急性腦梗塞的規(guī)范化診療課件

急性腦梗塞的規(guī)范化治療

道縣人民醫(yī)院五病區(qū)2019/11/261.一、急性腦梗死流行病學(xué)三高：

高發(fā)病率我國(guó)每年新發(fā)卒中患者200萬(wàn)，其中67.3-80.5%為急性腦梗死。高致殘率存活的患者中致殘率約為50%。高死亡率我國(guó)腦血管病的發(fā)病率和死亡率明顯高于心血管病及惡性腫瘤，腦血管病已躍升至我國(guó)疾病死因的首位。急性腦梗死病死率為5-15%。腦年青化趨勢(shì)：初發(fā)病年齡的提前趨勢(shì)。8/15/20242.一、急性腦梗死流行病學(xué)

近年的研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者隨著發(fā)病后的時(shí)間越長(zhǎng)，病死率越高。發(fā)病后時(shí)間病死率死亡/殘疾率1個(gè)月3.3%-5.2%3個(gè)月9%-9.6%34.5%-37.1%12個(gè)月11.4%-15.4%33.4%-44.6%給社會(huì)、家庭和患者帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦8/15/20243.二、腦梗塞的危險(xiǎn)因素急性腦梗死的危險(xiǎn)因素包括可干預(yù)性的和不可干預(yù)性的兩大類：不可干預(yù)性的危險(xiǎn)因素年齡、性別、種族、遺傳因素?？筛深A(yù)性的危險(xiǎn)因素：高血壓心臟病糖尿病血脂異常肥胖缺乏合理運(yùn)動(dòng)吸煙酬酒TIA頸動(dòng)脈狹窄高半胱氨酸血癥

食鹽攝入量高藥物濫用促凝危險(xiǎn)因素血小板聚集性高口服避孕藥季節(jié)與氣候其它疾病8/15/20244.三、急性腦卒中的識(shí)別

一側(cè)肢體無(wú)力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐眩暈伴嘔吐意識(shí)障礙或抽搐。。。。。。FAST!8/15/20245.“FAST”原則F（即Face）面部不對(duì)稱：讓患者試試微笑，中風(fēng)病人一側(cè)臉部低垂。A（即Arm）手臂乏力：讓患者向兩側(cè)伸直手臂，中風(fēng)病人一側(cè)稍有下垂。S（即Speech）言語(yǔ)障礙：讓患者重復(fù)一句簡(jiǎn)短的話，看有否重復(fù)、言語(yǔ)奇怪、含糊不清等情況。T（即Time）盡快就診：當(dāng)出現(xiàn)上述任何一個(gè)卒中征象時(shí)，盡快呼叫120，請(qǐng)神經(jīng)科?？茣?huì)診治療。

在最佳卒中急救體系中，卒中發(fā)生后盡快識(shí)別并盡快撥打120急救電話，讓患者得到及時(shí)溶栓和救治，病人后遺癥發(fā)生幾率就越小。然而在我國(guó)由于各種原因常導(dǎo)致病人失去溶栓機(jī)會(huì)。8/15/20246.“中風(fēng)120”宣傳圖片8/15/20247.院前處理01020304若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙或抽搐.應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，包括：處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟監(jiān)護(hù)建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：癥狀開始時(shí)間，若于午睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間近期患病史既往病史近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應(yīng)包括能24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件)8/15/20248.四、腦卒中的診斷第1步明確是否為卒中？

中年以上患者，急性起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷解釋，排除非血管性病因，臨床上考慮急性腦卒中。定位第2步明確是缺血性還是出血性卒中？定性分型

進(jìn)行腦CT/MRI排除出血性腦卒中和其它病變幫助鑒別診斷。第3步病因分型？

結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因，按TOST進(jìn)行病因?qū)W分型診斷。定向癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)）癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上（腦CT或MRI無(wú)責(zé)任病灶時(shí)）8/15/20249.

急性腦梗死的診斷分型COSP分型：（根據(jù)臨床表現(xiàn)分型）◆全前循環(huán)梗死◆部分全前循環(huán)梗死◆后循環(huán)梗死◆腔隙性梗死TOST分型：（根據(jù)病因分型）◆大動(dòng)脈粥樣硬化◆心源性栓塞◆小動(dòng)脈閉塞性◆其他明確病因型（如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病及吸毒等所致的急性腦梗死，患者應(yīng)排除大、小動(dòng)脈病變及心源性所致的卒中）

◆不明原因型（這類患者經(jīng)多方面檢查未能發(fā)現(xiàn)病因）8/15/202410.

急性腦梗死的診斷分型中國(guó)缺血性腦卒中亞型（改良TOAST分型）一、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成

1、粥樣硬化血栓形成性穿支動(dòng)脈閉塞2、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞3、低灌注、栓子清除率下降4、混合型二、心源性栓塞三、急性穿支小動(dòng)脈閉塞主要指穿支小動(dòng)脈末端病變四、其他明確的病因五、病因不明

存在一個(gè)以上的病因，但難以歸類到上述任一病因分型中8/15/202411.五、腦梗死的發(fā)病機(jī)制血栓形成：動(dòng)脈粥樣硬化病變可促進(jìn)血小板的粘附、聚集和釋放，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。隨著動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展和反復(fù)血栓形成，最終導(dǎo)致管腔閉塞。動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞：動(dòng)脈粥樣硬化病變部位脫落的栓子堵塞遠(yuǎn)端的血管。脫落的栓子可以是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎片，也可以由動(dòng)脈粥樣硬化病變形成的血栓部分或完全脫落所形成。載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或血栓形成覆蓋了穿支動(dòng)脈的開口，導(dǎo)致穿支動(dòng)脈閉塞。低灌注：動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致管腔狹窄后，當(dāng)出現(xiàn)低血壓或血壓波動(dòng)時(shí)，引起病變血管的血流減少，病變血管遠(yuǎn)端供血區(qū)的腦組織發(fā)生低灌注，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。混合機(jī)制：同一患者可并存不同的發(fā)病機(jī)制，如動(dòng)脈粥樣硬化病變動(dòng)脈狹窄合并低灌注。8/15/202412.

病理機(jī)制缺血性級(jí)聯(lián)反應(yīng)

神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血、缺氧后十幾秒即出現(xiàn)電位的變化，20-30秒后大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)消失，30-90秒后小腦及延髓的生物電活動(dòng)也消失，腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死，這一系列復(fù)雜的過(guò)程稱為缺血性級(jí)聯(lián)反應(yīng)。缺血半暗帶急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成，缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性性，故在治療和恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能上半暗帶具重要的作用8/15/202413.六、急性腦梗死的臨床表現(xiàn)中老年患者多見(jiàn)。男性稍多于女性。常伴有腦血管疾病危險(xiǎn)因素。急性起病急。多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰。部分患者可有前驅(qū)癥狀。頭昏、一時(shí)性肢體麻木、無(wú)力、TIA發(fā)作等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)。有利于定位診斷。臨床常見(jiàn)表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等?；颊咭话闵裰厩宄?。在大面積腦梗死或基底動(dòng)脈閉塞病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至腦疝形成，導(dǎo)致死亡。8/15/202414.

腦的解剖與生理知識(shí)大腦的分葉⒈額葉⒉顳葉⒊枕葉⒋頂葉⒌島葉（腦島） 左側(cè)大腦半球：優(yōu)勢(shì)半球，言語(yǔ)、邏輯思維、分析綜合及計(jì)算。右側(cè)大腦半球：音樂(lè)、美術(shù)、空間、幾何圖形和人物面容的識(shí)別及視覺(jué)記憶功能.8/15/202415.

額葉額葉主要功能與隨意運(yùn)動(dòng)和高級(jí)精神活動(dòng)有關(guān)。

1、皮質(zhì)動(dòng)動(dòng)區(qū)：位于中央前回中央前回錐體束的發(fā)源地，管理對(duì)側(cè)半身折隨意動(dòng)動(dòng)。

2、動(dòng)動(dòng)前區(qū)：位于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的前方錐體外系的皮質(zhì)中樞，額-橋-小腦束，與共濟(jì)動(dòng)動(dòng)有關(guān)，對(duì)側(cè)下肢動(dòng)動(dòng)笨拙、步態(tài)蹣跚。

3、皮質(zhì)側(cè)視中樞：位于額中回后部司雙眼同向側(cè)視動(dòng)動(dòng)。

4、書寫中樞：位于優(yōu)勢(shì)半球額中回后部，與手的皮質(zhì)動(dòng)動(dòng)區(qū)相連。

5、動(dòng)動(dòng)語(yǔ)言中樞：優(yōu)勢(shì)半球額下回后部，管理語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)。

6、額葉聯(lián)合區(qū)：位于額葉前部，與智力和精神活動(dòng)有密切聯(lián)關(guān)系。額葉損傷的表現(xiàn)：精神癥狀、癱瘓、言語(yǔ)障礙、書寫障礙、共同偏視、強(qiáng)握及摸索反射、額葉性共濟(jì)失調(diào)等。8/15/202416.

第Ⅰ軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)位置：中央前回和中央旁小葉前部特點(diǎn)：①上下顛倒，頭部仍為正；②左右交叉支配，但一些與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌則受兩側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、軀干肌等③投影區(qū)的大小與各部形體大小無(wú)關(guān)，而取決功能的重要性和復(fù)雜程度。8/15/202417.

頂葉頂葉的主要功能區(qū) 皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)：中央后回和頂上回，為淺感覺(jué)和深感覺(jué)的皮質(zhì)中樞。頂上回為實(shí)體感覺(jué)和分辨性觸覺(jué)。 運(yùn)用中樞：優(yōu)勢(shì)半球的緣上回，與復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧有關(guān)。 視覺(jué)性語(yǔ)言中樞：位于角回，為理解看到的文字和符號(hào)的皮質(zhì)中樞。1、病灶對(duì)側(cè)肢體皮層復(fù)合感覺(jué)障礙：如實(shí)體覺(jué)、位置覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)皮膚定位覺(jué)的喪失，而一般感覺(jué)正常。2、體象障礙：包括自體認(rèn)識(shí)不能和病覺(jué)缺失。右側(cè)頂葉鄰近角回?fù)p害時(shí)出現(xiàn)自體認(rèn)識(shí)不能，否認(rèn)對(duì)側(cè)肢體的存在或認(rèn)為對(duì)側(cè)肢體不是自己的；右側(cè)頂葉鄰近緣上回?fù)p害時(shí)出現(xiàn)病覺(jué)缺失，表現(xiàn)偏癱無(wú)知癥，即否認(rèn)左側(cè)偏癱有存在3、失用癥：左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球的緣上回是運(yùn)用功能的代表區(qū)，包括結(jié)構(gòu)性失用、觀念性失用、運(yùn)用性失用、觀念運(yùn)用性失用等。4、視野改變：頂葉深部的視放射纖維損害，可出現(xiàn)兩眼對(duì)側(cè)視野的同向下象限盲。頂葉損傷的表現(xiàn)：：8/15/202418.

第Ⅰ軀體感覺(jué)區(qū)特點(diǎn)：①上、下顛倒，頭仍正；②左、右交叉支配；③投影區(qū)的大小取決于該部感覺(jué)的敏感程度。8/15/202419.

顳葉顳葉的主要功能與聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言和記憶有關(guān)1、聽(tīng)覺(jué)中樞：位于顳上回中部及顳橫回。2、感覺(jué)性語(yǔ)言中樞：左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部。

3、嗅覺(jué)中樞：鉤回和海馬回前部接受雙側(cè)嗅覺(jué)纖維。

4、海馬是邊緣系統(tǒng)的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，與精神活動(dòng)關(guān)系密切。

5、顳葉前部與記憶、聯(lián)想、比較等高級(jí)功能有關(guān)。8/15/202420.顳葉損傷的表現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)：顳上回后部（Wernicke區(qū)）語(yǔ)言中樞損害，表現(xiàn)患難夫妻者能聽(tīng)見(jiàn)說(shuō)話的聲音，能自言自語(yǔ)，但不能理解他人和自己說(shuō)話的的含義。命名性失語(yǔ)：顳中、下回?fù)p害所致，患者喪失對(duì)物品命名的能力，只能說(shuō)出物品的用途。顳葉癲癇：顳葉病變可引起癲癇，多為復(fù)雜部分性發(fā)作亦精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作?；颊呖赏蝗怀霈F(xiàn)精神異常、自動(dòng)癥、似曾相識(shí)感等癥狀。顳葉鉤回：（嗅覺(jué)中樞）損害，可出現(xiàn)鉤回發(fā)作出現(xiàn)幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼動(dòng)作。幻覺(jué)：包括幻視、幻嗅、幻味等精神癥狀：人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情談漠。視野改變：顳葉深部的視放射纖維和視束受損，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)視野的同向上象限盲。8/15/202421.枕葉的功能主要與視覺(jué)有關(guān)8/15/202422.

內(nèi)囊內(nèi)囊：位于尾狀核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間的白質(zhì)帶。完全損害出現(xiàn)“三偏”：對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺(jué)障礙偏盲。8/15/202423.基底神經(jīng)節(jié)基底神經(jīng)節(jié)亦稱基底節(jié)是埋藏在大腦白質(zhì)深部的灰質(zhì)團(tuán)塊。包括紋狀體尾狀核和豆?fàn)詈耍ず伺c蒼白球）、屏狀核和杏仁核?；咨窠?jīng)節(jié)病變的主要臨床表現(xiàn)為不自主運(yùn)動(dòng)和肌張力改變。肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征與肌張力增高-運(yùn)動(dòng)減少綜合征。8/15/202424.

丘腦丘腦是感覺(jué)傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞和中繼站。丘腦病變時(shí)可產(chǎn)生丘腦綜合征。包括：對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)偏身自發(fā)性疼痛、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)過(guò)度、對(duì)側(cè)面部表情障礙、對(duì)側(cè)偏身不自主運(yùn)動(dòng)。間腦包括：丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦8/15/202425.下丘腦、上丘腦和底丘腦下丘腦是人體較高級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)的整合中樞，是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和控制內(nèi)分泌功能活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)。下丘腦對(duì)攝食行為、體溫調(diào)節(jié)、水鹽平衡、情緒變化、睡眠、生殖功能、垂體功能、內(nèi)臟活動(dòng)等諸多方面進(jìn)行廣泛的調(diào)節(jié)。下丘腦損害可產(chǎn)生嚴(yán)重的內(nèi)臟功能活動(dòng)紊亂。上丘腦的病變常見(jiàn)于松果體腫瘤，壓迫中腦四疊體而引起帕里諾綜合征

底丘腦損害時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體的舞蹈運(yùn)動(dòng)，尤以上肢為重，不能投擲運(yùn)動(dòng)。8/15/202426.小腦小腦損害的主要臨床癥狀是共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、及構(gòu)音障礙1、小腦吲部損害：與脊髓和前庭核有密切聯(lián)系，管理軀干平衡功能。引部病變時(shí)出現(xiàn)醉漢步態(tài)：站立不穩(wěn)、步幅增寬、左右搖擺、步態(tài)蹣跚。2、小腦半球損害：同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)、辨距不良、輪替動(dòng)作差等，同時(shí)伴肌張力低，腱反射減弱或消失。還常出現(xiàn)水平眼震及小腦性語(yǔ)言（構(gòu)音不清或瀑發(fā)性語(yǔ)言等）。8/15/202427.

腦干1、腦干的神經(jīng)核：包括中腦、橋腦和延髓。腦干共有10對(duì)神經(jīng)核。中腦有第3、4對(duì)神經(jīng)核，腦橋有第5、6、7、8對(duì)神經(jīng)核，延髓有第9、10、11、12對(duì)神經(jīng)核。此外還有傳導(dǎo)深感覺(jué)的薄束核、楔束核及錐體外系有關(guān)的紅核、黑質(zhì)等。2、腦干的傳導(dǎo)束：錐體束、深淺感覺(jué)傳導(dǎo)束、錐體外系通路及內(nèi)側(cè)縱束等。3、腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)4、腦干的生理功能：“生命中樞”對(duì)維持機(jī)體的正常呼吸、循環(huán)等基本的生命活動(dòng)起極其重要作用。8/15/202428.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

是腦梗死中最常見(jiàn)的類型，在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征8/15/202429.

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病因◆動(dòng)脈粥樣硬化：最常見(jiàn)◆高血壓◆糖尿病◆血脂異常等8/15/202430.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病理：肉眼：數(shù)小時(shí)后才能辨認(rèn)，缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹、軟化，灰白質(zhì)分界不清。鏡下：神經(jīng)元出現(xiàn)急性缺血性改變，如皺縮、深染及炎細(xì)胞浸潤(rùn)等，膠質(zhì)細(xì)胞破壞，神經(jīng)軸突和髓鞘崩解，小血管壞死，周圍有紅細(xì)胞滲出及組織間液的積聚8/15/202431.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中老年患者，病前有腦梗死的危險(xiǎn)因素，約1/3患者發(fā)病前有反復(fù)TIA病史，常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，出現(xiàn)與腦血栓形成部位相一致的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。8/15/202432.腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：側(cè)支循環(huán)不良時(shí)可引起TIA，大腦中動(dòng)脈及/或大腦前動(dòng)脈缺血癥狀，或分水嶺梗死（大腦前、中動(dòng)脈或大腦中、后動(dòng)脈之間）動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202433.腦梗死大腦中動(dòng)脈血栓形成：

◆主干閉塞：可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲，可伴雙眼向病灶側(cè)凝視，患者多有不同程度的意識(shí)障礙◆皮層支閉塞：偏癱及偏身感覺(jué)障礙；以面部及上肢為重?！羯畲┲ч]塞：對(duì)側(cè)偏癱，肢體、面和舌的受累程度均等；對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202434.8/15/202435.腦梗死大腦前動(dòng)脈血栓形成：◆近段閉塞時(shí)可由于前交通動(dòng)脈的代償，可全無(wú)癥狀◆遠(yuǎn)段閉塞時(shí)，對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢，有輕度感覺(jué)障礙，主側(cè)半球病變可有Broca失語(yǔ)、尿失禁?！羯畲┲ч]塞，出現(xiàn)對(duì)側(cè)面、舌及上肢輕癱頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202436.8/15/202437.腦梗死大腦后動(dòng)脈血栓形成：◆皮層支閉塞：雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲（黃斑回避），優(yōu)勢(shì)半球受累可表現(xiàn)為失讀及命名性失語(yǔ)等癥狀。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202438.腦梗死椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死大腦后動(dòng)脈血栓形成：深穿支閉塞▲丘腦綜合征：丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞所致，表現(xiàn)為：（1）對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，以深感覺(jué)障礙為主，自發(fā)性疼痛（2）感覺(jué)過(guò)度（3）輕偏癱（4）共濟(jì)失調(diào)（5）舞蹈-手足徐動(dòng)8/15/202439.腦梗死大腦后動(dòng)脈血栓形成：◆深穿支閉塞

▲紅核丘腦綜合癥：系丘腦穿動(dòng)脈閉塞所致，表現(xiàn)為病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、意向性震顫小腦性共濟(jì)失調(diào)

▲Weber綜合征：是中腦腳間支閉塞所致，表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱?！鳥enedikt綜合征：表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202440.腦梗死椎動(dòng)脈血栓形成：◆一側(cè)閉塞時(shí)，因?yàn)閷?duì)側(cè)椎動(dòng)脈的代償，可以無(wú)明顯的癥狀?！鬢allenbergsyndrome(延髓背外側(cè)綜合征)表現(xiàn)：

（1）眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫（前庭神經(jīng)核）（2）聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽、迷走神經(jīng)及疑核）（3）小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦損傷）（4）交叉性感覺(jué)障礙（三叉神經(jīng)脊束核及對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束）（5）同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維損傷）

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202441.腦梗死基底動(dòng)脈血栓形成◆主干閉塞：眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫，復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)等。

◆基底動(dòng)脈分支閉塞▲腦橋腹外側(cè)綜合征:系基底動(dòng)脈短旋支閉塞所致的同側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)偏癱。

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202442.腦梗死椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死◆基底動(dòng)脈分支閉塞▲Fovile綜合征：系基底動(dòng)脈的旁正中支閉塞所致，表現(xiàn)為：（1)兩眼不能像病灶側(cè)同向運(yùn)動(dòng)（2）病灶側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹（3）對(duì)側(cè)偏癱▲基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈分出的小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈受累時(shí)，累及相應(yīng)供血區(qū)域，包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺(jué)醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失，及對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者可出現(xiàn)大腦腳幻覺(jué)。8/15/202443.腦梗死輔助檢查動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死◆血液化驗(yàn)（包括血常規(guī)、血流變、腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)）及心電圖◆頭部CT：發(fā)病24小時(shí)后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶◆MRI◆血管造影◆彩色多普勒超聲檢查（TCD）◆SPECT和PET8/15/202444.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷中老年患者有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中危險(xiǎn)因素◆安靜狀態(tài)下或活動(dòng)中起病癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，梗死的范圍

與某一動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域一致頭部CT在24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低密度灶8/15/202445.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死鑒別診斷腦出血：多于活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，多有高血壓等腦卒中危險(xiǎn)因素，病情進(jìn)展快，頭痛、惡心、嘔吐多見(jiàn)，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀，頭顱CT有助于明確診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血：以青壯年多見(jiàn)，多在動(dòng)態(tài)時(shí)起病，病情進(jìn)展急驟，頭痛劇烈，多無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征，頭顱CT、腦脊液檢查有助于明確診斷。硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史。顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，病史、頭顱CT/MRI等有助于明確診斷。8/15/202446.腦梗死急性期治療恢復(fù)期治療

1治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202447.腦梗死▲一般治療

1.臥床休息●皮膚、口腔及尿道護(hù)理●氣道支持及輔助通氣●預(yù)防和及時(shí)治療深靜脈血栓和肺栓塞

急性期治療治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202448.腦梗死急性期治療▲一般治療2.調(diào)控血壓據(jù)血壓升高的程度及患者的整體情況調(diào)節(jié)，收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg,不需要降血壓治療；收縮壓在185-210mmHg或舒張壓在115-120mmHg之間，也不需急于降壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓的變化；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則在嚴(yán)密觀察血壓變化的同時(shí)，給予緩慢降壓治療。治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202449.腦梗死急性期治療▲一般治療

3.調(diào)控血糖血糖增高超過(guò)11.1mmol/L時(shí)，應(yīng)立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下，注意監(jiān)測(cè)血糖。

4.吞咽困難的處理半流質(zhì)飲食，或鼻飼流質(zhì)飲食，必要時(shí)經(jīng)皮胃管（胃造瘺術(shù)）治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202450.腦梗死急性期治療▲一般治療

5.肺炎的處理預(yù)防：早期識(shí)別吞咽困難和誤吸,最好采取仰臥位，頭偏向一側(cè)。治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素的治療.6.上消化道出血的處理胃內(nèi)灌洗，冰生理鹽水+去甲腎上腺素制酸止血藥物（西米替丁或奧美拉唑等）防治休克治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202451.腦梗死▲一般治療

7.水電解質(zhì)紊亂的處理水電解質(zhì)紊亂主要有：低鉀血癥、低鈉血癥和高鈉血癥。注意補(bǔ)鈉不要過(guò)快，以防發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥。

8.心臟損傷的處理急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂、心衰等。腦卒中早期，應(yīng)密切觀察心臟情況.急性期治療治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202452.腦梗死▲溶栓治療時(shí)間就是生命，時(shí)間就是大腦。臨床常用的溶栓藥物是阿替普酶,尿激酶（UK）等。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥急性期治療治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202453.腦梗死▲溶栓治療適應(yīng)癥●年齡≥18歲，不超過(guò)75歲●發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)●血壓低于180/110mmHg●無(wú)意識(shí)障礙（椎基底系統(tǒng)的血栓預(yù)后差，故出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)也可考慮）●診斷為缺血性腦卒中，具有明確的神經(jīng)功能缺損。癱瘓肢體的肌力在3級(jí)以下，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)●頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對(duì)應(yīng)的低密度梗死灶●患者或家屬同意動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療8/15/202454.腦梗死▲溶栓治療禁忌證

1.近3月內(nèi)有重大頭顱外傷或卒中史2.可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3.近1周有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺4.既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈瘤5.近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)史6.活動(dòng)性內(nèi)出血7.未控制的高血壓（185/110mmHg）8.急性出血傾向（PLT<100*10^9/L等）9.48h內(nèi)接受肝素治療且APTT高于正常上限，口服抗凝制劑且PT>15s或INR>1.7，口服直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑（除非各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)APTT/PLT/PT/TT/Xa活性測(cè)定正?；蚪?天內(nèi)未服用相關(guān)藥物）10.CT上提示多腦葉梗死（低密度區(qū)>1/3MCA區(qū)域）11.血糖低于2.7mmol/L動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死治療8/15/202455.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死相對(duì)禁忌：1.輕型卒中（NIHSS<4分）或癥狀快速改善的卒中2.妊娠3.癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能缺損癥狀（如能明確癥狀為卒中所致則非禁忌）4.近2周有大型外科手術(shù)或重大外傷史5.近3周有胃腸或泌尿系出血史6.近3月有急性心梗病史▲溶栓治療禁忌證8/15/202456.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死▲溶栓藥物的治療方法：

尿激酶:100萬(wàn)單位~150萬(wàn)單位，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。

rt-PA:劑量為0.9mg/kg(最大量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1小時(shí)，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。8/15/202457.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死1、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：①測(cè)血壓：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h靜脈溶栓后維持血壓低于185/110mmHg；動(dòng)脈溶栓后維持血壓低于180/105mmHg。②測(cè)脈搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后據(jù)病情定③

NIHSS評(píng)分：治療前；治療后q1h×6h，其后q3h×72h；④Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天?！芩ㄖ委煏r(shí)注意事項(xiàng)8/15/202458.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死3、下床活動(dòng)問(wèn)題：用藥后嚴(yán)格臥床24小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)。4、復(fù)查CT時(shí)機(jī)：如果病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如果溶栓過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用t-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復(fù)查CT。5、過(guò)敏反應(yīng)觀察：用藥后檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素?！芩ㄖ委煏r(shí)注意事項(xiàng)8/15/202459.靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，以后每小時(shí)1次直至24h如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI8/15/202460.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死6、尿激酶/t-PA輸注過(guò)程中出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)予以停止輸注：過(guò)敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹；神經(jīng)功能惡化：意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）病情加重（NIHSS評(píng)分增加≥4分）血壓升高≥185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；嚴(yán)重的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等?！芩ㄖ委煏r(shí)注意事項(xiàng)8/15/202461.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死7、神經(jīng)功能惡化的處理：

評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損

安排急診CT

急查凝血功能根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理▲溶栓治療時(shí)注意事項(xiàng)8/15/202462.腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死建議溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)用抗血小板治療和抗凝治療24小時(shí)后復(fù)查CT顯示無(wú)出血，可以開始使用抗血小板藥物和（或）低分子肝素阿司匹林：溶栓后24小時(shí)，口服阿司匹林200-325mg/d×10天，維持量75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d▲溶栓治療時(shí)用藥注意事項(xiàng)8/15/202463.腦梗死▲抗凝治療目前抗凝藥物的有效性和安全性仍存在爭(zhēng)議?？鼓委煂?duì)大血管動(dòng)脈粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒中可能有效，對(duì)于中度到重度卒中患者不推薦使用。并發(fā)癥主要有出血傾向和血小板減少.1急性期治療治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202464.腦梗死▲降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，抑制血栓形成。每次用藥之前需進(jìn)行纖維蛋白原的監(jiān)測(cè)。附：全國(guó)降纖酶臨床再評(píng)價(jià)研究協(xié)作組關(guān)于降纖酶用于治療急性腦梗死的臨床應(yīng)用再評(píng)價(jià)的多中心前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果示：降纖酶能有效改善發(fā)病在12小時(shí)以內(nèi)急性腦梗死的生存狀態(tài)，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)用藥，療效更顯著。但有增加顱內(nèi)外出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，且出血事件的發(fā)生與血漿纖維蛋白原水平正相關(guān)。急性期治療治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202465.腦梗死▲腦保護(hù)治療主要有神經(jīng)保護(hù)劑和亞低溫（32-34℃）治療.神經(jīng)保護(hù)劑，目前不容樂(lè)觀的問(wèn)題是理論與實(shí)踐的脫節(jié)。目前常用的主要有胞二磷膽堿。另外，銀杏葉制劑、依達(dá)拉奉、尼群地平、GM-1可選擇性的使用。有學(xué)者推薦聯(lián)合治療，即所謂的“雞尾酒”療法。有證據(jù)證明低劑量胞二磷膽堿與堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子聯(lián)合應(yīng)用的有效性，而單用低劑量無(wú)效。急性期治療治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202466.腦梗死▲降顱壓治療常用藥物;甘露醇，速尿，甘油果糖，白蛋白▲擴(kuò)容和血液稀釋治療療效有爭(zhēng)議，要防止加重腦水腫、防止誘發(fā)心衰急性期治療治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202467.腦梗死▲中醫(yī)中藥治療常用藥物有:三七、丹參、川芎嗪、水蛭、銀杏葉▲神經(jīng)介入治療包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)急性期治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202468.腦梗死

▲康復(fù)治療盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練▲腦血管病的二級(jí)預(yù)防積極處理可以進(jìn)行干預(yù)的危險(xiǎn)因素恢復(fù)期的治療治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死8/15/202469.腦梗死腦栓塞栓子來(lái)源：◆心源性：如房顫、心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病等◆非心源性：如動(dòng)脈斑塊脫落等?！魜?lái)源不明的栓子8/15/202470.腦梗死腦栓塞治療◆與動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的治療相同8/15/202471.腦梗死腔隙性腦梗死

是指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變、導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。8/15/202472.腦梗死臨床表現(xiàn)癥狀體征多種多樣，臨床較為常見(jiàn)的四種綜合證為：◆純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱◆純感覺(jué)性卒中