小兒急性闌尾炎(干貨)

此課件下載后可自行編輯修改關(guān)注我每天分享干貨小兒急性闌尾炎主要內(nèi)容一、小兒急性闌尾炎二、新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎22020/12/17一、概述：

最常見的小兒外科急腹癥之一嬰幼兒發(fā)生率低，但誤診率高，并發(fā)癥多（穿孔率高達(dá)40%）5歲以上的發(fā)病率隨年齡遞增，12歲為高峰小兒急性闌尾炎32020/12/17二、病因：

闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因。1、闌尾腔的梗阻原因：（1）糞石、異物、寄生蟲等（2）闌尾壁淋巴濾泡增生，纖維結(jié)締組織增厚或管腔瘢痕狹窄等（3）闌尾位置異常造成曲折、扭轉(zhuǎn)

小兒急性闌尾炎42020/12/172、細(xì)菌的感染:

需氧菌與厭氧菌混合感染需氧菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌厭氧菌：脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌、梭形桿菌

小兒急性闌尾炎52020/12/17

3、神經(jīng)反射失調(diào)：胃腸道功能紊亂致神經(jīng)支配失調(diào)，使闌尾血管和肌肉發(fā)生反射性痙攣，加重闌尾腔的阻塞和血運(yùn)障礙。小兒急性闌尾炎62020/12/17三、病理

單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，粘膜水腫、充血，鏡下見粘膜下層有中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

小兒急性闌尾炎72020/12/17

化膿性闌尾炎

約占兒童闌尾炎50%，闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血，可見膿性滲出物，有膿苔。嚴(yán)重時(shí)可穿孔，形成闌尾周圍膿腫，或擴(kuò)散引起腹膜炎。小兒急性闌尾炎82020/12/17壞疽性闌尾炎

各層組織均有炎性細(xì)胞浸潤，闌尾呈暗紫色，壁有片狀或點(diǎn)狀壞死、發(fā)黑。系膜也明顯水腫、血管栓塞。常合并穿孔，并發(fā)彌漫性腹膜炎，甚至感染性休克。小兒急性闌尾炎92020/12/17四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：

1、腹痛

學(xué)齡兒童表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性（6-12h）右下腹疼痛或右下腹持續(xù)性腹痛；嬰幼兒不能準(zhǔn)確訴說腹痛的性質(zhì)和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。小兒急性闌尾炎102020/12/172、胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉。3、全身感染中毒癥狀中毒癥狀出現(xiàn)早，發(fā)展快，部分早期即有發(fā)熱（38℃左右）。小兒急性闌尾炎112020/12/17（二）體征：1、全身情況早期可有體溫升高；脈搏反應(yīng)性加速，嬰幼兒可達(dá)160次/分左右；可有脫水和酸中毒表現(xiàn)。小兒急性闌尾炎122020/12/172、腹部體征

右下腹固定壓痛

腹膜刺激征壓痛、反跳痛和肌緊張

異位闌尾體征不一小兒急性闌尾炎132020/12/173、其它體征（1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)：用手自左下腹推壓降結(jié)腸移向橫結(jié)腸，因氣體壓力傳至盲腸，產(chǎn)生疼痛為陽性。（2）腰大肌試驗(yàn)：患兒取左側(cè)臥位，右髖關(guān)節(jié)過伸，腰大肌受到刺激疼痛為陽性。（3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：患兒取仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽性。

（4）直腸指檢：如發(fā)現(xiàn)直腸右前方有觸痛，臨床意義表面闌尾位置指向盆腔。

小兒急性闌尾炎142020/12/17（三）輔助檢查：

1、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，也有個(gè)別患兒白細(xì)胞上升不明顯。（2）大、小便常規(guī)：一般無明顯異常。

2、B超：局部可發(fā)現(xiàn)回聲雜亂，可見闌尾增粗變形。小兒急性闌尾炎152020/12/17五、診斷：病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹持續(xù)性痛（胃腸道癥狀，感染中毒表現(xiàn)）體征：右下腹固定壓痛、反跳痛及肌緊張輔助檢查：血常規(guī)、B超、CT其中體征更具有客觀性，診斷價(jià)值最大。小兒急性闌尾炎162020/12/17體檢注意事項(xiàng)：

1、爭取患兒合作

2、使用鎮(zhèn)靜劑

3、檢查手法輕柔

4、反復(fù)體檢

防止誤診的關(guān)鍵：

提高警惕，耐心、準(zhǔn)確的檢查。小兒急性闌尾炎172020/12/17六、鑒別診斷：1、腸系膜淋巴結(jié)炎：

常有上感史，發(fā)熱，咳嗽，腹痛輕微，查體腹部壓痛不固定。癥狀體征分離！小兒急性闌尾炎182020/12/172、梅克爾憩室炎

臨床癥狀和體征與闌尾炎幾近相同，很難區(qū)別。

小兒急性闌尾炎192020/12/17闌尾切除手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)小兒急性闌尾炎202020/12/173、急性胃腸炎：以惡心、嘔吐或腹瀉為主，腹痛不固定，呈陣發(fā)性加劇，腹部壓痛不明顯，腸鳴音活躍。

4、右髂窩膿腫：右下腹外側(cè)有壓痛性腫塊，髖關(guān)節(jié)成屈曲狀不能伸直，患側(cè)下肢常有外傷及炎癥。B超可協(xié)助診斷。

小兒急性闌尾炎212020/12/175、右側(cè)肺炎：右下腹輕度壓痛，腹肌緊張不明顯，胸部檢查及X線檢查可確診。6、過敏性紫癜：早期出現(xiàn)劇烈腹痛，但感染中毒癥狀較輕，可伴散在的出血斑點(diǎn)，關(guān)節(jié)腫脹及便血。小兒急性闌尾炎222020/12/17七、治療：

手術(shù)治療：鑒于小兒闌尾炎病因和小兒急腹癥病理解剖特點(diǎn)，不論何種類型闌尾炎，原則上應(yīng)早期手術(shù)治療。手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)和小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

非手術(shù)治療：發(fā)病時(shí)間短（6-12h）或者形成闌尾周圍膿腫

小兒急性闌尾炎232020/12/17術(shù)后處理：1、一般處理：單純性和未穿孔的化膿性闌尾炎術(shù)后自由體位；闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎者，麻醉清醒后半臥位。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。腸蠕動(dòng)恢復(fù)，排便、排氣后，開始飲水，逐步恢復(fù)飲食。注意補(bǔ)水、電解質(zhì)，維持酸堿平衡。2、抗感染治療：針對需氧菌及厭氧菌聯(lián)合用藥，如頭孢菌素+氨基糖甙類+滅滴靈小兒急性闌尾炎242020/12/17術(shù)后并發(fā)癥

（1）闌尾切口感染（2）腹腔殘余感染：盆腔、腸間隙、肝下膿腫（3）術(shù)后腸粘連、腸梗阻（4）五日綜合征：小兒闌尾炎手術(shù)順利，術(shù)后4-5日（少數(shù)可至8日）突然出現(xiàn)腹痛、高熱，并發(fā)展為類似彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。以保守治療為主，多不必手術(shù)。小兒急性闌尾炎252020/12/17新生兒急性闌尾炎

定義：新生兒急性闌尾炎極為罕見，由于其臨床癥狀不典型，診斷困難，穿孔以及死亡概率比較高，常經(jīng)需要手術(shù)以及尸解證實(shí)，新生兒闌尾炎很少見，其實(shí)占小兒闌尾炎的0.04%-0.1%。多數(shù)患兒為男性。小兒急性闌尾炎262020/12/17病因和病理生理

新生兒闌尾細(xì)長，長度約2.5-3.5厘米，呈現(xiàn)漏洞狀，以相對寬大的基底部開口于盲腸，不易發(fā)生闌尾腔內(nèi)梗阻，因此新生兒的闌尾炎很少見。新生兒期闌尾壁薄，血供貧乏，闌尾壁內(nèi)大量淋巴組織使其缺乏彈性，腸系膜相對長，細(xì)菌侵入可以從腸腔直接侵入，也可以通過血液循環(huán)達(dá)闌尾，闌尾腔的內(nèi)部主要細(xì)菌為大腸桿菌、腸球菌、或厭氧菌，常由上呼吸道感染、腸炎誘發(fā)。部分醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，新生兒闌尾炎是NEC在闌尾的一種表現(xiàn)，常因?yàn)殛@尾壁缺血壞死造成穿孔，早產(chǎn)兒闌尾炎的發(fā)病率隨著NEC的發(fā)生頻率增加而增加，新生兒對感染的抵抗力低下，腹膜腔相對小，網(wǎng)膜小尚未發(fā)育，使感染迅速擴(kuò)散，闌尾炎病情進(jìn)展往往很快，很快導(dǎo)致闌尾壞死、穿孔，導(dǎo)致腹膜炎。

小兒急性闌尾炎272020/12/17臨床表現(xiàn)無典型癥狀，發(fā)病早期多出現(xiàn)哭鬧不安、拒奶，有時(shí)伴有發(fā)熱，發(fā)生嘔吐后才引起注意，嘔吐物可以含有膽汁，進(jìn)行性腹脹，腹壁紅腫，體檢可以發(fā)現(xiàn)腹脹，但往往無典型的局限性壓痛，由于新生兒腹壁薄，腹腔內(nèi)的臟器防御能力差，發(fā)炎的闌尾容易出現(xiàn)穿孔，大網(wǎng)膜短小，即使有腹膜炎的存在，也無腹肌緊張的表現(xiàn)，但在下腹壁往往出現(xiàn)水腫，常為腹部感染的特征，病情變化快，腹脹迅速加重，全腹部叩診呈鼓音。并有移動(dòng)性濁音。

小兒急性闌尾炎282020/12/17診斷

根據(jù)病史以及臨床表現(xiàn)，其實(shí)很難明確診斷，腹脹和嘔吐是最主要的表現(xiàn)，而發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)對診斷其實(shí)沒特異性意義。絕大多數(shù)病理在腹部X線上發(fā)現(xiàn)氣腹，因此常診斷為消化道穿孔，很少能在術(shù)前診斷闌尾炎，急診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾病變。發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，需要注意闌尾炎。1發(fā)病早期哭鬧不安、拒乳、有時(shí)發(fā)熱，特別是高熱。個(gè)別小兒出現(xiàn)停止排便、排氣。2腹脹嚴(yán)重，腹肌緊張，下腹壁紅腫，腹壁靜脈曲張，肝臟濁音界消失。3腹部X線可見膈下游離氣體，有時(shí)可見腹腔積液4右下腹腔穿刺可見膿性液體，需觀察其顏色、透明度、氣味5超聲提示右下腹有膿腫小兒急性闌尾炎292020/12/17治療以及預(yù)后預(yù)后治療盡早手術(shù)治療效果好，不能及時(shí)治療者，病死率可達(dá)8