、運營、績效管理，精細(xì)精準(zhǔn)控制支出，提升經(jīng)濟管理的規(guī)范化、科學(xué)化和專業(yè)化水平，保障醫(yī)院運行優(yōu)質(zhì)高效。以學(xué)科的前瞻性、成長性和效益性為導(dǎo)向，整合品牌、資源和市場優(yōu)勢，進一步調(diào)整學(xué)科布局。以社會效益為導(dǎo)向，以實施藥品集中帶量采購為突破，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量。以臨床醫(yī)技為了患者，行政后勤為了臨床的原則，不斷推進服務(wù)轉(zhuǎn)型升級。在后勤、行政、耗材等領(lǐng)域挖潛增效，推進節(jié)能降耗管理。湖南省腦科醫(yī)院在疫情期間調(diào)整了績效考核方案，醫(yī)院藥占比、耗占比得到改善，整體收支結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，人員效率和積極性都有所提高。本次績效方案改革，使外科高值耗材的管控得以加強，手術(shù)率提升，為后續(xù)優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)起到了鋪墊作用，同時保持精神科特色并拓展，提升醫(yī)院核心競爭力，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院運營管理案例6南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院：加強運營管理是“一把手”工程按病種付費后，醫(yī)院收益如何計算？所開展的病種中，有多少是盈利的？虧損的病種是否有提升的空間？收益模式發(fā)生變化，績效方案該如何制訂？這些都是醫(yī)院管理者經(jīng)常會遇到的困惑，解答這些疑惑的辦法就是提高醫(yī)院運營管理水平，以科學(xué)的運行數(shù)據(jù)分析支撐管理決策。但目前有不少醫(yī)院在運營管理方面，沒有統(tǒng)一的基礎(chǔ)平臺，人、財、物數(shù)據(jù)口徑不一致，導(dǎo)致信息無法互聯(lián)互通，臨床業(yè)務(wù)與經(jīng)濟管理信息系統(tǒng)割裂，都大大限制了醫(yī)院運營管理水平的提升。適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展的需求，大型醫(yī)院必須補上運營管理的短板，完善制度、優(yōu)化流程，借助信息技術(shù)，建立一體化、全流程、全閉環(huán)的醫(yī)院精細(xì)化運營管理平臺，實現(xiàn)業(yè)財融合，加強內(nèi)控、降低成本、提高效益。這項工作必須作為“一把手”工程加以推進，在醫(yī)院和科室層面均要由主要負(fù)責(zé)人牽頭，才能取得預(yù)期效果。醫(yī)院運營管理案例7華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院西院：應(yīng)對挑戰(zhàn)要開源、節(jié)流、挖潛抗疫期間，醫(yī)院人力資源安排打破了科室、院區(qū)甚至醫(yī)院之間的界限，傳統(tǒng)的以科室為單位的收支結(jié)余績效考核模式，并不適應(yīng)疫情下的績效考核分配需要。因此，醫(yī)院對抗疫期間的績效考核將崗位和工作時長放在首要位置，不論身份、職稱，充分體現(xiàn)同崗?fù)?。開源——增加醫(yī)院收入來源，節(jié)流——縮減非必要性支出，挖潛——挖掘?qū)W科潛力、爭取政策傾斜，是最大限度減輕疫情對醫(yī)院經(jīng)濟運營影響的發(fā)力方向。在開源方面，積極爭取各級財政補助，加快醫(yī)?；鸹乜睿?guī)范接受各類社會捐贈；在節(jié)流方面，及時調(diào)整年度預(yù)算，大幅減少非必要的基建、維修、采購等項目的資金支出；在挖潛方面，向加強跨學(xué)科跨地域醫(yī)學(xué)合作尋求學(xué)科發(fā)展紅利，充分利用國家加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入帶來的發(fā)展機遇。第四部分：DRGDRG管理DRG（DiagnosisRelatedGroups）是一種“同質(zhì)歸一”的病例組合方式，以出院診斷為基礎(chǔ),結(jié)合并發(fā)癥（合并癥）、手術(shù)操作、年齡以及出院轉(zhuǎn)歸等因素，對出院病例進行分類和組合。DRG的核心是分組器，分組器經(jīng)過大樣本分析計算，才有了分組后的病歷數(shù)據(jù)。當(dāng)然分組器是國家和政府層面做的事情。病案首頁是DRG的數(shù)據(jù)源，首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量好壞影響著DRG的分組結(jié)果，尤其作為DRG分組重要指標(biāo)的數(shù)據(jù)：診斷、手術(shù)、操作、并發(fā)癥等。上述信息的準(zhǔn)確性決定了醫(yī)院最后的DRG組數(shù)、權(quán)重等結(jié)果信息。所以我們須從前端入手，在提高病案首頁關(guān)鍵數(shù)據(jù)質(zhì)量方面入手。DRG支付方式對醫(yī)院的變化本院收入變化?哪些收入拿不回?這些拿不回的收入集中在哪些科室?醫(yī)療組?病組?導(dǎo)致院內(nèi)收入負(fù)向改變的原因?為規(guī)避按DRG付費下的潛在風(fēng)險，醫(yī)院各部門可采取的應(yīng)對方案?臨床科室（醫(yī)生）臨床醫(yī)生在DRG付費中，位于應(yīng)用鏈的第一層。DRG分組的主要依據(jù)：主要診斷、其他診斷（并發(fā)癥、合并癥或伴隨癥）、手術(shù)及操作等全部來源于醫(yī)生的診斷信息，因此在DRG付費中，臨床醫(yī)師在治病救人之外，對于病例書寫，病案首頁填寫也要重視起來，正確選擇主要診斷，不漏診，是臨床醫(yī)師在DRG應(yīng)用中的核心工作。把握病案信息源頭，確保病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，才能使醫(yī)院獲得合理的醫(yī)保費用支付。病案科DRG付費開展以前，醫(yī)院病案科的重要性未被正確認(rèn)識，經(jīng)常被認(rèn)為是邊緣科室，活多，事雜，成就感差。而隨著DRG付費的推廣，醫(yī)院病案科的重要性得到了凸顯，特別是編碼員的工作尤其關(guān)鍵。在DRG勾勒的“診斷-ICD編碼-DRG付費”的反應(yīng)鏈中，ICD編碼在承前啟后的中間環(huán)節(jié)，疾病編碼正確與否也直接決定了患者病例會被分入哪一個DRG組，權(quán)重的高低，醫(yī)保支付費用的多少。

因此，在DRG付費下，各醫(yī)院需要加大對病案科室的投入，特別是對編碼員的重視，定期組織科室人員培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高病案編碼質(zhì)量。DRG付費過程中，醫(yī)院各科室的職能分工DRG付費過程中，醫(yī)院各科室的職能分工信息科DRGs的應(yīng)用涉及醫(yī)院多個信息系統(tǒng)，隨著信息化發(fā)展，醫(yī)院信息化系統(tǒng)繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、且各有不同。在眾多系統(tǒng)中電子病歷系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)，病案管理系統(tǒng)，都與DRG付費。特別是電子病歷系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)是醫(yī)院實施DRG付費的前提和保障。因此，在DRG付費下，醫(yī)院信息科的工作也不可忽視，雖然目前醫(yī)院的信息化系統(tǒng)大多采取的是采購醫(yī)療信息化廠商產(chǎn)品和項目外包的方式完成，但在與產(chǎn)品供應(yīng)商或項目承建方的溝通中，明確醫(yī)院信息化功能需求，保證醫(yī)院內(nèi)部各個系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，以及后期信息平臺的擴展及維護等是醫(yī)院信息科需要為DRG付費實施提供的基礎(chǔ)保障。質(zhì)控科和醫(yī)務(wù)科我們提到病案首頁填寫質(zhì)量，疾病編碼質(zhì)量在DRG付費中至關(guān)重要的作用，那么如何保證病案填寫質(zhì)量和疾病編碼質(zhì)量呢，這就需要質(zhì)控科幫助了。DRG付費下的病案數(shù)據(jù)質(zhì)控，需要參照DRG分組要求規(guī)范。低病案質(zhì)量會造成醫(yī)院DRG分析入組組數(shù)、RW、CMI值不符合預(yù)期，因此新時期的質(zhì)控科需要構(gòu)建適應(yīng)DRG付費的全新質(zhì)控體系和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。DRG和臨床路徑屬于不同的兩種管理工具和手段，臨床路徑是作為醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理的工具，是用于提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療成本，而DRGs作為支付手段是用于協(xié)調(diào)醫(yī)保和醫(yī)院之間的關(guān)系。DRGs“打包付費”的方式，意味著醫(yī)療保險所付的費用將和醫(yī)院實際的資源消耗沒有關(guān)系，只有當(dāng)所提供服務(wù)的成本低于醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)時醫(yī)院才能有所收益。無形中埋下了“一味追求控制成本，而忽視醫(yī)療質(zhì)量”的安全質(zhì)量隱患。臨床路徑作為保證醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本的有效管理工具，正好能彌補這一不足，且在DRGs的推廣過程中還能優(yōu)勢互補，相互推進。DRGs與病種的臨床路徑提高病案首頁診斷編碼準(zhǔn)確率提高首頁診斷編碼準(zhǔn)確率最直接的方式就是在臨床大夫在臨床診療過程中或首頁填報的時候，按照標(biāo)準(zhǔn)ICD診斷碼進行填寫，但此種方式對臨床醫(yī)師要求比較高，需要臨床醫(yī)師掌握科室常見診斷標(biāo)準(zhǔn)碼規(guī)則，或者在電子病歷內(nèi)置常用診斷模版，自動帶出ICD編碼，但是在目前的臨床實踐中，較難落實。如果硬要求大夫填寫，可能造成臨床效率降低，也可能擴大誤寫誤填，反而造成填報內(nèi)容和病歷內(nèi)容不符的后果。需要堅持的原則是：既要保障臨床工作效率，又要保障首頁數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量。我們有必要并行病案編目首頁，即在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中使用兩套首頁按病組分值付費的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的病案首頁，在大數(shù)據(jù)分析、人工智能技術(shù)的背景下，病案首頁相關(guān)信息的“高套”、“遮掩”將無處遁形，只有老老實實按照醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)規(guī)律辦事，遵照醫(yī)療診治規(guī)范才是長遠發(fā)展之道。反過來，更要盡可能避免病案首頁數(shù)據(jù)的“人為”錯誤。無論是患者的基本信息，疾病診斷在DRGs分組中的正確編碼、臨床路徑的合理制定與優(yōu)化，還是成本核算的精細(xì)化管理、成本核算體系的建立，前提都需要建立過硬的信息技術(shù)作支撐。醫(yī)院須重視加強信息系統(tǒng)建設(shè)，下大力彌補信息化建設(shè)的欠賬。要把醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)融入到醫(yī)生工作站、醫(yī)療質(zhì)量控制、病案及檢驗、放射等多個系統(tǒng)，建立物資、資金、信息整合統(tǒng)一的信息化平臺，實現(xiàn)從患者入院、治療、出院的整個診治過程，都能做到全方位監(jiān)控和實時監(jiān)控。變過去的事后監(jiān)管為事中監(jiān)管，把事前預(yù)警與事中實時監(jiān)控有機結(jié)合起來，把可能出現(xiàn)的問題消除在萌芽狀態(tài)之中，以實現(xiàn)信息資源的高度集成與共享，提高醫(yī)院綜合運營、精細(xì)化管理水平。加強信息系統(tǒng)建設(shè)，開展過程監(jiān)控實踐論證和循證醫(yī)學(xué)支持下的臨床路徑診療方法，是一套科學(xué)、合理的診療規(guī)程和指南，既可以避免和減少一些“無效環(huán)節(jié)”，又能對醫(yī)生的醫(yī)療行為進行監(jiān)督。醫(yī)院要針對自己各臨床科室排名靠前的醫(yī)保病種制定出合理的臨床診療規(guī)范、指南，并把醫(yī)療質(zhì)量的評價點放在日均費用和醫(yī)療效果上。在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，縮短平均住院日、加快床位周轉(zhuǎn)，提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益與社會效益；另一方面，對于某些病組內(nèi)病種費用超出病組分值一定范圍時，要先對該病種“差異”的科學(xué)性進行評價，對醫(yī)療項目的“必要性”、“合理性”進行分析，以事實為依據(jù)增加與醫(yī)保監(jiān)管部門的協(xié)商談判能力，爭取追回超出分值。推廣應(yīng)用臨床路徑，加強日常監(jiān)管病種的DRGs分組使得可以對相同學(xué)科、病情相似、診斷方式相似的同類病例進行評價，能客觀反映出真實的科室管理水平、診治質(zhì)量和人才團隊的整體能力。這些各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)不僅可用于院外橫向同行機構(gòu)間的比較，還可用于院內(nèi)縱向病區(qū)、科室、醫(yī)療組、醫(yī)師個人治療情況的比較。醫(yī)院內(nèi)部的相同科室，不同科室、醫(yī)生個人都有了相對統(tǒng)一的評價指標(biāo)，破解了不同科室之間醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量難以評價的困境，可以更精準(zhǔn)的罰劣獎優(yōu)，樹立正確的績效導(dǎo)向。按病組分值付費使醫(yī)院之間，誰率先降低費用受益，互相都降價成為最優(yōu)選擇，最終導(dǎo)致新的均衡落在醫(yī)院之間的競爭上。醫(yī)院的“天然”缺陷使得醫(yī)院的發(fā)展將受到更大的挑戰(zhàn)，科學(xué)地細(xì)分臨床學(xué)科及專業(yè)領(lǐng)域，并與公立醫(yī)院形成差異化發(fā)展成為關(guān)鍵策略。運用新型評價方式，促進內(nèi)部良性循環(huán)向每一份病歷要效益DRG付費的重要依據(jù)，是病案首頁。對于原來不關(guān)注病案首頁質(zhì)量，不熟悉DRG規(guī)則的醫(yī)療管理者來說，如果病案首頁填寫不準(zhǔn)確或者信息缺失，直接影響后續(xù)的醫(yī)療支付。要想實現(xiàn)向每一份病歷要效益，必須提高對病案首頁規(guī)范書寫的意識和積極儲備相關(guān)人才。學(xué)會和醫(yī)保局談判要推行DRG付費，最重要的是確定費率，而這個費率是應(yīng)該由醫(yī)保部門和醫(yī)院方談判取得的。一些醫(yī)保部門因為管錢，工作中會形成一種慣性，在做醫(yī)保付費的時候會比較強勢。原則上這是不合理的，醫(yī)院一定要掌握和醫(yī)保局談判的技巧。第五部分：科室經(jīng)營助理臨床科室運營助理為加強聯(lián)系和服務(wù)各臨床科室，在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院組建了由班子成員、職能部門和臨床科室負(fù)責(zé)人組成的“緊密型搭檔”由2~3個職能部門“組團”對口某個臨床科室，在加強溝通聯(lián)系的基礎(chǔ)上，集中力量幫助臨床科室解決發(fā)展中遇到的瓶頸問題，助力科室提升醫(yī)教研綜合實力，加快轉(zhuǎn)型發(fā)展。在此過程中，運營助理為各“緊密型搭檔”提供全程支持和協(xié)助。在醫(yī)院總會計師的直接領(lǐng)導(dǎo)下，財務(wù)部設(shè)立財務(wù)管理辦公室，負(fù)責(zé)運營助理工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和考評。每位運營助理負(fù)責(zé)對口若干臨床科室，作為財務(wù)部職能的加強與延伸運營助理“干什么”運營助理應(yīng)該是醫(yī)院運營管理的“眼晴”，通過深入臨床一線，實地了解科室運營情況，實時進行數(shù)據(jù)采集分析，幫助“緊密型搭檔”及時發(fā)現(xiàn)臨床科室在運營過程中遇到的困難和存在的問題。運營助理是職能部門與臨床科室的“紐帶”，通過定期溝通與交流，向臨床科室宣傳解讀最新政策與制度要求，了解和反饋臨床一線的需求與困惑，緩解信息不對稱的情況，強化職能部門與臨床科室的協(xié)同與配合。運營助理是臨床科主任的“參謀”，幫助科室主任做好全面預(yù)算管理、科室和醫(yī)療組成本核算、運行分析、績效考核、物價管理等工作，承擔(dān)科室相關(guān)工作統(tǒng)計、報表填寫等相關(guān)日常服務(wù)，出具科室運營管理分析報告，提出改善科室運營管理的合理化建議，努力成為科主任不可或缺的助手。運營助理工作重點協(xié)助科主任對科室經(jīng)營管理、經(jīng)濟管理、醫(yī)患關(guān)系、品牌營銷等方面的管理，提高科室管理水平、提高勞動生產(chǎn)率。協(xié)助科主任統(tǒng)計分析經(jīng)濟運營情況，做好預(yù)算編制，跟進科室目標(biāo)執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題、提出改進措施。協(xié)助科主任做好科室績效管理制度設(shè)計、統(tǒng)計分析每月工作績效數(shù)據(jù)，指導(dǎo)科室提高工作績效。協(xié)助科主任做好人才結(jié)構(gòu)分析、人才培養(yǎng)計劃、科室技術(shù)培訓(xùn)計劃，加強人才梯隊建設(shè)。協(xié)助科主任加強大型醫(yī)用設(shè)備使用、藥占比控制、醫(yī)用耗材管理等工作，提高資源利用效率，降低成本。協(xié)助科主任監(jiān)控科室病床使用情況，為科室及醫(yī)院動態(tài)調(diào)整病床使用情況提供及時信息和決策參考。協(xié)助科主任制定科室規(guī)章制度、工作流程、工作規(guī)范。協(xié)助科主任做好科室醫(yī)患關(guān)系管理和營銷工作。協(xié)助科主任做好必要的院內(nèi)外、科內(nèi)外相關(guān)部門及人員聯(lián)系、協(xié)調(diào)工作。運營助理工作機制內(nèi)部例會機制。通過定期召開內(nèi)部例會，為運營助理之間搭建交流互動、相互協(xié)助與學(xué)習(xí)的平臺。運營助理定期向總會計師和財務(wù)部匯報工作情況以及遇到的問題，大家集體討論，集思廣益，形成解決方案，明確階段性工作目標(biāo)。工作臺賬機制。運營助理為對口的臨床科室建立運營管理工作臺賬，包含科室資源（人員、床位、資產(chǎn)等）、業(yè)務(wù)量和效率（門診人次、住院人次、平均住院日、術(shù)前等待天數(shù)