小兒胸悶的臨床診斷思路

胸悶（chest distress）是一種非特異性的臨床癥狀，主觀感受往往表現(xiàn)為胸部憋悶感，主訴憋氣、透不過(guò)氣來(lái)、似乎有重物壓在胸口、前胸緊縮感等，描述十分多樣化，有時(shí)患者欲通過(guò)深呼吸來(lái)緩解，還可表現(xiàn)長(zhǎng)嘆氣。

胸悶病因：器質(zhì)性因素功能性因素其他因素呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病全身因素直立不耐受精神心理因素醫(yī)源性因素其他各類因素小兒胸悶與成人不同點(diǎn)：1、

多數(shù)情況下并非由心血管疾病引起;2

、

年齡

越小越應(yīng)注意器質(zhì)性疾病的可能。一、病史二、體檢三、輔助檢查四、器質(zhì)性疾病診斷或排除五

、功能性疾病診斷或排除六

、治療及隨訪注意有無(wú)先心病史（詢問(wèn)喂養(yǎng)、青紫、活動(dòng)耐力等），有無(wú)心臟手術(shù)史。有否心律失常病史。注意有無(wú)發(fā)熱或感染史、有無(wú)川崎病史。胸悶發(fā)生時(shí)有無(wú)時(shí)間先后關(guān)聯(lián)，以及胸悶的誘因（此類患兒往往為劇烈活動(dòng)后）。胸悶時(shí)有否伴咳嗽、呼吸困難、喘息、喉鳴、氣短等情況，既往哮喘發(fā)作史、過(guò)敏史及哮喘家族史等。胸悶時(shí)有否胸痛、胸骨后燒灼感、反酸，有否慢性咳嗽。癥狀與進(jìn)食及體位有否關(guān)系，有否消化性潰瘍的病史。（1）查體時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨明心律及心率情況、注意心臟雜音及心界的大小。（2）注意有否呼吸增快，在胸悶發(fā)作或間歇期在肺部聽(tīng)診能否聞及哮鳴音或呼吸音低等情況。（3）注意全身的一些其他情況，如有否甲狀腺腫大、有否唇周或四肢末端紫紺、有否腹部壓痛等，注意精神狀態(tài)及言語(yǔ)對(duì)答情況

。根據(jù)病史及體檢等情況選擇輔助檢查：（1）心電圖、24小時(shí)心電圖、心臟彩超+左心功能（必要時(shí)加做冠狀動(dòng)脈）、胸部B超、腹部B超、胸片（

必要時(shí)做胸部CT

）、肺功能檢查、胃腸鋇餐造影（必要時(shí)胃鏡檢查）、

24小時(shí)食道pH值及壓力檢測(cè)、川崎病患兒必要時(shí)應(yīng)行冠脈造影等。

（2）血常規(guī)、血生化、血肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白、血抗O、血甲狀腺功能等。呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病全身因素

心血管系統(tǒng)疾病

在胸悶患兒的病因中僅占很少一部分。一些關(guān)于兒童胸悶及其相關(guān)癥狀（胸痛、長(zhǎng)嘆氣）病因的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)僅有1%一15%（報(bào)道不一）的此類患兒有心血管系統(tǒng)的異常。心臟結(jié)構(gòu)的異常：先天性心臟病后天性心臟病心肌的病變：心肌病 心肌炎心律失常：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等

1、心臟結(jié)構(gòu)的異常（1）先天性心臟病：尤其是可引起缺氧的右向左分流的先心病以及引起冠脈供血不足的先心病，如法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈起源異常等。

1、心臟結(jié)構(gòu)的異常（2）后天因素（風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù)）：所致的心臟及血管病變（尤其累及瓣膜、冠狀動(dòng)脈），引起冠狀動(dòng)脈（體循環(huán)）供血不足或后述心律失常時(shí)，亦可以胸悶為主訴。1、心臟結(jié)構(gòu)的異常（3）特別指出有川崎病病史，尤其有冠脈擴(kuò)張及冠狀動(dòng)脈瘤形成史的患兒，出現(xiàn)胸悶的表現(xiàn)時(shí)要注意繼發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄的可能，目前認(rèn)為巨大冠狀動(dòng)脈瘤的持

續(xù)存在（尤其內(nèi)徑>

9mm)者幾乎100%繼發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄，因此這類患兒應(yīng)及早診治，防止心肌梗死的出現(xiàn)。3、心律失常（4）小兒以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)，癥狀突發(fā)突止，但很少危及生命。（5）室性心動(dòng)過(guò)速（包括長(zhǎng)QT綜合征引起尖端扭轉(zhuǎn)室速）也可僅表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶，但頻繁發(fā)作往往提示病情嚴(yán)重，有猝死的危險(xiǎn)。2、

心肌病變（1）心

肌病患兒晚期心臟射血分?jǐn)?shù)下降，心肌本身亦供血不足，有效循環(huán)量減少，患兒也可出現(xiàn)胸悶、乏力等非特異癥狀。此類患兒起病隱匿，年齡小者注意代謝性心肌

病，年齡大者注意原發(fā)性心肌病及炎性心肌病可能。2、

心肌病變（2）心肌炎是各年齡段均需注意的病因，也是最容易被考慮的病因，因?yàn)樾貝灴梢允瞧湮┮慌R床癥狀，但診斷時(shí)一定

要慎重，依診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格把握，切忌僅憑胸悶及輕微的心電圖或心肌酶改變?cè)\斷心肌炎。2、

心肌病變（3）動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠心病在兒童也可見(jiàn)到，對(duì)于肥胖、有高脂血癥及心血管疾病家族史的患兒應(yīng)注意排除。3、心律失常（1）心動(dòng)過(guò)速及心動(dòng)過(guò)緩均可引起胸悶的感覺(jué)。（2）誘因可不明顯，常伴心悸、大汗、面色改變等，甚至出現(xiàn)暈厥。（3）出現(xiàn)胸悶往往提示該心律失常已引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。3、心律失常（4）小兒以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)，癥狀突發(fā)突止，但很少危及生命。（5）室性心動(dòng)過(guò)速（包括長(zhǎng)QT綜合征引起尖端扭轉(zhuǎn)室速）也可僅表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶，但頻繁發(fā)作往往提示病情嚴(yán)重，有猝死的危險(xiǎn)。胸悶伴咳嗽、呼吸困難往往提示此類病因。（1）支氣管哮喘是需要首先排除的，除胸悶外，咳嗽、喘息、喉鳴、氣短也是哮喘常見(jiàn)的癥狀，常見(jiàn)的誘因?yàn)楦腥?、運(yùn)動(dòng)及接觸

特殊過(guò)敏原等，既往發(fā)作史、過(guò)敏史及哮喘家族史對(duì)診斷將有提示意義。查體可見(jiàn)呼吸增快，在胸悶發(fā)作或間歇期都可能在肺部聽(tīng)診聞及哮鳴音。氣管、支氣

管先天發(fā)育異常。兒童上氣道梗阻。各種原因引起的胸腔積液，氣胸、異物吸入等也可引起胸悶。對(duì)于伴有呼吸道癥狀及體征的患兒可行胸片(必要時(shí)做胸部CT)檢查。（1）以胃食管反流最為常見(jiàn)，可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、胸骨后燒灼感、反酸，有的還可表現(xiàn)為慢性咳嗽。癥狀與進(jìn)食及體位有一定關(guān)系，可伴有消化性潰瘍的病史。24小時(shí)食道pH值及壓力檢測(cè)是主要的診斷方法。（2）除此之外，如胃、十二指腸潰瘍、胃竇炎、膽囊炎等也可以胸悶為非特異癥狀。縱隔腫瘤、腫大淋巴結(jié)、甲狀腺及血管環(huán)壓迫氣管，肥胖通氣不良綜合征等也可致胸悶，逐漸加重。對(duì)年齡較小的患兒尤應(yīng)注意。

1.直立不耐受2.精神心理因素導(dǎo)致胸悶3.其他（1）

屬于功能性疾病。是指在直立后出現(xiàn)一系列不適，包括頭暈、黑曚、視物模糊、胸悶、心悸、面色蒼白、震顫，甚至?xí)炟?，而平躺后癥狀緩解的臨床表現(xiàn)。（2）主要類型有血管迷走性暈厥、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征、直立性低血壓及自主神經(jīng)功能障礙等等。（3）這類患兒沒(méi)有器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)，多見(jiàn)于11歲左右及進(jìn)入青春期的孩子，女孩多于男孩。（4）誘因可為持久站立、體位變化、環(huán)境悶熱，也可為感染后，平臥及休息可緩解，反復(fù)發(fā)作，有些孩子有暈車史，10%左右的孩子有家族史。（5）對(duì)于主訴胸悶的孩子，在除外器質(zhì)性疾病之后，有上述特征的孩子應(yīng)行直立試驗(yàn)或直立傾斜試驗(yàn)(

bead-up

tilt

test，HUT)加以確診。（1）

這一原因在年齡稍大（尤其學(xué)齡期后）的孩子并不少見(jiàn)，雖然對(duì)胸悶并無(wú)確切統(tǒng)計(jì)資料，但關(guān)于胸部不適（主要指胸痛）的研究顯示，有至少27%的患兒是由精神心理因素引起的；而抑郁癥的患兒中有13%

-

22%主訴胸痛等軀體癥狀。（2）這些患兒多有一定的生活事件為誘因，女孩多見(jiàn)，對(duì)自己較為關(guān)注，可表現(xiàn)精神恍惚、情緒不穩(wěn)、寡言少語(yǔ)等，（3）胸悶發(fā)作沒(méi)有固定誘因，查體及各項(xiàng)輔助檢查均不能發(fā)現(xiàn)病因。對(duì)這類孩子應(yīng)建議其于心理咨詢門診就診。

在空氣不流通、環(huán)境相對(duì)密閉的空間中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可產(chǎn)生胸悶；過(guò)度通氣后（如劇烈哭鬧后）引起的堿中毒可致冠狀