醫(yī)院講課課件-模板-糖尿病-龍

糖尿病

（diabetesmellitus）

融水內(nèi)分泌科龍ge2018年8月21日概述是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)等。概述

糖尿病最基本的生化特征：慢性高血糖狀態(tài)尿糖可高可不高---線索標(biāo)準(zhǔn)血糖正常血糖1.空腹血糖

3.9~6.1mmol/L2.餐后2小時(shí)血糖＜7.8mmol/L3.體內(nèi)主要靠什么降血糖？--胰島素β細(xì)胞分泌胰島素糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.空腹血糖≥7.0mmol/L2.OGTT中，2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L3.典型癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L需再測(cè)一次，予以證實(shí)，才能確診?？崭故侵?~10h內(nèi)無任何熱量攝入。隨機(jī)是指任何時(shí)間，無論上一次進(jìn)餐時(shí)間及攝入量。注不是每個(gè)人都有典型的癥狀，糖尿病還有另類面孔（性功能障礙，胃腸道功能的紊亂，異常出汗，女性的反復(fù)的尿路感染等）血糖的來龍去脈三來四去。來路：1食物消化吸收；2肝糖原分解；3蛋白質(zhì)、脂肪通過糖異生轉(zhuǎn)變成葡萄糖。去路：1進(jìn)入組織細(xì)胞分解產(chǎn)生能量；2轉(zhuǎn)化成肝糖原、肌糖原；3轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝?chǔ)存起來；4轉(zhuǎn)化為細(xì)胞的組成部分。糖尿病的概念糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的以慢性高血糖為特征的臨床綜合征。胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷單獨(dú)或共同引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。糖尿病分型1型糖尿病：胰島素分泌缺陷

胰島β細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足2型糖尿病：胰島素作用缺陷+分泌缺陷特殊類型糖尿病妊娠糖尿病發(fā)病機(jī)制從胰島細(xì)胞合成和分泌的胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與胰島素受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病。核心：胰島素分泌異常、胰島素受體異常5.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999，WHO）

注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間的任意時(shí)間血糖，不能用于診斷IFG和IGT

描

述靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/l，葡萄糖氧化酶法）有典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降），加上下列任意一項(xiàng)：1.隨機(jī)血糖（一天中任意時(shí)間）≥11.12.空腹血糖（至少8h未進(jìn)食熱量）≥7.03.口服75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查確認(rèn)

6.低血糖的定義：(1)糖尿病患者血糖≤3.9mmol/l(2)非糖尿病者血糖≤2.8mmol/l(3)新生兒≤2.2mmol/l8.糖尿病分類

8.糖尿病分類1.1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏

經(jīng)典1型，暴發(fā)型，緩慢進(jìn)展型2.2型糖尿?。阂葝u素抵抗

胰島素分泌缺陷2型糖尿病胰島素1相分泌喪失胰島素正常2相分泌：控制餐后血糖IGT/2型糖尿病時(shí)間

AdaptedfromGrodskyGM.Diabetes1989;38:673–678正常1相分泌：抑制肝糖輸出臨床表現(xiàn)1．代謝紊亂癥狀群多尿，口渴，多飲，乏力、消瘦，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受阻；易饑、多食；即“三多一少”多尿、多飲、多食和體重減輕?？捎衅つw瘙癢，尤其外陰瘙癢。視力模糊。許多患者無任何癥狀，僅于體檢或其他化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。2．并發(fā)癥臨床表現(xiàn)2．并發(fā)癥：急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥：1低血糖2糖尿病酮癥酸中毒（酮體，酸性，是脂肪代謝的中間產(chǎn)物）3糖尿病高滲性昏迷4乳酸酸中毒

慢性并發(fā)癥（一）大血管病變（二）微血管病變（三）神經(jīng)病變（四）糖尿病足糖尿病視網(wǎng)膜病變冠心病糖尿病腎病腦血管疾病糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足（一）大血管病變冠狀動(dòng)脈冠心病腦血管腦梗死腎動(dòng)脈外周血管下肢動(dòng)脈粥樣硬化（二）微血管病變糖尿病腎?。何迤谔悄虿∫暰W(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、青光眼糖尿病心肌病變（三）糖尿病神經(jīng)病變1、周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)：感覺異常（麻木、蟻行、針刺）；感覺減退（對(duì)冷熱痛無知覺）；感覺過敏；自發(fā)性疼痛（靜息痛）。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：該神經(jīng)支配的肌肉會(huì)萎縮。2、自主神經(jīng)病變心臟、胃、腸、膽、膀胱、汗腺。（四）糖尿病足足部末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽，是成年人截肢的第二大因素。輔助檢查BS、HBA1C、果糖胺OGTT胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)治療飲食療法血糖監(jiān)測(cè)藥物治療運(yùn)動(dòng)療法知識(shí)教育五駕馬車治療檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心?。?.8體重指數(shù)(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)≥150一、藥物治療口服降糖藥1.磺酰脲類（胰島素促泌劑）:格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲。2.格列奈類（胰島素促泌劑）：那格列奈、瑞格列奈。3.格列酮類（胰島素增敏藥）：吡格列酮、羅格列酮。4.雙胍類：二甲雙胍。5.α-葡萄糖苷酶抑制藥：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇?？诜堤撬幏诸怱GLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內(nèi)GLP-1的分解α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收TZDs改善胰島素抵抗磺脲類格列奈類促進(jìn)胰島素分泌雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出抑制尿液中葡萄糖的重吸收二甲雙胍0.250.50.85格列齊特緩釋片30mg格列美脲1mg2mg羅格列酮4mg吡格列酮15mg30mg阿卡波糖50mg伏格列波糖0.2mg西格列汀100mg沙格列汀5mg達(dá)格列凈5mg10mg磺酰脲類代表藥物：格列本脲1>格列吡嗪3>格列齊特1-2>格列喹酮3；格列美脲1作用機(jī)制：通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素來發(fā)揮降糖作用。適用于胰島功能尚未完全喪失、體形偏瘦、血糖較高的2型糖尿病患者。注意事項(xiàng)：1餐前半小時(shí)服用；2從小劑量開始；3肝腎功能不全的糖尿病患者慎用；4與中藥合用當(dāng)心。副作用：低血糖格列奈類代表藥物：瑞格列奈、那格列奈。作用機(jī)制：通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素來發(fā)揮降糖作用。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：起效快，時(shí)間短，餐前服用，主要控制餐后血糖的，不能降低空腹血糖，不容易導(dǎo)致餐前低血糖。適用于老年人、輕度糖尿病腎病患者及飲食不規(guī)律者。胰島素增敏藥代表藥物：羅格列酮、吡格列酮。作用機(jī)制：減輕胰島素抵抗、保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，改善糖、脂代謝。注意事項(xiàng)：1適用于有明顯胰島素抵抗的肥胖患者。2肝功能損害者不宜使用。3可能引起體重增加和周圍性水腫，水腫可能誘發(fā)心力衰竭。4起效慢，2—3周才能明顯見效，但作用持久。雙胍類代表藥物：二甲雙胍作用機(jī)制：減輕胰島素抵抗、促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用、抑制肝糖原分解、減少食欲及腸道對(duì)糖的吸收、調(diào)脂降壓。注意事項(xiàng)：1是肥胖的2型糖尿病首選藥物。2肝功能異常、腎功能不全、酗酒者禁用。3餐前服用，由于有胃腸道反應(yīng)，可改為餐中和餐后服用，盡量選擇緩釋劑和腸溶片。糖苷酶抑制劑代表藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。作用機(jī)制：抑制多糖代謝，延緩腸道內(nèi)糖的消化和吸收，降低餐后血糖（2.2—2.8）。注意事項(xiàng)：1與第一口飯嚼服。2副作用是腹脹，米格列醇要小于阿卡波糖。3低血糖時(shí)要補(bǔ)充葡萄糖。4早餐不吃主食不用吃藥。二、胰島素治療1．適應(yīng)證：①T1DM；②DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；④手術(shù)、妊娠和分娩；⑤T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者；⑥某些特殊類型糖尿病。二、胰島素治療1.使用方法：①胰島素皮下注射②胰島素靜脈滴注/注射：普通胰島素用于搶救，或者緊急降血糖③胰島素泵二、胰島素治療2．胰島素制劑：胰島素制劑可分為短（速）效、中效和長(zhǎng)（慢）效三類。①速效有普通（正規(guī)）胰島素（regularinsulin，RI），皮下注射后發(fā)生作用快，但持續(xù)時(shí)間短，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，可用于搶救DKA。②中效胰島素有低精蛋白胰島素（NPH，中性精蛋白胰島素）和慢胰島素鋅混懸液。③長(zhǎng)效制劑有精蛋白鋅胰島素注射液（PZI，魚精蛋白鋅胰島素）和特慢胰島素鋅混懸液。速效胰島素主要控制一餐飯后高血糖；中效胰島素主要控制兩餐飯后高血糖，以第二餐飯為主；長(zhǎng)效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。二、胰島素治療3．治療原則和方法胰島素治療應(yīng)在綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。胰島素劑量決定于血糖水平、β細(xì)胞功能缺陷程度、胰島素抵抗程度、飲食和運(yùn)動(dòng)狀況等，一般從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整。生理性胰島素分泌有兩種模式：持續(xù)性基礎(chǔ)分泌保持空腹?fàn)顟B(tài)下葡萄糖的產(chǎn)生和利用相平衡；進(jìn)餐后胰島素分泌迅速增加使進(jìn)餐后血糖水平維持在一定范圍內(nèi)，預(yù)防餐后高血糖發(fā)生。胰島素治療應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式。二、胰島素治療3．治療原則和方法:1型糖尿病：對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定、無明顯消瘦的患者，初始劑量約為0.5～1.0U/（kg·d）。維持晝夜基礎(chǔ)胰島素水平約需全天胰島素劑量的40％～50％，剩余部分分別用于每餐前。二、胰島素治療3．治療原則和方法:①2型糖尿病：胰島素作為補(bǔ)充治療，用于經(jīng)合理的飲食和口服降糖藥治療仍未達(dá)到良好控制目標(biāo)的患者，通常白天繼續(xù)服用口服降糖藥，睡前注射中效胰島素（早晨可加或不加小劑量）或每天注射1～2次長(zhǎng)效胰島素。②胰島素作為替代治療（一線用藥）的適應(yīng)證為：T2DM診斷時(shí)血糖水平較高，特別是體重明顯減輕的患者；口服降糖藥治療反應(yīng)差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖的患者；難以分型的消瘦的糖尿病患者。此外，在T2DM患者胰島素補(bǔ)充治療過程中，當(dāng)每日胰島素劑量已經(jīng)接近50U時(shí)，可停用胰島素促分泌劑而改成替代治療。應(yīng)用胰島素作為T2DM替代治療時(shí)，可每天注射2次中效胰島素或預(yù)混制劑；β細(xì)胞功能極差的患者應(yīng)按與T1DM類似的方案長(zhǎng)期采用強(qiáng)化胰島素治療。二、胰島素治療胰島素短期強(qiáng)化治療2017年版≥路徑維持非進(jìn)食狀態(tài)下的血糖處于正常水平：0.5～1.0U/h預(yù)混胰島素每天兩次注射方案

門冬30R+R+預(yù)混胰島素每天三次注射方案R+R+R+睡前NPH/長(zhǎng)效四次注射方案門冬胰島素地特胰島素甘精胰島素R+R+R+早上長(zhǎng)效注射方案

胰島素分類按來源分類動(dòng)物/人

類似物

按起效快慢作用時(shí)間長(zhǎng)短短效-速效中效-長(zhǎng)效預(yù)混胰島素：30R-50R在胰島素的表達(dá)系統(tǒng)上，優(yōu)思靈系列采用了最先進(jìn)的畢赤酵母表達(dá)系統(tǒng)表達(dá)系統(tǒng)批量發(fā)酵培養(yǎng)基誘導(dǎo)劑大腸桿菌易復(fù)雜多樣同畢赤酵母釀酒酵母難成分單一價(jià)格高昂畢赤酵母易成分單一同大腸桿菌易于培養(yǎng)，便于提純，價(jià)格優(yōu)惠讓優(yōu)思靈系列成為市面上純度最高，價(jià)格最實(shí)惠的胰島素產(chǎn)品。優(yōu)思靈的酵母表達(dá)生產(chǎn)胰島素技術(shù)獲國(guó)家4年行政保護(hù)胰島素使用的注意事項(xiàng)

純度對(duì)胰島素的長(zhǎng)期使用影響到了糖尿病的中后期，患者使用胰島素，一般都是長(zhǎng)期的，從療效上講，