眩暈診治流程

眩暈的診斷與治療

一、眩暈的概念及病因分類(lèi)

1、眩暈的概念

眩暈：是指自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。頭暈：是指自身不穩(wěn)感頭昏：是指頭腦不清晰感2、眩暈的分類(lèi)

1、周?chē)匝灒呵巴ジ惺芷髦燎巴ド窠?jīng)顱外段（未出內(nèi)聽(tīng)道）病變引起。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。3、原因不明4、精神疾病或某些全身系統(tǒng)疾病并發(fā)癥

周?chē)灾袠行匝炌蝗话l(fā)作，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間短，頭部或體位改變眩暈加劇。性質(zhì)較周?chē)暂p，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，頭部或體位改變眩暈加劇不明顯。眼震發(fā)作與眩暈相平行，方向多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，決無(wú)垂直向。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，方向?yàn)樗?、垂直和旋轉(zhuǎn)。垂直性眼震為前庭神經(jīng)核損害。植物神經(jīng)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、出汗植物神經(jīng)癥狀不明顯前庭功能冷熱水試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)弱冷熱水試驗(yàn)正常伴隨癥狀聽(tīng)力障礙 腦干、小腦和顳、頂葉體征

二、目前神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問(wèn)題診斷方面：詢(xún)問(wèn)病史缺乏針對(duì)性，常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式輔助檢查設(shè)備有限，評(píng)判水平有待提高。診療中常拘泥于本來(lái)認(rèn)識(shí)模糊的疾病，如椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎等，或籠統(tǒng)稱(chēng)為眩暈綜合癥治療方面：不了解前庭康復(fù)的重要性，長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥，延緩了前庭功能恢復(fù)。采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）的比率過(guò)低。三、常見(jiàn)眩暈的病因及診療建議

（一）中樞性眩暈多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有局灶性損害的體征。大部分病灶位于后顱窩，需強(qiáng)調(diào)的事垂直性眼震、非共軛性眼震僅見(jiàn)于中樞性病變，無(wú)疲勞的位置性眼震常提示中樞性病變。中樞性眩暈1、血管源性2、腫瘤3、腦干或小腦感染4、多發(fā)性硬化5、顱頸交界區(qū)畸形6、藥物源性7、其他少見(jiàn)眩暈1、血管源性：起病急，由椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變所致椎-基底動(dòng)脈TIA鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征小腦或腦干梗死小腦或腦干出血1、血管源性癥狀輔助檢查治療椎-基底動(dòng)脈TIA刻板樣反復(fù)，持續(xù)數(shù)分鐘，顱神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損害體征，發(fā)作間期體征消失DWI無(wú)新發(fā)病灶TCD、CTA、MRA、DSA可確定有無(wú)狹窄同缺血性疾病鎖骨下動(dòng)脈盜血眩暈、視力障礙、小腦共濟(jì)失調(diào)，患側(cè)上肢無(wú)力患側(cè)撓動(dòng)脈搏動(dòng)弱，收縮壓較健側(cè)低20mmHg介入或手術(shù)小腦或腦干梗死發(fā)作性眩暈，合并延髓麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺(jué)障礙DWI證實(shí)椎-基底動(dòng)脈血管檢查為中度狹窄或閉塞同缺血性疾病小腦或腦干出血同缺血性疾病CT確診內(nèi)科治療為主，必要時(shí)需外科手術(shù)2、腫瘤小腦或腦干腫瘤：小腦性共濟(jì)失調(diào)，顱神經(jīng)和交叉性椎體損害，合并眩暈或頭暈發(fā)作。橋小腦角腫瘤：頭暈發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào)，病側(cè)面部感覺(jué)障礙、外展神經(jīng)麻痹、面癱，常為聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤、膽堿脂瘤。亞急性、慢性起病，CT\MRI確診，手術(shù)治療3、腦干或小腦感染常有上呼吸道感染或腹瀉等前驅(qū)感染史。急性起病，伴有發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)，除小腦和腦干損害的臨床表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)眩暈。CSF檢查為確診依據(jù)，根據(jù)病原學(xué)不同，應(yīng)用抗病毒劑、抗生素或激素治療。4、多發(fā)性硬化病灶累及小腦和腦干時(shí)可出現(xiàn)眩暈，其眩暈沒(méi)有特異性，可為位置性，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，其診斷與治療見(jiàn)多發(fā)硬化癥。5、顱頸交界區(qū)畸形可出現(xiàn)錐體束損害、小腦癥狀、后組顱神經(jīng)及高頸髓損害，可合并眩暈，影像學(xué)檢查可確診，需外科治療。6、藥物源性卡馬西平能造成可逆性小腦損害苯妥英鈉可致小腦變性有些重金屬如汞鉛砷可損害耳蝸、前庭和小腦。急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦的可逆性損害。另外還有耳毒性藥物。6、藥物源性診斷建議 病史、體征和相關(guān)輔助檢查并排除其他病因 前庭功能檢查和聽(tīng)力檢查可異常、也可正常治療建議 停藥、脫離環(huán)境。雙側(cè)前庭功能損害者，可行前庭康復(fù)訓(xùn)練7、其他少見(jiàn)眩暈

診斷依據(jù)治療建議偏頭痛性眩暈中度或重度的發(fā)作性前庭癥狀符合國(guó)際頭痛分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛至少2次眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)1項(xiàng)偏頭痛癥狀排除其他病因

參照偏頭痛治療癲癇性眩暈眩暈發(fā)作時(shí)腦電圖上相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)異常放電除外其他病因按部分性癲癇發(fā)作用藥頸性眩暈頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性頸部影像檢查異常多有頸部外傷史排除其他治療措施糾正不良頭頸部姿勢(shì)、理療和局部封閉外傷后眩暈頭部外傷后出現(xiàn)一過(guò)性自身旋轉(zhuǎn)感，有時(shí)為持久的自身不穩(wěn)感，包括顳骨骨折和內(nèi)耳貫通傷及迷路震蕩。對(duì)癥和休息（二）周?chē)匝災(zāi)X干神經(jīng)核以下的病變，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除眼震和優(yōu)勢(shì)可能伴有聽(tīng)力障礙外，患者沒(méi)有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征。無(wú)聽(tīng)力障礙周?chē)匝灠槁?tīng)力障礙周?chē)匝炛車(chē)匝?、無(wú)聽(tīng)力障礙的周?chē)匝?/p>

（1）BPPV

（2）前庭神經(jīng)炎（1）BPPV診斷依據(jù)：a眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)，眩暈一般持續(xù)在1min之內(nèi)。b無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。cDix-Hallpike等檢查時(shí)，誘發(fā)眩暈及向地性眼震。TheDix-HallpikeTest（2）前庭神經(jīng)元炎治療建議：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練。診斷依據(jù)：a眩暈發(fā)作持續(xù)24h以上，部分患者病前有病毒感染史。b沒(méi)有耳蝸癥狀，除外腦卒中及腦外傷。cENG檢查顯示一側(cè)前庭功能減退。2、伴聽(tīng)力障礙的周?chē)匝?/p>

（1）梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)：a發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí)。常伴有自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無(wú)意識(shí)喪失。b波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。至少1次純音測(cè)聽(tīng)力為感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。c可伴有耳鳴和耳脹滿感。d前庭功能檢查可有自發(fā)性眼震和（或）前庭功能異常。e排除其他疾病引起的眩暈。治療建議：a急性期對(duì)癥治療，但有人認(rèn)為鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張藥無(wú)效。歐洲一些試驗(yàn)支持倍他司汀有效。發(fā)作間期可限制鈉鹽攝入。b內(nèi)科治療失敗可考慮慶大霉素鼓室內(nèi)注射或內(nèi)耳淋巴囊減壓，前庭神經(jīng)或迷路切除等手術(shù)2、伴聽(tīng)力障礙的周?chē)匝?/p>

（2）迷路炎骨迷路或膜迷路感染后可造成眩暈，一般分三類(lèi)。（1）局限性迷路炎。（2）漿液性迷路炎。（3）急性化膿性迷路炎。以上三類(lèi)迷路炎均需在炎癥控制后手術(shù)治療。對(duì)于有聽(tīng)力障礙的周?chē)匝?，多為耳科疾病，?yīng)及時(shí)請(qǐng)耳科會(huì)診治療。2、伴聽(tīng)力障礙的周?chē)匝灒ㄈ┚窦膊〖捌渌砑膊∠嚓P(guān)性頭暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，有時(shí)甚至擔(dān)心平衡障礙的恐怖感，頭腦不清晰、入睡困難、易激惹等焦慮癥狀，還伴有多汗、畏寒，需要排除器質(zhì)性病變，適當(dāng)?shù)尼槍?duì)性輔助檢查是必要的。

其他全身疾病相關(guān)頭暈主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，當(dāng)病變損傷前庭系統(tǒng)也引發(fā)頭暈，主要見(jiàn)于：血液病（白血病、貧血），內(nèi)分泌疾病（低血糖、甲減、甲亢、低血壓），離子紊亂，眼部疾病。（四）原因不明性眩暈?zāi)壳叭杂?5-25%的眩暈患者，雖經(jīng)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和輔助檢查，但仍不能明確病因。建議對(duì)此類(lèi)病人在對(duì)癥治療的同時(shí)進(jìn)行隨訪。四、常見(jiàn)眩暈發(fā)作癥狀特點(diǎn)發(fā)作持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀誘發(fā)因素發(fā)作頻率1.數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈2.數(shù)分鐘：TIA、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈3.》20分鐘：梅尼埃病、偏頭痛性眩暈4.數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎、偏頭痛性眩暈5.持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下、精神疾患1.腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。2.耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、突發(fā)性耳聾3.畏光、頭痛或視覺(jué)先兆：偏頭痛性眩暈頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤、偏頭痛性眩暈月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：偏頭痛性眩暈大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺。站立位：體位性低血壓視野內(nèi)的物理運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病單次或首次：前庭神經(jīng)炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘病、首次發(fā)作的偏頭痛性眩暈、梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺、藥物性。2.復(fù)發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、TIA等五、眩暈的診斷流程六、眩暈的治療病因治療：針對(duì)性治療措施，如耳石癥可采用手法復(fù)位，急性椎-基底動(dòng)脈供血不全，可給予改善血液循環(huán)。

對(duì)癥治療：止暈（前庭抑制劑）：

抗組胺劑（異丙嗪、苯海拉明）

抗膽堿能劑（東莨菪堿、山莨菪堿）

安定類(lèi)。

急性期癥狀控制后宜停用，不適合用于前庭功能永久損害的患者，頭暈也一般不用前庭抑制劑。止吐：胃復(fù)安、氯丙嗪心理治療：消除焦慮、抑郁，必要時(shí)可應(yīng)用帕羅西汀手術(shù)治療：對(duì)于藥物難以控制的持續(xù)性重癥周?chē)匝灴煽紤]做內(nèi)耳手術(shù)。

前庭康復(fù)訓(xùn)練：主要針對(duì)因前庭功能低下或前庭功能喪失而出現(xiàn)平衡障礙的患者，這些平衡障礙往往持續(xù)了較長(zhǎng)時(shí)間，常規(guī)藥物治療無(wú)效。常用的訓(xùn)練包括適應(yīng)、替代、習(xí)服、Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練等，目的是通過(guò)訓(xùn)練，重建視覺(jué)、本體覺(jué)和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能，減少振動(dòng)幻覺(jué)。其他：倍他司汀是組胺H3受體的強(qiáng)