腹腔解剖圖譜

關于腹腔解剖圖譜成人腹腔主要器官的投影

右季肋區(qū)腹上區(qū)左季肋區(qū)①右半肝大部分①右半肝小部分和左半肝大部分①左半肝小部分②部分膽囊②膽囊③胃幽門部和部分胃體②胃賁門,胃底,部分胃體③部分右腎④十二指腸大部分⑤胰的大部分③胰尾④脾④結腸右曲⑥兩腎(部分)和腎上腺⑤結腸左曲⑦膽總管,肝A和門V⑥部分左腎⑧腹主A和下腔V

右外側區(qū)臍區(qū)左外側區(qū)①升結腸①胃大彎②橫結腸③大網(wǎng)膜①降結腸②部分回腸④左右輸尿管⑤十二指腸小部分②部分空腸③右腎下部⑥部分空回腸⑦腹主A和下腔V③左腎下部右髂區(qū)腹下區(qū)左髂區(qū)①盲腸①回腸②膀胱(充盈)①大部分乙狀結腸②闌尾③子宮(妊娠)④左右輸尿管②回腸③回腸末端⑤部分乙狀結腸

第2頁,共66頁，星期六，2024年，5月第3頁,共66頁，星期六，2024年，5月

腹膜腹膜peritoneum分為臟、壁2層.

臟層—覆蓋在臟器表面,

成其外膜.

壁層—襯貼于腹壁和盆壁內(nèi)面和膈下面.

兩層互相移行,具完整性.第4頁,共66頁，星期六，2024年，5月腹膜與臟器的關系1.腹膜內(nèi)位器官器官各面均有腹膜覆蓋.

胃,十二指腸上部,空腸,回腸,闌尾,盲腸,橫結腸,乙狀結腸,

脾,輸卵管,卵巢等.手術應打開腹膜腔.2.腹膜間位器官器官三面覆蓋腹膜.

升結腸,降結腸,肝,膽囊,直腸上部,膀胱,子宮等.某些器官(如膀胱,子宮)手術可推開腹膜返折,而不進入腹膜腔.3.腹膜外位器官器官僅一面(前面)被腹膜覆蓋.

十二指腸的大部分,胰,腎,腎上腺,輸尿管,直腸中下部等.某些器官(如腎,腎上腺)可腹膜外入路手術.第5頁,共66頁，星期六，2024年，5月腹膜形成的結構

腹膜由壁層移行為臟層,或由一個臟器移行到另一個臟器的過程中形成:

網(wǎng)膜系膜韌帶皺襞第6頁,共66頁，星期六，2024年，5月

大網(wǎng)膜

greateromentum形態(tài):連于胃大彎和橫結腸之間的4層腹膜.

圍裙狀.

成人前2層和后2層各自愈著.

前2層上部自胃大彎直接連至橫結腸,

形成胃結腸韌帶,內(nèi)有胃網(wǎng)膜AV.功能:含巨噬細胞包裹炎癥應用:腹腔手術時覆蓋器官創(chuàng)面及斷端.

帶血管蒂的大網(wǎng)膜轉移瓣.第7頁,共66頁，星期六，2024年，5月

小網(wǎng)膜

lesseromentum

連于肝下面和胃小彎、十二指腸上部的雙層腹膜.左側部:

肝胃韌帶從肝靜脈韌帶裂和膈連于胃小彎.

內(nèi)有胃左、右A.V.和迷走N分支.右側部:

肝十二指腸韌帶自肝門至十二指腸上部.

內(nèi)有肝固有A(左前)、膽總管(右前)、門V(前二者后方)第8頁,共66頁，星期六，2024年，5月

系膜1.腸系膜

mesentery將空回腸連于腹后壁的雙層腹膜,扇形.內(nèi)有腸系膜上血管等.根部長15cm,L2左側到右骶髂關節(jié).2.闌尾系膜

mesoappendix位于闌尾和腸系膜下端之間,三角形.闌尾的血管走行于其游離緣.3.橫結腸系膜是將橫結腸懸于腹后壁的雙層腹膜,根部自結腸右曲到左曲,跨右腎、十二指腸降部、胰、左腎.系膜兩端較固定,中部較長而活動.內(nèi)有中結腸血管和左、右結腸血管的分支等.4.乙狀結腸系膜為將乙狀結腸連于腹后壁的雙層腹膜,根部在左髂窩和骨盆左后壁.內(nèi)有乙狀結腸血管和直腸上血管等.偶爾盲腸和升、降結腸也有系膜.第9頁,共66頁，星期六，2024年，5月

肝的韌帶上面鐮狀韌帶連于腹前壁上部、膈和肝上面的雙層腹膜,矢狀位.游離緣含肝圓韌帶.冠狀韌帶位肝上面、后面與膈之間,由上(前)、下(后)兩層腹膜構成,其間的肝后面無腹膜覆蓋,為肝裸區(qū).右三角韌帶冠狀韌帶右端,連于肝右葉外后面和膈.左三角韌帶位肝左葉上面和膈之間.變異較多,常含肝纖維附件(新生兒特有的肝殘留物,可出現(xiàn)血管和膽管等結構)下面肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶第10頁,共66頁，星期六，2024年，5月胃的韌帶胃脾韌帶胃大彎左側到脾門的雙層腹膜.上份內(nèi)有胃短血管,下份有胃網(wǎng)膜左血管.胃膈韌帶自胃底后面連至膈的雙層腹膜.全胃切除時應將之切斷,才能分離賁門和食管.肝胃韌帶胃結腸韌帶第11頁,共66頁，星期六，2024年，5月脾的韌帶脾腎韌帶由脾門連到左腎前面的雙層腹膜.內(nèi)有胰尾和脾血管.脾切除時要切斷此其后層,方可游離脾.膈脾韌帶由脾腎韌帶延伸到膈.短,有時不明顯.脾結腸韌帶位脾前端和結腸左曲間.短.胃脾韌帶第12頁,共66頁，星期六，2024年，5月

腹膜腔腹膜腔peritonealcavity

概念:臟、壁2層腹膜間的潛在腔隙.

男性—密閉.

女性—與外界相通.

腹膜腔內(nèi)有少量漿液.分區(qū):以橫結腸及其系膜分為結腸上區(qū)和結腸下區(qū).第13頁,共66頁，星期六，2024年，5月結腸上區(qū)（膈下間隙）（肝為界）

結腸上區(qū)

肝上間隙（鐮狀韌帶分）

肝下間隙（肝圓韌帶分）

左肝上間隙（三角韌帶分）右肝上間隙

左肝上前間隙

左肝上后間隙

冠狀韌帶兩層間：肝裸區(qū)（膈下腹膜外間隙）

左肝下間隙（小網(wǎng)膜和胃分）

左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊,小腹膜腔）

左肝下前間隙

網(wǎng)膜孔

右肝下間隙（肝腎隱窩）第14頁,共66頁，星期六，2024年，5月網(wǎng)膜囊

(小腹膜腔)

上壁—肝尾狀葉、膈下面的腹膜.

下壁—大網(wǎng)膜2、3層愈著部。前壁—小網(wǎng)膜、胃后壁、大網(wǎng)膜前2層。后壁—大網(wǎng)膜后2層、橫結腸及其系膜、覆蓋胰、左腎和左腎上腺的腹膜。左界—脾、胃脾韌帶和脾腎韌帶右方—網(wǎng)膜孔圍成:上--肝尾狀葉下--十二指腸上部前--肝十二指腸韌帶后--下腔靜脈表面的腹膜可通過1-2橫指.是網(wǎng)膜囊的唯一孔道.

第15頁,共66頁，星期六，2024年，5月結腸下區(qū)：結腸下區(qū)(小腸系膜、升降結腸為界）

右結腸旁溝（升結腸腰間隙）

左結腸旁溝（降結腸腰間隙）盆腔

左腸系膜竇

(降結腸腸系膜間隙)

右腸系膜竇

(升結腸腸系膜間隙)十二指腸空腸曲和橫結腸系膜間第16頁,共66頁，星期六，2024年，5月

結腸上、下區(qū)間的交通：

右肝上間隙網(wǎng)膜囊→網(wǎng)膜孔→肝腎隱窩→右結腸旁溝右腸系膜竇盆腹膜腔左結腸旁溝

第17頁,共66頁，星期六，2024年，5月腹膜的吸收功能與臨床

上腹部的腹膜間隙多，面積大，因此吸收能力強，如在腹膜炎時，大量的炎性分泌物被吸收，可以導致毒血癥。而盆腔腹膜位置低（坐位和立位時），面積小，毒素吸收也較少，因此，腹膜炎病人宜采取半臥位，使腹膜腔內(nèi)的分泌物向下流入盆腔最低部位，如直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹內(nèi)，以減少對有毒物質的吸收，并可通過直腸或女性陰道穿刺等技術來確診和治療。第18頁,共66頁，星期六，2024年，5月大網(wǎng)膜與臨床

大網(wǎng)膜在腹膜腔內(nèi)活動度大，有局部炎癥時大網(wǎng)膜趨向該處可起保護作用。臨床在剖腹探查時，根據(jù)大網(wǎng)膜“游走”的位置，可作為尋找炎性病灶及穿孔部位的參考。由于大網(wǎng)膜有豐富的血管和淋巴管，利于進行帶血管蒂或吻接血管的大網(wǎng)膜移植，可利用大網(wǎng)膜修補器官、提供血運、保護創(chuàng)面以及重建乳房等。第19頁,共66頁，星期六，2024年，5月

肝十二指腸韌帶與臨床

在手術時，遇有外傷性肝破裂或肝門附近動脈的出血，可立即用左手示指插入網(wǎng)膜孔內(nèi)，拇指在肝十二指腸韌帶的前面加壓，壓迫肝固有動脈和門靜脈，快速進行暫時止血。也可探查膽總管結石.第20頁,共66頁，星期六，2024年，5月結腸上區(qū)的結構主要包括:

肝肝外膽道胃脾十二指腸上部

(十二指腸大部分在腹膜后腔,為完整性,一併在此敘述)第21頁,共66頁，星期六，2024年，5月

肝

liver位置:大部分位于右季肋部和腹上區(qū),小部分位于左季肋區(qū).

左右肋弓之間的部分與腹前壁相貼.鄰接:上面(膈面)—隔膈鄰右肋膈隱窩、右肺底和心臟下面.

后緣與食管相接觸.下面(臟面)—除膽囊窩內(nèi)容納膽囊,下腔V穿腔靜脈溝外;還鄰右腎上腺、右腎、十二指腸上部、結腸右曲、胃小彎.第22頁,共66頁，星期六，2024年，5月肝的體表投影

上界

右腋中線右鎖骨中線胸劍左鎖骨中線第7肋第5肋聯(lián)合第5肋間隙

右界劍臍連線右腋中線右第8、9上、中?第10肋肋軟骨結合處

下界第23頁,共66頁，星期六，2024年，5月

肝門和肝蒂肝的膈面左縱溝(靜脈韌帶裂和肝圓韌帶裂)右縱溝(腔靜脈溝和膽囊窩)橫溝—肝門(第一肝門)進出肝門的結構總稱肝蒂.肝左、右管在前,匯合點最高.肝固有A左、右支居中,分叉點最低.肝門V左、右支在后,分叉點稍低.肝十二指腸韌帶內(nèi),膽總管位肝固有A右側,肝門V右前方.第24頁,共66頁，星期六，2024年，5月

第二、三肝門第二肝門:腔靜脈溝上部,肝左、中、右V

出肝處.其肝外標志是沿鐮狀韌帶向后上方的延長線.第三肝門:腔靜脈溝下部,肝右后下V和尾狀葉V出肝處.第25頁,共66頁，星期六，2024年，5月

肝的分葉按表面形態(tài)分右葉

膈面左葉右葉尾葉

臟面方葉左葉第26頁,共66頁，星期六，2024年，5月肝的分葉和分段肝內(nèi)兩套管道系統(tǒng):1.肝靜脈系統(tǒng)肝左、中、右V、肝右后V

和尾狀葉V2.Glisson系統(tǒng)肝門V、肝A和肝管在肝內(nèi)的分支和分布基本一致,由血管周圍纖維囊包繞.1954’Couinaud按肝內(nèi)管道分:肝段按Glisson系統(tǒng)劃分肝V走行于肝段間.第27頁,共66頁，星期六，2024年，5月

肝裂肝裂:葉、段間缺乏Glisson系統(tǒng)分布的裂隙.1.正中裂:下腔V左壁到膽囊切跡中點的連線.

左右半肝分界,直接分開左內(nèi)葉和右前葉.內(nèi)有肝中V.2.背裂:尾葉前方,第二肝門(上)到第一肝門(下).

分開尾狀葉與左內(nèi)葉和右前葉.3.左葉間裂:膈面—鐮狀韌帶左1cm至下腔V左壁.臟面—左縱溝.分開左內(nèi)葉和左外葉.4.左段間裂:左緣上、中?交點至下腔V左壁連線,轉至臟面止于左縱溝中點.分左外葉為上下2段.內(nèi)有肝左V.5.右葉間裂:下腔V右壁至肝下緣外、中?交點連線.轉至臟面肝門右端.分開右前、后葉.內(nèi)有肝右V.6.右段間裂:肝門右端至肝右緣中點連線,到膈面連于正中裂.

第28頁,共66頁，星期六，2024年，5月

肝段

尾狀葉(段Ⅰ)

左外上段(段Ⅱ)

左半肝

左外葉左外下段(段Ⅲ)

左內(nèi)葉(段Ⅳ)肝右前下段(段Ⅴ)

右前葉右前上段(段Ⅷ)

右半肝右后下段(段Ⅵ)

右后葉右后上段(段Ⅶ)第29頁,共66頁，星期六，2024年，5月肝的淋巴和神經(jīng)淋巴:

后組→膈上LD和縱隔后LD

膈面左組→胃右LD升干→縱隔后LD淺組右組→主動脈前LD深組降干→肝LD

臟面→肝LD,部分→縱隔后LD

淺深組均可回流到縱隔后LD,肝臟病變可累及縱隔.神經(jīng):左右迷走N和腹腔神經(jīng)叢→肝叢.

右膈N—感覺N.右肩放射性疼痛與此有關.第30頁,共66頁，星期六，2024年，5月

肝外膽道肝外膽道的組成:

肝左、右管肝總管膽囊管膽總管第31頁,共66頁，星期六，2024年，5月

膽囊gallbladder位置:借疏松結締組織附于肝下面的膽囊窩內(nèi),可隨呼吸上下移動.鄰接:上為肝,下后方為十二指腸和橫結腸,

右為結腸右曲,左為幽門,前為腹前壁.分部:1.底稍突出于肝下緣,體表投影在右鎖骨中線或右腹直肌外緣與右肋弓交點.2.體伸縮性較大.3.頸彎曲,細.起始部膨大(Hartmann囊),膽囊結石多停留于此.4.管長2.5-4cm,與肝總管合成膽總管.起始部有螺旋狀粘膜皺襞(Heister瓣),限制膽囊管過度舒縮.第32頁,共66頁，星期六，2024年，5月

膽囊動脈

膽囊動脈起自肝右A,位于膽囊三角(膽囊管、肝總管和肝下面圍成).

常有變異.第33頁,共66頁，星期六，2024年，5月膽總管

commonbileduct分為4段1.十二指腸上段位肝十二指腸韌帶內(nèi).

切開探查引流術在該段進行.2.十二指腸后段位十二指腸上部后面,

行于下腔V前方,肝門V右側.

經(jīng)網(wǎng)膜孔可探查此段結石.3.胰腺段胰頭后方.胰頭癌常壓迫該段,

導致阻塞性黃疸.4.壁內(nèi)段斜穿十二指腸降部后內(nèi)側壁,

與胰管匯合為肝胰壺腹(Vater),開口于十二指腸大乳頭.少數(shù)單獨開口(10%).Oddi括約肌:膽總管括約肌,胰管括約肌,肝胰壺腹括約肌.第34頁,共66頁，星期六，2024年，5月

胃stomach位置:

中等充盈時,大部分在左季肋區(qū),小部分位腹上區(qū).

賁門在11胸椎左側,幽門位第1腰椎右側.

因體位、呼吸、內(nèi)容物多少而變化.毗鄰:

前壁—右側鄰肝左葉,左側上為膈、下為腹前壁(此部移動性較大,是胃的觸診部位).

后壁—隔網(wǎng)膜囊鄰胰、左腎上腺、左腎、橫結腸及其系膜、脾.這些器官稱”胃床”.胃后壁潰瘍常會與胰粘連.第35頁,共66頁，星期六，2024年，5月腹腔干

胃左A

左支肝固有A右支—膽囊A

胃右A腹腔干肝總A

胃網(wǎng)膜右A

胃十二指腸A

胰十二指腸上A

胰支胃網(wǎng)膜左A

脾A

胃短A

胃后A第36頁,共66頁，星期六，2024年，5月胃的動脈1.胃左A—起自腹腔干,在肝胃韌帶內(nèi)循胃小彎向右下,分5-6支至胃壁,胃大部分切除術在1-2

分支間切斷小彎.偶可發(fā)出肝固有A左支.2.胃右A—發(fā)自肝固有A(也可起于肝固有A左支或肝總A、胃十二指腸A).在肝胃韌帶內(nèi)沿胃小彎與胃左A吻合.3.胃網(wǎng)膜左A—起自脾A末端,經(jīng)胃脾韌帶入大網(wǎng)膜前2層間,沿胃大彎右行.分支到胃壁和大網(wǎng)膜.

胃大部分切除術在第1胃壁支與胃短A間切斷.4.胃網(wǎng)膜右A—發(fā)自胃十二指腸A,在大網(wǎng)膜前2層間左行,與胃網(wǎng)膜左A吻合成胃大彎動脈弓.5.胃短A—起于脾A或其分支,3-5支,經(jīng)胃脾韌帶到胃底.6.胃后A—出現(xiàn)率約72%,起自脾A或其上極支,經(jīng)網(wǎng)膜囊后壁腹膜后,到胃底后壁.

左膈下A也可分支至胃底上部和賁門.

第37頁,共66頁，星期六，2024年，5月胃的靜脈

胃的靜脈與同名動脈伴行,匯入肝門V.

胃右V

幽門前V(辯認幽門標志)

胃左V(冠狀V)肝門V

胃網(wǎng)膜右V→腸系膜上V

胃網(wǎng)膜左V

胃短V脾V

胃后V第38頁,共66頁，星期六，2024年，5月

胃的淋巴

賁門LD

胃左LD

胃右LD

胃網(wǎng)膜左LD

胃網(wǎng)膜右LD腹腔LD

幽門上LD

幽門下LD

脾LD

胃各部淋巴回流雖有一定方向,但胃壁內(nèi)淋巴管廣泛吻合,任何一部位的胃癌,可侵犯其它部位相應的LD.第39頁,共66頁，星期六，2024年，5月胃的神經(jīng)1.交感NT6-10→內(nèi)臟大N→腹腔G→胃壁抑制分泌和蠕動,增加幽門括約肌張力.收縮血管.2.迷走N前干→胃前支,肝支(→肝叢)后干→胃后支,腹腔支(→腹腔叢)促進分泌,增強運動.“高選切”迷走N3.內(nèi)臟感覺N痛覺—交感N;牽拉感和饑餓感—迷走N.第40頁,共66頁，星期六，2024年，5月

脾

spleen位置:左季肋區(qū)深部.后上端平第9肋,前下端相當?shù)?1肋,長軸與第10肋平行.形態(tài):不規(guī)則.分膈、臟兩面,前、后兩端和上、下兩緣.

臟面凹陷為脾門.上緣有1-3個切跡.鄰接:脾門前上方為胃,后下方鄰左腎和左腎上腺,下方與胰尾和結腸左曲相接.

膈面與膈相貼.韌帶:胃脾L,脾腎L,膈脾L,脾結腸L.副脾:出現(xiàn)率約5.76%-35%.

位置,大小不恒定.第41頁,共66頁，星期六，2024年，5月十二指腸

duodenum分部及其鄰接:1.上部—平第1腰椎.前上方鄰肝和膽囊,↓下方緊鄰胰頭,后方為膽總管、上曲胃十二指A、門V和下腔V.↓起始段粘膜無皺襞,稱”球”.2.降部—沿脊柱右側降到第3腰椎.前方↓橫結腸及其系膜,肝和小腸襻.

下曲后方為右腎和右輸尿管,內(nèi)側↓鄰胰頭和膽總管,外側結腸右曲.3.水平部—向左越第第3腰椎到其左側.

上鄰胰頭和鉤突,后為右輸尿管、下腔V

腹主A,前方有腸系膜根和腸系膜上A.V跨過.腸系膜上

A起點過低時會壓迫水平部,引起梗阻.4.升部—自水平部向左上,至第2腰椎折向前下形成十二指腸空腸曲.第42頁,共66頁，星期六，2024年，5月十二指腸與腹膜的關系:

十二指腸僅上部的起始處和升部的末端有腹膜覆蓋,

為腹膜內(nèi)位外,其余大部分均位于腹膜后腔,為腹膜外位.十二指腸懸肌:也稱十二指腸懸韌帶或treitz韌帶.

從十二指腸空腸曲上面連至右膈腳,上提和固定十二指腸空腸曲.

表面覆蓋的腹膜皺襞即十二指腸空腸襞.

手術時據(jù)此確認空腸起始部.動脈:胃十二指腸A→胰十二指腸上前、后A.

腸系膜上A→胰十二指腸下A.第43頁,共66頁，星期六，2024年，5月胃、十二指腸、脾與臨床

1．胃潰瘍或穿孔由于胃的左側半下部直接與腹前壁相接觸，并隨呼吸上、下移動。故胃前壁損傷或潰瘍穿孔時均不會引起粘連。而胃后壁與胰相鄰，胃后壁的潰瘍或癌癥，可侵犯到胰，并多與胰粘連。

2．十二指腸潰瘍十二指腸上部腸壁較其它部位薄且胃十二指腸動脈行經(jīng)十二指腸上部的后方，發(fā)生潰瘍后易導致急性穿孔和大出血。十二指腸上部前鄰膽囊，后為肝門靜脈、膽總管和胃十二指腸動脈經(jīng)過，在炎癥時常有粘連，故十二指腸上部切除術時，要防止損傷上述結構。3．脾切除胃脾韌帶內(nèi)有胃短血管和胃網(wǎng)膜左血管，行脾切除時，要妥善結扎此韌帶，避免撕裂這些血管，特別是動脈而造成大出血；當門靜脈高壓時，位于膈脾韌帶內(nèi)及脾后的靜脈叢與腹后壁的靜脈叢吻合形成廣泛的側支循環(huán)（Retzius靜脈叢），在行脾切除術時要充分止血。第44頁,共66頁，星期六，2024年，5月胃、十二指腸、脾與臨床4．胃迷走神經(jīng)的切斷術迷走神經(jīng)興奮能促進胃酸的分泌，而胃酸分泌過多，是形成潰瘍的主要因素。臨床上采用高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術（HSV）或壁細胞迷走神經(jīng)切斷術（PCV）治療胃潰瘍。此手術只切斷“鴉爪”支以上（相當于胃角切跡以上）胃前、后支發(fā)出的所有胃壁支，而保留肝支、腹腔支和胃前、后支的主干，并且還保留分布于幽門部的“鴉爪”支。這種手術既保存了胃的排空功能又可達到治愈潰瘍的目的。第45頁,共66頁，星期六，2024年，5月膽囊和膽總管與臨床

膽囊借疏松結締組織貼于膽囊窩內(nèi)，通常情況下易于剝離，但在少數(shù)患者中，常有小血管通過，此外，偶有迷走小肝管連于膽囊與肝之間，在手術時均應予以妥善處理，以免出血和膽汁外溢。膽總管含有大量彈力纖維，被結石或蛔蟲阻塞時，可擴張得很粗而不破裂，但如被膽石壓迫導致血運障礙而引起壞死時，則可發(fā)生穿孔。手術中尋找膽總管時應縱行剖開肝十二指腸韌帶右緣，要防止損傷該韌帶內(nèi)的肝固有動脈或肝門靜脈。肝胰壺腹因發(fā)生腫瘤、結石等引起阻塞時，可使膽汁逆流入胰管，而引起胰腺炎，或胰液流入膽總管而導致膽管炎或膽囊炎。第46頁,共66頁，星期六，2024年，5月肝外科的解剖學基礎

1．肝門靜脈在肝內(nèi)的分支來自腸系膜上靜脈的血液大部分經(jīng)肝門靜脈右支流入右半肝，而腸系膜下靜脈與脾靜脈的血液，多經(jīng)肝門靜脈左支流入左半肝。故臨床上某些疾?。ㄑx）多見于左半肝，而另一些疾?。ò⒚装驮x）則多見于右半肝。第47頁,共66頁，星期六，2024年，5月肝外科的解剖學基礎2．肝動脈系統(tǒng)肝動脈在肝門處的重要變異是迷走肝動脈或異位起始的肝動脈。迷走肝動脈是指起源于肝總動脈以外的肝動脈，如發(fā)自胃左動脈或腸系膜上動脈，如果肝沒有其他動脈供給時，這種異位發(fā)出的肝動脈便稱為代替肝動脈；如果肝有常見類型的肝左、右動脈存在，這種異位發(fā)出的肝動脈便稱為副肝動脈。迷走肝左動脈主要發(fā)自胃左動脈，多走行于肝胃韌帶左側部，靠近胃小彎及賁門處，在胃、賁門及食管下端手術時，應注意胃左動脈有無分支到肝，以免損傷迷走肝左動脈。迷走肝右動脈主要發(fā)自腸系膜上動脈，經(jīng)過胰頭及肝門靜脈后方或膽總管后方，向上進入肝十二指腸韌帶內(nèi)，故在胰頭手術及門腔靜脈吻合術中，必須特別注意這種變異的動脈。第48頁,共66頁，星期六，2024年，5月肝外科的解剖學基礎3．肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)除肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈外，尚有一些直接匯入下腔靜脈的肝短靜脈。肝短靜脈一般有4～8支，主要收集尾狀葉和右半肝臟面的靜脈血，在肝的后面直接匯入下腔靜脈前壁及左、右壁。肝短靜脈包括尾狀葉肝短靜脈、尾狀突肝短靜脈和肝右后靜脈，其中肝右后靜脈比較粗大，又稱副肝右靜脈，收集右后葉靜脈血，右半肝切除時，必須注意結扎切斷。肝短靜脈雖然不大，但手術時損傷它而出血是極為嚴重和難于控制的。第49頁,共66頁，星期六，2024年，5月肝外科的解剖學基礎4．肝內(nèi)膽管的分布肝內(nèi)膽管以盲端起自毛細膽管，匯合成小葉間膽管與肝段膽管，最后匯集為肝左管和肝右管。此外，還可見細小的迷走肝管，其中以左三角韌帶內(nèi)的最粗，在手術中切斷三角韌帶時要注意結扎，以免手術后發(fā)生膽瘺。第50頁,共66頁，星期六，2024年，5月

肝手術的解剖要點（1）肝外傷的處理：由于肝是實質性臟器，血液供給十分豐富，為了控制外傷導致的大出血，可以暫時阻斷肝門血流。一般在確保殘留肝有充足血液供給和靜脈回流的前提下，對于損傷范圍超越肝葉、肝段界限的外傷，以清創(chuàng)和不規(guī)則的肝切除為最適合。（2）肝動脈的結扎：結扎肝總動脈、肝固有動脈或肝左、右動脈之后，肝的血供主要依賴迷走肝動脈側支循環(huán)和肝門靜脈等維持。結扎的位置應根據(jù)肝疾病的部位和治療的需要確定，一般是結扎肝左動脈或肝右動脈。肝動脈的變異很多，對此應予注意。肝破裂時，如果阻斷肝門的動脈仍不能控制動脈性出血時，應當考慮肝動脈可能存在變異。（3）肝血流的阻斷：當施行無血肝切除時，原則上要阻斷肝外所有的血管：①在腹腔干起點的上方阻斷主動脈腹部；②阻斷肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝門靜脈、肝固有動脈和膽總管）；③在肝的上方與下方分別阻斷下腔靜脈。第51頁,共66頁，星期六，2024年，5月結腸下區(qū)的結構

主要包括:

空腸回腸盲腸闌尾結腸等第52頁,共66頁，星期六，2024年，5月

腸系膜上動脈行程:第1腰椎水平發(fā)自腹主A前壁,向前下在胰頸后行,出其下緣,跨十二指腸水平部前方,入腸系膜.分支:向右發(fā)出—胰十二指腸下A.

中結腸A.

右結腸A.

回結腸A.向左發(fā)出—空、回腸A.(12-18支)第53頁,共66頁，星期六，2024年，5月

腸系膜下動脈行程:第3腰椎水平發(fā)自腹主A前壁,主干向左下進入乙狀結腸系膜.分支:

左結腸A.

乙狀結腸A.

直腸上A.第54頁,共66頁，星期六，2024年，5月

空腸

jejunum

回腸ileum1.位置:

占結腸下區(qū)大部分.

近側2/5為空腸,遠側3/5為回腸.迂回成袢.

國人全長平均為4.10m.

切除1/3不致消化功能紊亂,1/2-2/3為安全限度,

切除70%以上需特殊飲食,4/5以上可危及生命.第55頁,共66頁，星期六，2024年，5月

空、回腸2.腸系膜:

雙層腹膜,內(nèi)含血管、神經(jīng)和淋巴.

根自第2腰椎左側斜向右下,至右骶髂關節(jié)前方,長15cm.

腸緣連于空回腸系膜緣,并與之等長.整個腸系膜呈扇形.

兩層腹膜與系膜緣腸壁圍成系膜三角,此處腸壁無腹膜(漿膜)覆蓋,小腸切除吻合術后不易愈合,要妥善縫合,以防腸瘺.第56頁,共66頁，星期六，2024年，5月

空、回腸的動脈

起自腸系膜上A左壁,12-18支,在腸系膜內(nèi)放射狀行向腸壁,并分支吻合成動脈弓.小腸近側段1-2級,遠側段3-4級.末級動脈弓發(fā)出直A到腸壁.

腸切除吻合術時,腸系膜應扇形切除,對系膜緣側的腸壁稍多切除些,保證吻合口的對系膜緣血供充分,以免缺血壞死或愈合不良.第57頁,共66頁，星期六，2024年，5月關于系膜三角及腸管的血供l．系膜三角空、回腸被腹膜包繞形成系膜時，在系膜緣處留有小部分腸壁裸露，此裸露腸壁與系膜形成一三角形空隙，稱系膜三角。在小腸吻合術時，應注意縫閉此三角，以促進愈合，防止發(fā)生腸瘺。2．小腸壁內(nèi)血管分布血管與腸管縱軸呈垂直分布，由系膜緣行向對系膜緣，彼此吻合不多，因而對系膜緣腸壁血運較差，故施行小腸切除吻合術時，除腸系膜需按血管走向做扇形切斷外，還應多切除一些對系膜緣的腸壁，以保證吻合口的對系膜緣腸壁能有較好的血運。第58頁,共66頁，星期六，2024年，5月

盲腸

cecum位置和形態(tài):右髂窩內(nèi).小兒較高.短而粗,6-7cm長.左接回腸末端,后內(nèi)側壁有闌尾附著,上延為升結腸.回腸管徑小于盲腸,又以直角于之相連,因此回盲部易發(fā)腸套疊.表面三條結腸帶,其下端會聚于闌尾根部,是手術時尋找闌尾的標志.鄰接:右側—右結腸旁溝后方—髂腰肌前—腹前壁第59頁,共66頁，星期六，20