醫(yī)院管理案例-神經(jīng)外科護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)的實踐與成效

神經(jīng)外科護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)的實踐與成效

護(hù)理：護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)（WS/T431-2013）目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景0102執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01到2030年具體實現(xiàn)目標(biāo)

健康服務(wù)能力大幅提升。優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和完善的全民健身公共服務(wù)體系全面建立，健康保障體系進(jìn)一步完善，健康科技創(chuàng)新整體實力位居世界前列，健康服務(wù)質(zhì)量和水平明顯提高。

“十三五”時期護(hù)理事業(yè)發(fā)展面臨機(jī)遇和挑戰(zhàn)

“十三五”時期需要加大護(hù)理服務(wù)供給，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

服務(wù)資源合理配置，提高基層護(hù)理服務(wù)能力，為全面實現(xiàn)

小康社會奠定健康基礎(chǔ)。加快發(fā)展護(hù)理事業(yè)，將護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵與群眾健康需求密切對接起來，是推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、擴(kuò)大社會就業(yè)、提高群眾健康水平的新課題。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景新標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)，護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)得以優(yōu)化自理能力患者病情

護(hù)理分級衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）108號醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目2009年《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則

（試行）》將患者的自理能力作為分級護(hù)理依據(jù)之一衛(wèi)計委2013年11月14日發(fā)布《護(hù)理分級》推薦性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步明確了護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)分級護(hù)理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2012年啟用的新大樓核定床位：3000張臨床科室、醫(yī)技科室：64個在職員工：5800余人博士點：23個碩士點：32個享受國家政府津貼：42人年門急診量：315萬人次年出院人次：9.34萬人次手術(shù)：4.25萬人次創(chuàng)始人馬林執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景護(hù)理部簡介全國首批國家臨床重點?？啤獙？谱o(hù)理專業(yè)省級?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地4個，實踐培訓(xùn)基地9個JJDI糖尿病教育基地，CDS糖尿病教育管理認(rèn)證單位護(hù)理專職教授2人，副教授1人，專業(yè)碩導(dǎo)8人江蘇省青年醫(yī)學(xué)人才1人“十三五”南京市衛(wèi)生青年人才3人中華護(hù)理學(xué)會、江蘇省?？谱o(hù)士95人近5年獲省市級新技術(shù)引進(jìn)獎10項，國家、省、市、院科研立項400余項，其中國家自然科學(xué)基金青年項目2項執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科概況NICU180張床位3個神經(jīng)外科普通病區(qū)2個神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)12D11912C國家級神經(jīng)外科專科醫(yī)師培訓(xùn)基地江蘇省臨床重點?？平K省腦血管疾病診療中心江蘇省神經(jīng)外科護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景神經(jīng)外科患者特點123病情變化快危重患者多生活自理能力差患者安全隱患多意識障礙患者多部分患者精神障礙執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景以新的《護(hù)理分級》標(biāo)準(zhǔn)為契機(jī)創(chuàng)新驅(qū)動，深化內(nèi)涵

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

2009版

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評定，而確定的護(hù)理級別。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。2013版分級護(hù)理改變?yōu)樽o(hù)理分級誰來下護(hù)理級別的診斷判斷護(hù)理分級的維度和標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)溝通是關(guān)鍵護(hù)理逐步建立起專業(yè)的影響重大改變VS執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃02執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃?？谱o(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)合作護(hù)理分級確定創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)延伸護(hù)理分級服務(wù)

多團(tuán)隊合作的健康指導(dǎo)專業(yè)化的吞咽功能訓(xùn)練改良機(jī)械通氣口腔護(hù)理協(xié)助標(biāo)準(zhǔn)化體位的安置

改良多種管道固定方法

深化基礎(chǔ)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)

完善和細(xì)化交接班模式

開展程序化的疼痛管理專業(yè)照顧協(xié)助診療健康教育溝通協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)型分級模式醫(yī)護(hù)合作一體化出院前準(zhǔn)備出院后延伸服務(wù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程原有的護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)特級護(hù)理護(hù)理內(nèi)容1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命、體征、意識、瞳孔等；2.治療、給藥（發(fā)藥看到服到口）；3.準(zhǔn)確測量出入量，看護(hù)各種儀器等；4.?？谱o(hù)理（氣道、體位、腦室引領(lǐng)管、腰大池引流管、導(dǎo)尿管、預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防壓瘡護(hù)理、疼痛護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)、軸線翻身等）；5.實施安全措施；6.全程陪檢，負(fù)責(zé)采集標(biāo)本；7.健康教育，心理護(hù)理；8.根據(jù)病情滿足基本生活需要，保持清潔舒適：開窗通風(fēng)，整理床單元協(xié)助患者進(jìn)食、進(jìn)水手部清潔、剪指（趾）甲面部清潔、枕頭、口腔護(hù)理（2次/日）會陰護(hù)理、足部清潔（1次/日）床上擦?。?次/2~3日）床上洗頭（根據(jù)病情必要時）定時翻身及有效咳嗽，協(xié)助床上移動排泄護(hù)理?？苹蟮淖o(hù)理分級流程特級護(hù)理護(hù)理內(nèi)容1.嚴(yán)密觀察病人病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。4.根據(jù)病人病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。5.保持病人的舒適和功能體位。6.實施床旁交接班。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（二）合作護(hù)理分級確定原有的護(hù)理分級流程轉(zhuǎn)型分級模式，醫(yī)護(hù)合作一體化現(xiàn)行的護(hù)理分級流程患者入科醫(yī)生評估病情醫(yī)生確定患者護(hù)理級別（醫(yī)囑一級/二級護(hù)理）護(hù)士按醫(yī)囑上的護(hù)理級別

進(jìn)行護(hù)理患者病情變化出院維持原護(hù)理級別是否患者入科醫(yī)生評估病情確定病情等級護(hù)士行Barthel指數(shù)評分，確定自理能力醫(yī)護(hù)溝通，根據(jù)患者病情和自理能力，就護(hù)理級別達(dá)成共識醫(yī)生下醫(yī)囑護(hù)士按護(hù)理級別進(jìn)行護(hù)理患者病情和自

理能力變化出院維持原護(hù)理級別改變重點否是執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)①多團(tuán)隊合作的健康指導(dǎo)與康復(fù)科聯(lián)合，開展神經(jīng)重癥患者早期康復(fù)的多學(xué)科團(tuán)隊合作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)①多團(tuán)隊合作的健康指導(dǎo)與藥劑科聯(lián)合，開展神經(jīng)外科患者用藥的多學(xué)科團(tuán)隊合作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)②專業(yè)化的吞咽功能訓(xùn)練誤吸體位

意識障礙

機(jī)械通氣

鎮(zhèn)靜藥

胃腸營養(yǎng)不耐受

胃腸營養(yǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)明確誤吸風(fēng)險因素制定吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)手冊吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊患者版

南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科

優(yōu)化吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)流程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)②專業(yè)化的吞咽功能訓(xùn)練防誤吸工具的設(shè)計與應(yīng)用防誤吸工具獲批國家專利3項醫(yī)用防誤吸枕醫(yī)用防誤吸喂食器醫(yī)用伸縮勺執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)③改良機(jī)械通氣口腔護(hù)理用50ml注射器（去掉針頭）抽取40ml生理鹽水，外接10-15cm延長管，沿病人高側(cè)嘴角緩慢注入，從不同方位進(jìn)行沖洗將5cmX5cm紗布折兩折后成2.5cmX2,5cm的4層紗布，蘸取氯己定，止血鉗鉗端包裹在紗塊內(nèi)，對口腔進(jìn)行擦拭執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)④協(xié)助標(biāo)準(zhǔn)化體位的安置圖文并茂側(cè)臥位頭部持續(xù)引流體位執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)⑤改良多種管道固定方法改良留置導(dǎo)尿管固定方法減少非計劃性拔管減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)神經(jīng)外科非計劃拔管預(yù)防措施執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)⑤改良多種管道固定方法持續(xù)改良腰大池引流管倒“T”字固定方法循證+科研執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)⑥深化基礎(chǔ)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)⑦完善和細(xì)化交接班模式危重病人護(hù)理難，從頭到腳仔細(xì)看。瞳孔肌力要評估，昏迷病人耐心喚。尿管胃管引流管，在位通暢不打彎。全身皮膚仔細(xì)查，頸背骶足都要看。神經(jīng)外科組團(tuán)隊，彈簧圈來解疑難。特殊用藥別混淆，劑量根據(jù)病情調(diào)。儀器設(shè)備要兼顧，準(zhǔn)確調(diào)好各參數(shù)。護(hù)理記錄無遺漏，內(nèi)容清楚又完善。神經(jīng)外科組團(tuán)隊，彈簧圈來解疑難。編制口訣方便記憶執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)⑦完善和細(xì)化交接班模式神經(jīng)外科12D監(jiān)護(hù)室交接班表住院號

姓名白晚夜禁食是□

種類□是□

種類□是□

種類□營養(yǎng)泵運(yùn)行□

停止□

運(yùn)行□

停止□

運(yùn)行□

停止□

波立維、阿司匹林已服用□未服用□

已服用□未服用□

已服用□未服用□

置管處皮膚正常□

紅腫□

正?！?/p>

紅腫□

正?！?/p>

紅腫□

體溫≤37.5□

37.5-38□38.1-38.4□

≧38.5□

≤37.5□

37.5-38□38.1-38.4□

≧38.5□

≤37.5□

37.5-38□38.1-38.4□

≧38.5□

血壓要求控制范圍胃管無□

有□深度＿＿無□

有□深度＿＿無□

有□深度＿＿呼吸機(jī)模式傷口敷料干燥□

滲出□干燥□

滲出□干燥□

滲出□引流管腦室□

硬膜外□

硬膜下□創(chuàng)腔□皮下□其他﹍﹍開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml開放□夾閉□要求量__ml深靜脈左股□

右股□左鎖□

右鎖□左頸□

右頸□左股□

右股□左鎖□

右鎖□左頸□

右頸□左股□

右股□左鎖□

右鎖□左頸□

右頸□足背動脈搏動左明顯□弱□消失□右明顯□弱□消失□左明顯□弱□消失□右明顯□弱□消失□左明顯□弱□消失□右明顯□弱□消失□皮膚陰性□

陽性□陰性□

陽性□陰性□

陽性□過敏史有□

無□有□

無□有□

無□特殊臥位要求左/平□右/平□左/右□左/平□右/平□左/右□左/平□右/平□左/右□血糖四點□q4h□q2h□qh□四點□q4h□q2h□qh□四點□q4h□q2h□

qh□其他注意事項創(chuàng)新選項式交接班查對表格獲得第二屆全國品管圈大賽一等獎執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（三）創(chuàng)新護(hù)理專業(yè)技術(shù)⑧開展程序化的疼痛管理疼痛干預(yù)嚴(yán)密觀察生命體征運(yùn)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）

入院時首次評估（＜2分，則每日評估１次；2-4分，每班評估１次；≥４分，給藥干預(yù)后半小時評估１次，此后每班評估1次）疼痛的評估CPOT2-4分：心理護(hù)理+降溫貼緩解疼痛CPOT5-6分：匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，如丙泊酚、右美托咪定CPOT7-8分：遵醫(yī)囑聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，如咪達(dá)唑侖和芬太尼

蛛網(wǎng)膜下腔出血疼痛管理流程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程（四）延伸護(hù)理分級服務(wù)入組出院后延伸責(zé)任護(hù)士評估患者病情，包括身體、心理情況、家庭情況等，判斷是否入組。責(zé)任護(hù)士評估出院后照顧者情況，家庭情況，幫助照顧者掌握疾病有關(guān)知識、病情觀察技巧、必要的護(hù)理技能。銜接一：回到社區(qū)醫(yī)院。責(zé)任護(hù)士評估出院后照顧者情況，聯(lián)系居住地社區(qū)醫(yī)院，責(zé)任護(hù)士與社區(qū)進(jìn)行聯(lián)絡(luò)，將病人轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院。責(zé)任護(hù)士與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員交接班，并給與相應(yīng)指導(dǎo)。銜接二：回到家庭。延伸服務(wù)團(tuán)隊根據(jù)病人情況上門指導(dǎo)、電話回訪、社區(qū)會診。指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士及照顧者掌握疾病知識、病情觀察、必要的護(hù)理技能。出院前準(zhǔn)備銜接三：回到康復(fù)醫(yī)院、老人院患者入院住院過程中

出院后基本模式執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效社會肯定行業(yè)認(rèn)可患者滿意010203執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效患者滿意患者滿意度由95.13%上升為