心肺復蘇新進展

心肺復蘇新進展

2000年8月15日，美國心臟協(xié)會在《循環(huán)》雜志上頒布了心肺復蘇（CPR）與心血管（ECC）指南2000。心肺復蘇定義指施行阻斷并逆轉因心臟停博、呼吸停止引起機體組織缺血缺氧，細胞及器官衰竭發(fā)生的救助過程。概況

古老復蘇（1)加溫法。（2）喚醒法。（3）震蕩法和倒灌法。（4）風箱吹氣法。

現(xiàn)代復蘇36年——動物模型的建立（Negovsky）56年——電除顫（Zoll）58年——口對口人工呼吸（Safar）60年——胸外心臟按壓（Kouwenhoven）66年——定義CPR(AmericanAcademyofScience)60年代臨床應用，70年代廣泛應用，70-80年初改良完善胸泵學說，藥物治療，腦復蘇。近10年對心肺復蘇的價格及效益的評價。心臟驟停定義WHO定義：發(fā)病或受傷小于24小時的心臟停博。AHA對冠心病的心臟驟停的定義：冠心病發(fā)病后小于1小時的心臟停博。希氏內科16版定義：任何心臟病患者或非心臟病患者在未能估計時間內的心博突然停止。心臟停博原因

心臟因素

非心臟因素冠狀動脈病變及冠心病、心肌梗塞。肺部疾?。篊OPD、肺栓塞等。心肌病變及肥厚。消化道急癥：重癥胰腺炎等。惡性室性早博、心室顫動、室性心動過速。嚴重電解質紊亂及酸堿平衡失調：高鉀、低鉀、低鈉、嚴重的酸中毒等。心瓣膜病變。藥物中毒：致心律失常藥物、心臟毒性藥物。先天性心血管疾病。過敏性休克。其他。其他。呼吸驟停原因1、

舌后墜，最常見。2、

異物、溺水、會厭炎、電擊傷等。心肺復蘇的程序I期：基礎生命支持（BLS）II期：高級生命支持（ALS）III期：心肺復蘇后續(xù)治療基礎生命支持（BLS）復蘇程序

判斷啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）基本的心肺復蘇判斷檢查呼吸：先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細聽有無氣流呼出的聲音。判斷時間不得超過10秒。檢查循環(huán)：對非醫(yī)學專業(yè)人員：只檢查循環(huán)體征，如呼吸、咳嗽反射、或刺激的反應，無需檢查是否有脈搏。對醫(yī)學專業(yè)人員：要一方面檢查頸動脈搏動，一方面觀察呼吸、咳嗽和運動情況。判斷時間不超過10秒。為什么對非醫(yī)學專業(yè)人員在行胸外心臟按壓或除顫前，可不檢查脈搏？有脈無脈總計急救人員認為有脈81687急救人員認為無脈6653119總計14759206詳細結論如下如果把頸動脈檢查作為一種診斷手段，上表可能得出其敏感性和特異性均差。特異性只有90%、敏感性只有55%，總的準確率只有65%，錯誤率35%。按以往標準，只有15%的人能在規(guī)定時間內完成脈搏檢查。通常情況下，醫(yī)生檢查頸動脈所需時間都比標準規(guī)定的5-10秒要長，最長達24秒。即使在專業(yè)急救人員中至少有35%的人會出現(xiàn)判斷錯誤，這樣便會大大的延擱復蘇的寶貴時間。對VF患者每延遲電除顫1分鐘，死亡率增加7%-10%。因此，CPR指南2000規(guī)定非專業(yè)急救人員無需根據(jù)脈搏檢查結果來確定是否需要胸外按壓或除顫，而是要求檢查循環(huán)體征，但對于專業(yè)急救人員、仍要求檢查脈搏，以確認循環(huán)狀態(tài)?；镜男姆螐吞K

暢通氣道（Airway）人工呼吸(Breathing)胸外心臟按壓(Circulation)暢通氣道

體位：取患者仰臥位，打開氣道。若患者面朝下，應把患者整體翻轉，即頭、肩、軀干同時轉動。打開氣道方法：仰頭抬頦法、托頜法。人工呼吸

通氣方法：口對口人工呼吸、口對鼻呼吸、面罩通氣、球囊-瓣裝置通氣等。

通氣頻率：10-12次/分，每次通氣時間為2秒

口對口通氣在急救中能否普及、真的有效嗎？

NROSC(%)Survival(%)CConly24140.214.6CC+V27934.114.4HollstromAPetal:NEngl.JMed2000;342:1546.研究表明：成人CPR最初6-12分鐘，并非一定需要正壓通氣。因為，在CPR期間，隨胸廓按壓起伏時的自動通氣，可維持接近正常時分鐘通氣量、PaCO2和PaO2，而勿須正壓通氣。指南2000規(guī)定，如給成人患者復蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應開始即行胸外心臟按壓，而不能什么都不做。

胸外心臟按壓按壓部位：救助者手掌貼于患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這一手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，不要按壓劍突。

有效按壓的標準：肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓方向與胸骨垂直。按壓幅度4-5cm。

按壓頻率：100次/分。按壓與放松間隔比：50%。其它輔助按壓方法

插入性腹壓CPR（IAC-CPR）高頻CPRACD-CPR（主動性加壓-減壓CPR）階段性胸腹加壓-減壓CPR(PTACD-CPR)氣背心CPR機械（活塞）CPR同步通氣-按壓CPR（SVC-CPR）有創(chuàng)CPR

插入性腹壓CPR（IAC-CPR）

在心臟按壓的放松階段由另一名急救人員按壓患者腹部。腹部的按壓部位在腹部中線，劍突與臍部中點。臨床研究證明：IAC-CPR可明顯改善患者自主循環(huán)（ROSC）及24小時存活率和出院率。院內復蘇中IAC-CPR效果優(yōu)于標準CPR，故建議在院內復蘇中將該措施作為標準CPR的一種替代方法，但對于主動脈瘤患者、孕婦以及近期腹部手術的患者，進行IAC-CPR的安全性和有效性尚缺乏研究。高頻CPR

按壓頻率大于100次/分?？焖侔磯号c標準CPR相比，可增加心輸出量，提高主動脈和心肌灌注壓，增加冠狀動脈血流和24小時存活率。高頻按壓有可能會改進CPR效果，但還需要做進一步的研究以確定該方法在心臟驟?；颊呔戎沃械男Ч?。ACD-CPR（主動性加壓-減壓CPR）

ACD-CPR是由一“手抓”裝置進行操作，在按壓放松時，有一吸力盤可主動提起胸壁。實驗室和臨床研究已證實ACD-CPR與標準CPR相比，可改善復蘇血流動力情況。ACD-CPR臨床應用的長期預后也優(yōu)于標準CPR。但必須注意ACD-CPR的合并癥。階段性胸腹加壓-減壓CPR（PTACD-CPR）

這一方法結合了IAC-CPR和ACD-CPR的原理。有創(chuàng)CPR

目前認為：鈍性腹部損傷有關的心臟驟停不應作為開胸心臟按壓的適應癥。開胸按壓的指征：胸部穿透傷引起的心臟驟停體溫過低，肺栓塞或心包填塞胸廓畸形，體外CPR無效穿透性腹部損傷，病情惡化并發(fā)生心臟驟停電擊除顫復律

除顫時間：院前早期除顫，向EMS求救后5分鐘內完成電除顫。院內除顫，從發(fā)病至電除顫的時間在3分鐘內。同步與非同步電復律：同步電復律：血液動力學狀態(tài)穩(wěn)定的室性心動過速、室上性心動過速、房顫、房撲。非同步電復律：室顫、血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定的室性心動過速。除顫成功因素：室顫發(fā)生至首次電除顫的時間；選擇適當?shù)哪芰?，單相?00J；200-300J；360J。雙相波除顫150J；150J；200J。即使一種能量水平的除顫治療暫時失敗，仍可能通過簡單的重復，能增加成功除顫的可能性，應用相同的能量，隨后的除顫過程中將會形成更強的電流，因為在重復除顫中經(jīng)胸電阻抗值下降。AED的操作

患者仰臥，在患者左側進行除顫操作，這樣便于安放電極同時可另一人在患者右側實施CPR。AED的4步操作如下：第一步接通電源。打開電源開關，方法是按下電源開關或揭開顯示器的蓋子，儀器發(fā)出語音提示，指導操作者進行后面步驟。第二步安放電極。一個電極放在患者右上胸壁（鎖骨下方），另一個放在左乳頭外側，上緣距腋窩7cm左右，在粘貼電極片前停止CPR。第三步分析心律。心律分析需要5-15秒。如果發(fā)生室顫，儀器會通過聲音報警或圖形報警給予提示。第四步電擊除顫。當分析有需除顫的心律時，電容器會自動充電，并有聲音或指示燈提示。第一次電擊后，先不要重新開始CPR，AED會手動或自動重新開始心律分析。若心律仍為室顫，AED儀會發(fā)出提示并自動充電，之后進行第二次甚至第三次除顫。以3次除顫為1組的目的是盡快判別并治療致死性心律失常。完成1組3次的除顫后，儀器會自動停止1分鐘，以便在進行CPR。

3次除顫后，患者的循環(huán)未恢復，若心律仍為室顫，則再行1組3次的電除顫，然后再行1分鐘的CPR，直至儀器出現(xiàn)“無電擊指征”或行高級生命支持（ALS）。重新評價行4個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征如有呼吸，將患者置于恢復體位，監(jiān)護呼吸和循環(huán)狀態(tài)。有循環(huán)，無呼吸，則繼續(xù)以10-12次/分頻率行人工呼吸，每隔幾分鐘檢測一次循環(huán)。如無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR按15：2的按壓/通氣比例。胸外心臟按壓與人工通氣比

指南2000規(guī)定無論是單人或雙人，按壓/通氣比率都要求15：2。氣管插管后，按壓與通氣可能不同步，此時可用5：1。II期：高級生命支持（ALS）

建立人工氣道：口咽氣道、鼻咽氣道、可選擇的氣道。建立靜脈通道，藥物治療。中心與周圍靜脈通道心肺復蘇時，應首選建立周圍靜脈通道，雖外周靜脈給藥到達中央循環(huán)時間需1-2min，但外周靜脈穿刺易操作，并發(fā)癥少，且不受心肺復蘇術的干擾。在心肺復蘇行周圍靜脈快速給藥時，應在10-20秒鐘內快速推注20ml液體，使末梢血管迅速充盈。如果在電除顫、周圍給藥均未能使自主循環(huán)恢復，在急救人員有足夠經(jīng)驗的前提下，要考慮放置中心靜脈導管。對要行藥物再灌注治療的患者應盡量避免做中心靜脈穿刺。氣管內給藥

如在靜脈建立前已完成氣管插管，腎上腺素、利多卡因和阿托品都可通過氣管給藥，其用藥量應是靜脈給藥的2-2.5倍，并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。蒸餾水比生理鹽水在氣管內的吸收更好，但對氧分壓的副作用影響大。腎上腺素指南2000推薦在心肺復蘇時靜脈應用腎上腺素的方法：每3-5分鐘給藥1mg，每次從周圍靜脈給藥應稀釋成20ml，以保證藥物能夠到達心臟。如果1mg腎上腺素治療無效可以考慮應用大劑量的腎上腺素。目前不推薦常規(guī)大劑量靜脈應用腎上腺素。如下表所示：

不同劑量靜注腎上腺素的ROSC及Survival（例、%）

患者人數(shù)(例)ROSC（例、%）Survival（例、%）

7mg

腎上腺素317 56(18)10（3）

1mg

腎上腺素27076(23)16(5)血管加壓素實際上是一種利尿激素，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮作用，V1a存在于心、血管平滑肌上，V1b存在于腎上腺-垂體上。有研究表明：在心臟停博短時間內血管加壓素與腎上腺素對CPR的治療效果相似。如果心臟停博時間較長，血管加壓素治療效果特別好。心肺復蘇指南2000推薦對于應用腎上腺素后仍未恢復心率的患者，應用該藥可能有效。對意識清楚的冠心病患者并不建議使用該藥，因為該藥增加周圍血管阻力作用可誘發(fā)心絞痛的發(fā)作。胺碘酮

作用于鈉、鉀和鈣通道，以及對α-受體和β-受體有阻滯作用，靜脈推注胺碘酮時，其主要發(fā)揮α-受體阻滯作用。

（1）心臟驟?；颊呷鐬閂F或無脈性VT：初始劑量為300mg，溶于20-30ml鹽水或葡糖水內快速推注。對反復或頑固性VF/VT，可再快速靜推150mg，然后1mg/min靜滴6小時，再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g(可達龍公司推薦可達龍溶于5%糖水中，靜推時間3-10分鐘，一般是達10分鐘)。（2）患者發(fā)生快速房性、室性心律失常合并心功能不全、射血分數(shù)小于40%或有充血性心衰時：胺碘酮應作為首選的抗心律失常藥物。先靜推150mg/10min，后1mg/min持續(xù)靜滴6小時，再減量至0.5mg/min,對再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時可重復給藥150mg,每日最大劑量不超過2g。胺碘酮主要副作用：低血壓和心動過緩。多巴胺2-4ug/kg/min，主要起多巴胺樣激動作用，有輕度正性肌力作用和腎血管擴張作用。5-10ug/kg/min，主要起β1、β2-受體激動作用。此外，在這個劑量范圍內5-羥色胺和多巴胺介導的血管收縮作用占主要地位。10-20ug/kg/min，α-受體激動效應占主要地位，可以造成體循環(huán)和內臟血管收縮。不能將碳酸氫鈉或其他堿性液與多巴胺在同一輸液器中混合。多巴酚丁胺

是一種合成的兒茶酚胺類藥物，具有很強的正性肌力作用，常用于嚴重收縮性心功能不全的治療，該藥主要通過激動β-腎上腺素能樣受體發(fā)揮作用，該藥在增加每博輸出量同時可導致反應性周圍血管擴張（壓力感受器介導），所以用藥后動脈壓一般保持不變。應根據(jù)血液動力學檢測來確定多巴酚丁胺的最佳用量。常用的劑量范圍5-20ug/kg.min。氨利農和米利農是磷酸二酯酶III抑制劑，具有正性肌力和擴血管特性，用于治療對標準治療反映不佳的嚴重心衰和心原性休克。最初氨利農是可以2-3min給予0.75mg/kg，隨后給予5-15ug/kg.min靜滴，30分鐘內可以再次給予負荷量。在瓣膜阻塞性疾病是使用該藥的禁忌癥。硝酸甘油在急性冠脈綜合征的治療時，應用輸液泵控制滴注10-20ug/min，而后每5-10分鐘增加5-10ug,同時監(jiān)測血液動力學和臨床反應。對于依賴前負荷的右室梗死，禁用硝酸甘油。而對下壁梗死，硝酸鹽類藥物應用要格外小心。鎂劑低鎂所致的頑固性VF：緊急情況下，可將1-2g硫酸鎂用100ml液體稀釋后快速給藥，1-2分鐘注射完畢。藥物所致的尖端扭轉性室速：可將1-2g硫酸鎂用50-100ml液體稀釋后，5-60分鐘給藥完畢，靜滴0.5-1.0g/小時。注意：快速給藥有可能導致嚴重低血壓和心臟停博。不建議AMI患者常規(guī)預防性補鎂，心臟驟停者一般不給予鎂劑，除非懷疑患者心律失常是由缺鎂所致或發(fā)生尖端扭轉性室速。碳酸氫鈉

對于心臟停博時間較長的患者，在除顫、胸外心臟按壓、氣管插管、機械通氣和血管收縮藥治療無效時方可考慮應用該藥。室顫用藥腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘可重復?；蜓芗訅核?0u單次?；虬返馔?00mg,每3-5分鐘可重復150mg,總量小于2g/日。或利多卡因50-100mg,可3-5分鐘重復，總劑量不超過3mg/kg。心臟停博與電機械分離腎上腺素：1mg,每3-5分鐘重復。阿托品：1mg,每3-5分鐘重復，不超過3mg。在心肌梗塞時，阿托品減量至0.5mg。指南2000強調對血流動力學穩(wěn)定的患者，應該明確診斷心律失常的性質。對寬QRS波心律失常治療有兩條原則性改變：如是室性心律失常，用利多卡因治療使其逆轉為竇性心律。如是室上性心律失常，則用腺苷轉復。情況允許時，應盡可能區(qū)分血流動力學穩(wěn)定的室性心動過速與變異的室上性心動過速。有冠心病或其他心臟病史的患者多發(fā)生室性心動過速。而以往有心臟節(jié)律異常、旁路傳導、提前激動的束支傳導阻滯或頻率依賴的束支傳導阻滯的患者，如出現(xiàn)寬QRS波心律失常多提示為室上性心動過速。心肺復蘇后續(xù)治療

心肺復蘇后主要的治療目標是完全地恢復局部器官和組織的血液再灌注?？蓱枚繙y定胃黏膜PCO2梯度來指導內臟的復蘇。

心肺復蘇后治療的近期目標：

（1）提供心肺功能的支持，以滿足組織灌注，特別是對大腦的灌注。

（2）

及時明確心臟停博可能的原因。

（3）

完善治療措施，如可給予抗心律失常藥物治療，以免心律失常再發(fā)。

體溫的調節(jié)低溫是降低大腦代謝率的一種有效方法，但對心臟驟?；颊邚吞K后不要過于積極去誘導產(chǎn)生低溫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液循環(huán)停止10秒，大腦缺乏氧而出現(xiàn)神志不清。2-4分鐘后大腦儲備的葡萄糖和糖原將被耗盡。4-5分鐘ATP耗盡。隨著低氧血癥或高碳酸血癥的發(fā)展或在二者的共同作用下，大腦血流的自動調節(jié)功能將消失。此時腦血流狀態(tài)是由腦灌注壓所決定。腦灌注壓等于平均動脈壓與顱內壓之差。任何導致顱內壓升高或體循環(huán)平均動脈壓減少的因素均可以減少腦灌注壓，從而進一步減少腦血流。對無知覺患者應維持