工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

－-1-－編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：申請(qǐng)人聯(lián)系電話：填表日期：年月日XXX人力資源和社會(huì)保障廳（局）印制職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）申請(qǐng)事項(xiàng)：受傷職工（親屬）簽字：年月日用人單位意見(jiàn)：經(jīng)辦人簽字：（公章）年月日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日備注：填表說(shuō)明1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)診斷證明書、就診病歷、職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書等醫(yī)學(xué)文件；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明;證據(jù)材料目錄。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門出具的事故責(zé)任認(rèn)定書；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。

8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。

10、此表一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、申請(qǐng)人各留存一份。附件2編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書（存根）：你（單位）于年月日向我廳（局）提交的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)審查缺少以下材料：1.2.請(qǐng)你(單位)及時(shí)將補(bǔ)正材料報(bào)送我廳（局）。我廳（局）在收到補(bǔ)正材料后，決定是否受理。（工傷認(rèn)定專用章）年月日領(lǐng)取人簽字：聯(lián)系電話：——————————————————————————————————————編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書：你（單位）于年月日向我廳（局）提交的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)審查缺少以下材料：1.2.請(qǐng)你(單位)及時(shí)將補(bǔ)正材料報(bào)送我廳（局）。我廳（局）在收到補(bǔ)正材料后，決定是否受理。（工傷認(rèn)定專用章）年月日附件3編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）延長(zhǎng)申請(qǐng)時(shí)限受理表職工姓名身份證號(hào)單位申請(qǐng)事由用人單位意見(jiàn)（蓋章）年月日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審核意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：（蓋章）年月日附件4編號(hào):×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書：你(單位)于年月日提交的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。(工傷認(rèn)定專用章)年月日注:本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。附件5編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書：你（單位）于年月日提交的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查：。不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第條規(guī)定的受理?xiàng)l件，現(xiàn)決定不予受理。如對(duì)本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。附件6XXX人力資源和社會(huì)保障廳（局）工傷認(rèn)定調(diào)查筆錄時(shí)間：地點(diǎn)：記錄人：調(diào)查人：被調(diào)查人：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系方式：工作單位：職務(wù)：現(xiàn)住址：在場(chǎng)人：?jiǎn)枺何覀兪荴XX人力資源和社會(huì)保障廳（局）工作人員（出示工作證件），要對(duì)遭受事故傷害情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，現(xiàn)依法對(duì)你進(jìn)行詢問(wèn)，請(qǐng)您配合。答：?jiǎn)枺焊鶕?jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十條，你有要求調(diào)查人員回避的權(quán)利，你是否申請(qǐng)調(diào)查人員回避？答：?jiǎn)枺焊鶕?jù)刑法第二百六十六條規(guī)定解釋，騙取社會(huì)保險(xiǎn)金或其他社保待遇的，將適用詐騙罪規(guī)定。你聽清楚了嗎？答：?jiǎn)枺何覀兊恼{(diào)查到此結(jié)束，你是否保證以上所講內(nèi)容屬實(shí)并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任？答：?jiǎn)枺赫?qǐng)你對(duì)以上記錄仔細(xì)閱看，確認(rèn)無(wú)誤后在筆錄上逐頁(yè)簽名。附件7證人證言姓名性別職務(wù)或崗位身份證號(hào)碼與受傷害職工關(guān)系工作單位是否現(xiàn)場(chǎng)目擊聯(lián)系電話證明內(nèi)容(可附頁(yè)）：（需寫清楚職工受傷害時(shí)間、地點(diǎn)和受傷原因、救助情況）

本人鄭重承諾，以上證明內(nèi)容完全屬實(shí)，如有虛假，本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

證人簽名（按手?。?/p>

日期：年月日貼身份證區(qū)域（正、反面均貼）附件8編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）疾病與工傷的因果關(guān)系鑒定通知書:年月日收到你（單位）向我廳（局）提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)。因?qū)ζ潆y以區(qū)分疾病與工傷之間是否存在因果關(guān)系，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，需做疾病與工傷的因果關(guān)系鑒定。請(qǐng)接到本通知書后10日內(nèi)，到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知書一式四份，人力資源和社會(huì)保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、勞動(dòng)能力鑒定部門各留存一份。附件9編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）工傷認(rèn)定舉證通知書：同志于年月日向我廳（局）提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。據(jù)申請(qǐng)人稱：。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十九條：“職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任”的規(guī)定。請(qǐng)你（單位）收到本函之日起10日內(nèi)對(duì)同志的情況提供舉證材料，逾期未送達(dá)相關(guān)材料的，我們將根據(jù)有關(guān)規(guī)定做出工傷認(rèn)定決定。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：（工傷認(rèn)定專用章）年月日附件10編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）工傷認(rèn)定委托調(diào)查函：年月日，我廳（局）收到提出的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，據(jù)申請(qǐng)人稱：。根據(jù)《工傷認(rèn)定辦法》第十四條之規(guī)定，特委托貴單位進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。附：案件相關(guān)材料（工傷認(rèn)定專用章）年月日附件11編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）認(rèn)定工傷決定書申請(qǐng)人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

事故時(shí)間：年月日

事故地點(diǎn)：

診斷時(shí)間：年月日

受傷害部位/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：年月日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。?，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第條第款第項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。附件12編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）不予認(rèn)定工傷決定書申請(qǐng)人：職工姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：年月日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形；或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者6個(gè)月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。附件13編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）工傷認(rèn)定時(shí)限中止決定書:我廳（局）于年月日收到你（單位）送交的關(guān)于的工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，我廳（局）予以受理，因，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十條規(guī)定，做出工傷認(rèn)定時(shí)限中止決定，待有關(guān)部門作出結(jié)論后，再做出工傷認(rèn)定決定。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本決定書一式三份，人力資源和社會(huì)保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。附件14編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）工傷認(rèn)定結(jié)論補(bǔ)正通知書我廳（局）年月日對(duì)工傷認(rèn)定申請(qǐng)人作出的XXXX第XXX號(hào)認(rèn)定工傷決定書中，，應(yīng)予補(bǔ)正，現(xiàn)補(bǔ)正如下：將認(rèn)定工傷決定書“”更改為“”；將認(rèn)定工傷決定書“”更改為“”；…………；將認(rèn)定工傷決定書“”更改為“”。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知一式四份，人力資源和社會(huì)保障行政部門、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、申請(qǐng)人各存一份。附件15編號(hào)：×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）撤銷工傷認(rèn)定決定書：年月日，我廳（局）作出《》（編號(hào)：），對(duì)同志作出結(jié)論。由于，我廳（局）決定對(duì)作出的《》（編號(hào)：）予以撤銷，請(qǐng)你（單位）收到此函15日內(nèi)交回《》（編號(hào)：）原件。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)各留存一份。附件16×××××人力資源和社會(huì)保障廳（局）工傷認(rèn)定文書送達(dá)回證送達(dá)文書名稱及文號(hào)受送達(dá)人送達(dá)地點(diǎn)受送達(dá)人簽字年年月日年月日代收人（身份）