周立志護(hù)理查房幻燈

12床周立志護(hù)理查房蔣杜8/14/2024內(nèi)容提要病例介紹診療計(jì)劃治療方案針對(duì)該患者提出主要的護(hù)理問題及措施有獎(jiǎng)問答8/14/2024病例介紹周立志，老年男性，82歲，因突發(fā)氣促一天暈厥1次入院于2011年12月22日23:30急診入院。體查：患者呈意識(shí)嗜睡狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。口唇發(fā)紺。左肺呼吸音較右肺呼吸音低，雙肺呼吸音極低，雙下肺少量濕啰音，右下肢較左下肢增粗，雙下肢無腫脹。入院時(shí)T37.4℃，P120次/分，R38次/分，BP150/90之后病情發(fā)展至有腎功能不全行血液透析治療有多重耐藥菌感染：鮑氏不動(dòng)桿菌既往有慢性阻塞性肺病史青霉素過敏史8/14/2024急診科處理已行經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)通氣，尿激酶120萬單位溶栓8/14/2024入ICU檢查結(jié)果血?dú)夥治?/p>

SpO265%PaO239mmHgPaCO240mmHg

心電圖示竇性心動(dòng)過速血常規(guī)WBC:12.86X109/L

凝血常規(guī)PT:17S8/14/2024入Icu檢查結(jié)果

CT：頭部CT腔梗軟化灶形成；肺部CT左上肺片狀高密度陰影D-二聚體13.35ug/Mol8/14/2024診療計(jì)劃有創(chuàng)呼吸機(jī)支持改善氧合心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道，置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓判斷血容量狀況低分子肝素鈉抗凝動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血情況及神志瞳孔的變化警惕溶栓后出血，抗感染完善相關(guān)檢查急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科血管外科會(huì)診

8/14/2024入院診斷急性肺血栓栓塞癥，一型呼吸衰社區(qū)獲得性肺炎慢性阻塞性肺病下肢深靜脈血栓形成腔隙性腦梗死8/14/2024主要治療呼吸機(jī)支持通氣，心電監(jiān)測(cè)低分子肝素鈉及華法令抗凝參附及前列地爾改善微循環(huán)阿托伐它丁降血脂派拉西林他唑巴坦鈉及頭孢甲唔抗感染（之后改為美羅培南，伏立康唑，利奈唑胺及左克抗感染）泮托拉唑護(hù)胃溴己新及異丙托溴銨化痰靜脈加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)12種復(fù)合維生素復(fù)方氨基酸，中長(zhǎng)鏈脂肪乳及鼻飼能全力營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充還原谷胱甘肽及復(fù)方甘草酸苷護(hù)肝8/14/2024

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。8/14/2024臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%8/14/2024肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認(rèn)的首位原因占68%

心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35％妊娠和分娩其他其它少見的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞8/14/2024高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異常患者；長(zhǎng)時(shí)間操作電腦者或者預(yù)期要長(zhǎng)時(shí)間坐火車，飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過6小時(shí)）；長(zhǎng)期臥床或需要制動(dòng)人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。8/14/2024

肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。

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(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時(shí)，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀

8/14/2024(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動(dòng)脈高壓或右心室缺血。因冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時(shí)因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會(huì)有胸痛

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(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)可伴腦供血不足8/14/2024

(4)咯血當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血

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(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。

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(6)其他如室上性心動(dòng)過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等8/14/2024實(shí)驗(yàn)室檢查

1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正?；蛟黾?，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時(shí)不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。3、肺動(dòng)脈造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1％，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。4、電腦掃描肺動(dòng)脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相當(dāng)大5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見明顯的肺動(dòng)脈充盈缺損，但費(fèi)用昂貴。

8/14/2024肺栓塞治療方法全身藥物治療（1肝素療法，2口服抗凝劑，3纖維蛋白溶解劑：鏈激酶，尿激酶）外科手術(shù)治療介入治療8/14/2024肺栓塞的一般護(hù)理知識(shí)

1．適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對(duì)臥床休息防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖。

4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。

5．吸氧。6．監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7．定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。

8．觀察用藥反應(yīng)。8/14/2024溶栓后的護(hù)理1．心理護(hù)理

2．有效制動(dòng)3．做好皮膚護(hù)理4．合理營(yíng)養(yǎng)5．保持大便通暢。

8/14/2024溶栓后的并發(fā)癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。

8/14/2024根據(jù)患者病情及治療方案提出以下護(hù)理問題8/14/2024護(hù)理問題

P1

氣體交換受損：

1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位左側(cè)臥位

2為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)

3遵醫(yī)囑給予吸氧方式，有創(chuàng)通氣

4監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5協(xié)助病人翻身、拍背、機(jī)械排痰、霧化、保持呼吸道通暢，患者呼吸機(jī)參數(shù)高，不脫機(jī)吸痰，能減少患者缺氧癥狀改善8/14/2024護(hù)理問題P2清理呼吸道無效及時(shí)清除呼吸道分泌物抗感染治療，霧化吸入（霧化管路接在呼吸機(jī)管路中使用）機(jī)械排痰拍背更換體位（強(qiáng)調(diào)是側(cè)俯臥位）8/14/2024護(hù)理問題P3潛在并發(fā)癥：心跳驟停如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。8/14/2024護(hù)理問題P4心輸出量減少1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用8/14/2024

P5有再栓塞的危險(xiǎn)需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。

不可過度屈曲下肢，尤其是右側(cè)下肢要抬高制動(dòng)，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力測(cè)量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

8/14/2024護(hù)理問題

P6皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位2、協(xié)助病人每2~3h翻身1次。每次改變體位時(shí)，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對(duì)局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護(hù)性措施，如氣墊床、4、翻身及取放便盆時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作5、床鋪應(yīng)保持平整，無皺折、清潔、干燥，大便失禁應(yīng)用溫水沖洗6、增加營(yíng)養(yǎng)飲食。8/14/2024

護(hù)理問題

P7體溫過高1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫2、物理降溫，大動(dòng)脈處置冰袋3、遵醫(yī)囑予以抗生素治療4、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，密切注意心率變化8/14/2024護(hù)理問題

P8頻死感相關(guān)因素；身體和心理異常感覺.呼吸急促。監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備。

1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴。2適當(dāng)?shù)慕o予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物3、給予患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰7動(dòng)員家庭社會(huì)支持系統(tǒng)實(shí)施有效的心理護(hù)理；8/14/2024護(hù)理問題

P9自理缺陷（相關(guān)因素；活動(dòng)無耐力，醫(yī)療受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、加強(qiáng)巡視。及時(shí)滿足患者所需3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者信心.8/14/2024護(hù)理問題P10有感染的危險(xiǎn)與多種侵入有創(chuàng)操作治療及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)嚴(yán)格無菌操作保持皮膚，口腔，會(huì)陰部清潔必要時(shí)按醫(yī)囑使用抗生素。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，必要時(shí)使用增強(qiáng)抵抗力的藥物8/14/2024護(hù)理問題

P11有受傷的危險(xiǎn)

加床欄，防墜床修剪指甲，防止抓傷如患者躁動(dòng)時(shí)，采取必要的約束措施加強(qiáng)巡視

皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注蒽觀察尿色呼吸道出血8/14/2024有獎(jiǎng)問答來啦8/14/2024問題1怎樣預(yù)防肺栓塞？答