藥理學(山東大學)11.第十一章-全身麻醉藥

第十一章全身麻醉藥全身麻醉藥簡稱全麻藥(generalanesthetics),是一類抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),使意識、感覺和反射暫時消失,骨骼肌松弛,主要用于外科手術(shù)前麻醉的藥物。第一節(jié)吸入性全麻藥吸入性全麻藥是一些揮發(fā)性液體(如乙醚、氟烷類)或氣體(氧化亞氮)。一、麻醉分期

吸入性全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用逐漸加深,首先是大腦皮層,最后是延腦。經(jīng)典的麻醉過程(以乙醚為代表)分為4期:1.鎮(zhèn)痛期:從麻醉開始至意識消失。主要是大腦皮層和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受到抑制,溫、痛、觸和聽覺依次消失,各種反射存在,肌張力正常。2.興奮期:從意識消失至眼瞼反射消失和呼吸恢復規(guī)則為止。主要是皮層下中樞脫抑制(興奮)所致。此期不應進行任何手術(shù)。應采用復合麻醉等措施,盡量縮短或消除此期。鎮(zhèn)痛期和興奮期合稱誘導期。3.外科麻醉期:從呼吸轉(zhuǎn)為規(guī)則至呼吸接近停止的過程。皮層下中樞至上而下,脊髓則由下而上受到抑制。此期又可分為4級:第一級:從眼瞼反射消失至眼球固定;第二級:從眼球固定至低位肋間肌麻痹;第三級:肋間肌麻痹,呼吸逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦故胶粑?大多數(shù)手術(shù)在第二、三級進行。第四級:延腦生命中樞(呼吸、循環(huán)中樞)受抑制,應立即減量或停藥。4中毒期(延腦麻痹期):呼吸停止,血壓下降,心跳停止而死亡。應避免出現(xiàn)此期。二、作用原理尚無確切定論。一般傾向于脂溶性學說。即吸入性全麻藥溶于細胞膜的脂質(zhì)層,使脂質(zhì)分子排列紊亂,膜蛋白質(zhì)及鈉、鉀通道發(fā)生構(gòu)象和功能上的改變,抑制神經(jīng)細胞除極化,使動作電位上升的幅度及速度下降,進而廣泛抑制神經(jīng)沖動的傳遞,導致全身麻醉。吸入性麻醉藥的作用與其脂溶性成正相關(guān),即脂溶性越高,麻醉作用越強。三、體內(nèi)過程吸入性麻醉藥作用的深淺快慢主要取決于進入動脈血液的速度和濃度。而血藥濃度又首先取決于其在肺泡氣體中的濃度。在一個大氣壓下,能使50%病人痛覺消失的肺泡氣體中麻醉藥的濃度稱為最小肺泡濃度(minimalalveolarconcentration,MAC)。該指標反映各藥的麻醉強度,MAC數(shù)值越低,藥物的麻醉作用越強。動脈血液麻醉藥物的濃度受下列因素影響:1.血/氣分布系數(shù):是指血藥濃度與肺泡氣體濃度達平衡時的比值,反映藥物在血液中的溶解度。分布系數(shù)小的藥物溶解度較低,誘導期較短,停藥后恢復也較快。2.油/氣分布系數(shù)(腦/血分布系數(shù)):是指腦中藥物濃度與血藥濃度達平衡時的比值,反映藥物的脂溶性,系數(shù)大的藥物脂溶性較高,易進入腦組織,麻醉作用較強,但停藥后恢復較慢。3.肺通氣量:通氣量大,藥物轉(zhuǎn)運速率快,麻醉作用快、強。4.肺血流量(右心輸出量):血流量大，作用快、強。吸入性全麻藥主要經(jīng)肺以原形排出。肺通氣量大及腦/血和血/氣分布系數(shù)小的藥物排出較快。四、常用吸入性麻醉藥

1.乙醚(ether):

是最早用于臨床的全麻藥,為無色澄明的易揮發(fā)液體,沸點35

C,易燃易爆,遇濕氣或陽光易氧化生成過氧化物和乙醛,毒性增加。此藥的優(yōu)點是對呼吸和循環(huán)功能無明顯影響,對心、肝、腎的毒性也小,另外尚有箭毒樣作用,肌肉松弛作用較強。缺點是對呼吸道有刺激性,分泌物增多,可導致窒息及術(shù)后呼吸道感染。另外,誘導期和蘇醒期均較長,現(xiàn)已少用。

2.氟烷(halothane):

是臨床上較為常用的全麻藥。為無色透明液體,不燃不爆,沸點50.2

C。其麻醉作用強,誘導期短,蘇醒快。但對心血管系統(tǒng)有影響,可致心律失常,血管擴張及顱內(nèi)壓升高,反復使用對肝臟有損害。另外對子宮平滑肌有松弛作用,可致產(chǎn)后出血,禁用于剖腹產(chǎn)病人。3.恩氟烷(安氟醚,enflurane):

無色液體,沸點57

C,不燃不爆,性質(zhì)穩(wěn)定。誘導期短,蘇醒也快,肌肉松弛良好,反復使用無明顯副作用,是目前臨床上較為常用的全麻藥。4.氧化亞氮(nitrousoxide,N2O):

最早在1799年,戴維(H.Davy)發(fā)現(xiàn),吸入這種氣體后牙痛消失,舞會上的人吸入這種氣體后會產(chǎn)生歇斯底里現(xiàn)象,大笑不止,故名笑氣(laughinggas)。氧化亞氮為液態(tài)氣體,性質(zhì)穩(wěn)定,不然不爆。由于血/氣分布系數(shù)低,誘導期短。麻醉期間病人感覺舒適愉快。鎮(zhèn)痛作用強,停藥后蘇醒也快,對肝、腎和呼吸功能無不良影響。其主要缺點是麻醉效能很低,單用很難達到滿意的麻醉效果,需與其它麻醉藥配伍使用。臨床上主要用于誘導麻醉或與其它全麻藥合用。第二節(jié)靜脈麻醉藥常用的有硫噴妥鈉、氯胺酮等。

1.硫噴妥鈉(sodiumthiopental):

屬于超短時作用的巴比妥類藥物,脂溶性高,極易透過血腦屏障進入腦組織,麻醉作用很快,但在體內(nèi)迅速再分布,轉(zhuǎn)運到脂肪和肌肉組織中,因而作用維持時間短暫,僅15分鐘左右,加之鎮(zhèn)痛效果差,肌肉松弛不完全,臨床上主要用于誘導麻醉,基礎(chǔ)麻醉和膿腫切開、骨折閉合復位等短時手術(shù)。硫噴妥對呼吸中樞有明顯抑制作用,還易誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣,故新生嬰幼兒及支氣管哮喘者禁用。

2.氯胺酮(ketamine):

能選擇性阻斷痛覺沖動向丘腦和新皮層的傳導,同時又能興奮腦干和邊緣系統(tǒng),使病人意識模糊,短暫性記憶缺失,痛覺完全消失,但意識并未完全消失,使意識和感覺分離,因此稱為分離麻醉(dissociativeanesthesia),由于作用時間短,臨床上主要用于體表小手術(shù),如燒傷清創(chuàng),切痂,植皮等。主要缺點是病人術(shù)后常有夢幻、肌張力增加及血壓升高。3.依托咪酯（etomidate）：為強效超短時非巴比妥類催眠藥，無明顯鎮(zhèn)痛作用。生效快，強度為硫噴妥鈉的12倍。對心血管影響小，靜脈注射后約20s即產(chǎn)生麻醉，持續(xù)時間短，約5分鐘?？捎糜谡T導麻醉。應用本品后可出現(xiàn)陣攣性肌收縮，恢復期出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。大劑量快速靜脈注射可有呼吸抑制。4.丙泊酚（propofol）：起效快，作用時間短，可快速蘇醒，作用強度為硫噴妥鈉的1.8倍。無呼吸道刺激，醒后精神錯亂發(fā)生率低，可降低腦代謝和顱內(nèi)壓。用于全麻誘導、維持麻醉及鎮(zhèn)靜催眠輔助用藥。主要不良反應為心血管和呼吸系統(tǒng)的抑制作用，注射過快可致呼吸和／或心臟暫停、血壓下降等。

第三節(jié)復合麻醉復合麻醉（combinedanesthetics）是指同時或先后應用兩種以上的麻醉藥物或其它輔助藥物,以加強和完善麻醉效果,而單獨應用某一種全麻藥往往效果不理想。1.麻醉前給藥(preanestheticmedication):

指麻醉前應用的藥物,如地西泮(安定),苯巴比妥可以消除病人手術(shù)前的緊張情緒;使用阿片類增強鎮(zhèn)痛和麻醉效果;注射阿托品減少支氣管分泌以防止應用乙醚引起的吸入性肺炎。

2.基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesia）:

手術(shù)前先給予大劑量安眠藥使病人進入深睡眠狀態(tài),然后在此基礎(chǔ)上進行麻醉,可使麻醉平穩(wěn),用藥量減少,常用于小兒。

3.誘導麻醉(inductionofanesthesia):

應用誘導期短的硫噴妥鈉或氧化亞氮,使病人迅速進入外科麻醉期,以避免誘導期長的不良反應,然后改用其它麻醉藥物維持麻醉。4.低溫麻醉(hypothermalanesthesia):

在物理降溫的基礎(chǔ)上配合應用氯丙嗪,使體溫下降到28-30

C,降低心臟等生命器官的耗氧量,以便于進行心