中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范課件

中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范主要內(nèi)容一、書寫總要求二、體溫單三、醫(yī)囑單四、護理記錄五、手術(shù)清點記錄中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范一、書寫總要求1、外觀整潔、無破損2、字跡清楚可辨、無涂改3、使用醫(yī)學術(shù)語4、按《中醫(yī)護理文書書寫內(nèi)容及要求》用藍黑墨水筆書寫5、眉欄及尾欄填寫完整，使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范6、記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確，完整，書寫應當使用中文、醫(yī)學術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。每頁修改不得超過3處，每次改中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范

錯字數(shù)不得超過2字。各項數(shù)值（字）及意識障礙描述禁止修改。（1）書寫者當時發(fā)現(xiàn)錯誤，即用藍鋼筆雙橫線劃在錯字上，接著書寫修正內(nèi)容，不用在雙橫線上簽名：禁進食流質(zhì)200ml.(2)書寫者事后發(fā)現(xiàn)錯誤，用藍鋼筆雙橫線劃在錯字上，在上方書寫修正內(nèi)容，并注明修改時間，修改人簽名。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范進2010-10-2011:10李明（用藍鋼筆改寫）禁食流質(zhì)200ml（3）上級人員修改錯誤，用紅鋼筆雙橫線劃在錯字上，在上方書寫修正內(nèi)容，并注明修改時間，修改人簽名。進2010-10-2011：10王強（用紅鋼筆改）禁食流質(zhì)200ml中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范8、實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。9、進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認定其工作能力后方可書寫護理文書。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范二、體溫單1、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)（分娩）日數(shù)按要求填寫、書寫正確2、用紅色水筆在40℃-42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。書寫可超過40℃，破折號占兩小格。3、按要求填寫40℃以上及35℃以下的項目，表格內(nèi)各項連線、各種表示方法書寫正確，線條清晰。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范4、高熱采取降溫措施后有體溫變化的標志。5、按要求記錄血壓、大便、小便、出入量、體重等項目，無錯漏。6、一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸各1次，若體溫≥37.5℃，改為每日測量體溫4次，體溫正常3天后改為每日1次；若體溫≥39.0℃，當日改為每4小時測量體溫1次，次日改為每日測量體溫4次，若體溫正常3天后改為每日1次；手術(shù)患者術(shù)后每日測中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范

量體溫4次、體溫正常3天后改為每日1次，擇期手術(shù)患者術(shù)前晚及術(shù)晨測量體溫各1次；病危（病重）患者若體溫無變化時至少每日測量體溫4次，病情變化隨時測量記錄，或按醫(yī)囑及?？谱o理常規(guī)處理?；颊呔芙^測體溫、擅自離院時在體溫單37℃線對應時間上用藍色“△”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范7、特殊項目欄包括:血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓記錄頻次:新入院患者及時測量血壓并記錄，以后每周記錄一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。體溫單欄目內(nèi)每日可記錄3次，若測量超過3次以上可記錄在護理記錄單。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范（2）入量①單位:毫升（ml）②記錄頻次:將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳掌跈趦?nèi)，每隔24小時填寫1次。（每天統(tǒng)計前24小時入量記錄于前一天欄目內(nèi)）。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)）如：1500/13。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范（3）尿量①毫升：（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時小便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次，（每天統(tǒng)計前24小時尿量記錄于前一天欄目內(nèi)）。不足24小時按實際時間記錄:量/時間（小時數(shù)），如1600/15。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范③“※”表示小便失禁，導尿以“c”表示，長期留置尿管（膀胱造瘺術(shù)）以“c+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/c+/時間（小時數(shù)），如：2800/c+/20；如：滿24小時則不需寫時間，如:3000/c+。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次:將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。（每天統(tǒng)計前24小時大便次數(shù)或量于前一天欄目內(nèi)。）③其他情況:患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E

表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無大便；21/E表示自行排便2次，灌腸后又排便1次；“※/E”表示清潔灌腸后大便多次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范（5）體重①單位：公斤（kg）②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，以后每周測量記錄1次或按醫(yī)囑測量記錄。③特殊情況:如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”，病人病情恢復可走動時要測量體重每周1次并記錄。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范入出院評估表1、入院患者即時評估、即時記錄，項目填寫完整、準確。2、評估表上簽全名。3、在“入院評估、出院指導”記錄中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范三、醫(yī)囑單1、及時執(zhí)行臨時醫(yī)囑，有執(zhí)業(yè)資格護士簽名、簽時間、準確到分鐘。2、醫(yī)囑有皮試者，填寫過敏試驗的結(jié)果正確，無漏填寫。3、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，做好交接班。4、搶救結(jié)束后醫(yī)生補記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護士應及時簽全名和執(zhí)行時間。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范四、護理記錄單概念：護理記錄是護理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理方法和病人接受護理的結(jié)果，以及護理人員指導病人健康教育的內(nèi)容，動態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達。原則：客觀性真實性時效性準確性完整性特色性中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范1、適用范圍：病重、病?；颊?，術(shù)后有護理觀察項目及護理處置項目的患者，病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護的患者。2、用中文、醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫（不能中英文混用如診斷ca）。3、按規(guī)范書寫日期、時間。4、按時按要求完成記錄。5、病情、措施及效果欄書寫能準確反映病情，體現(xiàn)整體護理觀念和護理程序的運用及?？铺攸c，有中醫(yī)特色的健康教育內(nèi)容，臨癥施護措施落實到位。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范6、根據(jù)醫(yī)囑要求及時、詳細記錄出入量。7、護理記錄予醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時間、搶救時間、死亡時間、記錄治療時間與醫(yī)囑相符。8、患者不在病房或外出回院有護理記錄。9、發(fā)生突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、摔倒、輸液或輸血反應、燙傷等）時有記錄。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范護理記錄書寫具體要求1、適用范圍：病重、病?；颊?，手術(shù)患者、病情發(fā)生變化、有下列情況也要書寫。2、實施特殊侵入性的護理技術(shù)時，對于接受特殊治療、需密切連續(xù)觀察治療效果的情況應記錄，輸血患者應記錄輸血量、血型、開始輸入時間和結(jié)束時間、輸血過程中有無反應等。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范3、住院患者外出不歸有發(fā)生交通事故或出現(xiàn)猝死等意外的危險，患者入院時，應明確告知住院期間不得離院，如果發(fā)現(xiàn)患者私自離院，應將當時的情況全面、真實地記錄。4、發(fā)生患者自殺、墜床、跌倒等不良事件時，護士應及時記錄發(fā)生經(jīng)過，一旦發(fā)生糾紛可提供有效的證據(jù)。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范5、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。6、病重（病危）患者護理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范7、按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數(shù)值并記錄。8、每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。9、搶救患者應在班內(nèi)或搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救護理記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救時間及護理措施。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范10、對病?；颊邞鶕?jù)病情變化即時書寫護理記錄，每班至少1次，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少每天記錄一次護理記錄。病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應記錄。11、門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范【填寫說明】（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。（二）項目內(nèi)容：1.出、入量，單位為毫升（ml）。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物（折算成含水量ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫(yī)囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結(jié)一次，記錄在病情中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范

觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。2.意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）。可根據(jù)實際情況在相應欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。10.管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。中醫(yī)護理文件書寫規(guī)范五、手術(shù)清點記錄1、手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。2、手術(shù)清點記錄應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽全名，項目填