工程科技ADHD備課幻燈片

注意缺陷多動障礙AttentionDeficitandHyperactivityDisorder（ADHD）目的與要求了解ADHD的命名變化、病因和預后掌握ADHD的臨床表現(xiàn)掌握診斷原則、鑒別診斷及治療概述歷史沿革

早在1854年，Hoffmann就已經(jīng)注意到有一類孩子存在多動的現(xiàn)象

1947年Strauss指出多動與腦損傷有關，將此病命名為“腦損傷綜合征”

1949年Gesell更為明確的提出“輕微腦損傷（MinimalBrainDamage,MBD）”

概述1962年在英國牛津命名為“輕微腦功能失調(diào)（MinimalBrainDysfunction,MBD）”70年代以后國際上對該病的命名趨向于一致，有2大類命名：

1.一類是ICD—10（國際疾病診斷分類手冊第十版）使用“兒童多動癥”這一名稱，目前為國際所通用；我國也采用這一名稱

概述

2.另一類較為通用的是DSM—III（《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第三版），認為本癥的主要問題是注意缺陷，故首次命名為“注意缺陷障礙（ADD）”

1987年DSM—III—R將本癥首次命名為“注意缺陷多動障礙（ADHD）”

1994年DSM-Ⅳ將其分為三型：注意缺陷為主型、多動-沖動為主型和混合型概述流行病學各地報道的患病率的差異較大國外有報道，在學齡前兒童中是3-10％我國報道為1.5-10％上海（1983）為13.4%；北京（1983）山區(qū)、郊區(qū)和城市分別為7.0%、7.3%和4.0%；湖南（1993）為6.04％性別差異大，男孩明顯多于女孩，門診男女之比為9:1，流調(diào)為4:1病因精神發(fā)育損害或延遲：常見為精細運動笨拙，言語發(fā)育延遲，或言語異常，母孕期及圍產(chǎn)期并發(fā)癥多等。女孩較男孩明顯神經(jīng)生理功能異常：EEG具有陣發(fā)性或彌漫性

波增多，睡眠時也增多，提示覺醒不足→大腦皮層抑制功能障礙→皮質(zhì)下活動釋放→多動行為遺傳及素質(zhì)因素：家系調(diào)查及雙生子研究均發(fā)現(xiàn)遺傳因素起重要作用，但遺傳方式不清楚病因神經(jīng)遞質(zhì)及有關酶：研究多集中于單胺類神經(jīng)遞質(zhì)方面。提出NE功能不足假說，DA活動減低假說，5-HT活動減低或過度假說鉛中毒和食物添加劑的影響社會、家庭、心理因素：誘發(fā)因素包括不良社會環(huán)境，破裂家庭，經(jīng)濟條件差，以及父母性格不良，或有精神障礙等現(xiàn)代觀點與認識Weiss：ADHD是生物-心理-社會諸因素形成的疾病模型病因多源性臨床表現(xiàn)注意缺陷活動過度沖動性其它表現(xiàn)臨床表現(xiàn)注意障礙：是最主要的表現(xiàn)上課注意力不集中，易分心做事粗心大意，不注意細節(jié)做作業(yè)拖拉心不在焉，似聽非聽做事易半途而廢易遺忘日常活動經(jīng)常丟三落四臨床表現(xiàn)活動過度：表現(xiàn)為明顯地活動增多上課時擅自離座，在座位上扭動不寧在其它應安靜的場合不恰當?shù)乇忌吓芟乱豢滩煌５鼗顒?，似乎有個機器在驅(qū)動他手和足小動作特別多經(jīng)常講話過多經(jīng)常打斷他人講話或插嘴做游戲時難以靜等輪換臨床表現(xiàn)沖動性：行為沖動做事莽撞，不顧后果行為具破壞性、傷害他人和自己的特點自己做錯事常責怪他人，易發(fā)脾氣臨床表現(xiàn)其它表現(xiàn)：學習困難智測得分低，與注意不集中有關讀、寫、拼和語言表達困難神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲精細協(xié)調(diào)動作笨拙視-運動障礙：眼、手運動不協(xié)調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：腱反射不對稱，共濟失調(diào)，不持續(xù)的病理征，肌張力增高或減低ADHD在不同年齡階段的臨床表現(xiàn)年齡階段

臨床表現(xiàn)嬰兒期不安寧，易激惹，行為不規(guī)則變化，過分哭鬧，叫喊，飲食差，活動度保持高水平學齡前期

干預每一件事，注意集中時間短，不能靜坐，好發(fā)脾氣，很早入睡或很早醒來，對動物殘忍，行為具攻擊性、沖動性，參加集體活動有困難，情緒易波動，遺尿

學齡期

注意集中時間短暫，好做白日夢（女孩），不能靜坐（男孩），忍受挫折的耐受性差，對刺激的反映過強，學習困難，不能完成作業(yè)，具攻擊性，好沖動，與同伴相處困難，自我形象不好

中學期

接受教育（能力）延遲，注意集中時間短暫，缺乏動力，不可靠，具攻擊性，，好沖動，對刺激的反映過強，過失行為多，情緒易波動，說謊，易發(fā)生事故，自我形象不好

成年期

注意容易轉(zhuǎn)移，好沖動性，情感易爆發(fā)，與同伴的關系難持久，不能放松，參加集體活動有困難，酗酒，戲劇性表現(xiàn)，工作不能勝任，經(jīng)常與人爭執(zhí)或打架

實驗室檢查心理測評：行為評定量表：CBCL，TRF，Conners父母問卷（PSQ）和TRS智力測驗：WISC-CR，WIPPS-CR學習成就及語言功能測定：WRAT注意測驗：持續(xù)性操作測驗（A-，V-CPT），劃銷測驗腦電圖：國外有報道45-90%的患兒有腦電圖的異常，但無特異性。診斷診斷原則

依據(jù)詳盡而正確的病史資料正確的觀察和精神狀況檢查診斷標準和鑒別診斷診斷

DSM-Ⅳ的診斷標準一.(1)或(2)(1)注意缺陷：有以下6項以上，至少持續(xù)6月，達到難以適應的程度，并與發(fā)育水平不相一致在學習、工作或其他活動中，往往不能仔細注意到細節(jié)，或者常發(fā)生粗心所致的錯誤在學習、工作或游戲活動時，注意往往難以持久與之對話時，往往心不在焉，似聽非聽診斷4）往往不能聽從教導以完成功課作業(yè)、日常家務或工作（并非因為對立行為或不理解教導）5）往往難以完成作業(yè)或活動6）往往逃避、不喜歡或不參加那些需要精力持久的作業(yè)或工作，如做作業(yè)或家務7）往往遺失作業(yè)或活動做必需的東西，如玩具、課本、家庭作業(yè)、鉛筆或其他學習工具8）往往易因外界刺激而分心9）往往遺忘日常事物診斷（2）多動-沖動：有以下6項以上，至少持續(xù)6個月，達到難以適應的程度，并與發(fā)育水平不相一致。手或足往往有許多小動作，或在座位上扭動往往在教室里，或在其他要求坐好的場合，擅自離座往往在不合適場合過多地奔來奔去或爬來爬去（青少年或成年人，可能只是坐立不安的主觀感受）往往不能安靜地參加游戲或業(yè)余活動診斷5）往往一刻不停地活動，似乎有個機器在驅(qū)動他6）往往講話過多7）往往在他人（老師）問題尚未問完時便急于回答8）往往難以靜等輪換9）往往在他人講話或游戲時予以打斷或插嘴診斷二.多動-沖動或注意問題都出現(xiàn)于7歲以前三.某些表現(xiàn)存在于兩個以上場合，如在學校、教室（診室）或家中四.在社交、學業(yè)或職業(yè)等功能上，有臨床缺陷的明顯證據(jù)五.排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能，不能用于其他精神障礙進行解釋，如心境障礙、焦慮障礙、分離性障礙、或人格障礙等診斷ADHD分型注意缺陷為主型：（1）≥6且（2）≤6多動-沖動為主型：（1）≤6且（2）≥6混合型：（1）≥6且（2）≥6診斷ADHD輕重程度分類輕度：癥狀少于或稍微超過診斷標準所需項目數(shù)，僅有細小或沒有學校和社會功能的損害中度：癥狀和損害在輕度和重度之間重度：很多癥狀超過診斷所需的項目數(shù)，在學校、家庭和伙伴關系的社會功能方面有明顯而廣泛的損害診斷ICD-10診斷標準特點：癥狀標準：要求注意損害和活動過度必需同時存在，缺一不可CCMD-2診斷標準特點：癥狀標準類似于DSM-Ⅲ-R病期標準和排除標準于ICD-10無大差異鑒別診斷

正常兒童的多動學習困難品行障礙適應障礙情緒障礙

鑒別診斷6.精神發(fā)育遲滯：IQ在70以下、社會能力普遍低下等7.抽動癥及多動-穢語綜合征8.小舞蹈癥：伴有肌張力減低、風濕熱、關節(jié)痛、抗鏈球菌溶血素“O”增高、血沉高等臨床及實驗室改變9.兒童少年精神分裂癥：存在妄想、幻覺等思維、情感及知覺障礙

治療藥物治療非藥物治療藥物治療中樞興奮劑哌醋甲酯（Ritalin）：首選

劑量：0.1~0.6mg/kg;5~40mg/日

副作用：食欲減低、失眠苯異妥因（Pemolin）：5~100mg/日副作用：輕藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）Imipramine:起始量25mg/日，＜50mg/日，適宜于伴焦慮和抑郁的ADHD

受體拮抗劑Clonidine：起始量0.05mg/日，可達0.15~0.3mg/日，適宜于