碘對(duì)比劑使用指南（第2版）課件

碘對(duì)比劑使用指南(第2版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)對(duì)比劑安全使用工作組2013年發(fā)布碘對(duì)比劑使用指南-第2版一、碘對(duì)比劑分類目前臨床應(yīng)用的含碘對(duì)比劑的基本結(jié)構(gòu)是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，為含3個(gè)碘的苯環(huán)。對(duì)比劑依照不同性質(zhì)可以分為：?jiǎn)误w和二聚體對(duì)比劑；離子型和非離子型對(duì)比劑高滲、次高滲和等滲對(duì)比劑。備注：本次修訂中用“次高滲對(duì)比劑”替代“低滲對(duì)比劑”概念。次高滲對(duì)比劑是相對(duì)于高滲對(duì)比劑而言的，等滲對(duì)比劑是相對(duì)于血漿滲透壓而言的，而次高滲對(duì)比劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓約2倍(表1)碘對(duì)比劑使用指南-第2版二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作2.1碘過敏試驗(yàn)：無需碘過敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求。

有多中心研究結(jié)果顯示，小劑量碘過敏試驗(yàn)無助于預(yù)測(cè)離子型和非離子型碘對(duì)比劑是否發(fā)生不良反應(yīng)。碘對(duì)比劑使用指南-第2版二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作2.2使用碘對(duì)比劑前，應(yīng)向患者或其監(jiān)護(hù)人告知對(duì)比劑使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。建議：簽署“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書”。2.3碘對(duì)比劑使用前，醫(yī)生或護(hù)士需要：2.3.1詢問患者或監(jiān)護(hù)人

既往有無使用碘對(duì)比劑出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的史；有無哮喘；有無糖尿??；有無腎臟疾病；有無腎臟手術(shù)；有無使用腎毒性藥物或其他影響腎小球?yàn)V過率(GFR)的藥物；有無高血壓；有無痛風(fēng)病史；有無其他藥物不良反應(yīng)或過敏史；有無脫水、充血性心衰現(xiàn)象。2.3.2需要高度關(guān)注的相關(guān)疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)；甲狀腺功能亢進(jìn)尚未治愈者禁忌使用碘對(duì)比劑；糖尿病腎病使用碘對(duì)比劑需要咨詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)師和腎臟病?？漆t(yī)師。碘對(duì)比劑使用指南-第2版2.4對(duì)比劑處理：碘對(duì)比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求；使用前建議加溫至37℃。2.5水化：建議在使用碘對(duì)比劑前4小時(shí)至使用后24小時(shí)內(nèi)，對(duì)患者給予水化。二、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作2．5.1水化的可能機(jī)制增加腎血流量；降低腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性；降低對(duì)比劑相關(guān)的血液粘滯度和滲透性；等滲性生理鹽水可擴(kuò)充血管內(nèi)容積；用碳酸氫鈉可使腎小管內(nèi)液體堿性化，可降低腎小管損害。2．5.2水化的方法動(dòng)脈內(nèi)用藥者推薦對(duì)比劑注射前6-12小時(shí)靜脈內(nèi)補(bǔ)充0.9%生理鹽水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氫鈉溶液，不少于100ml/小時(shí)；注射對(duì)比劑后亦應(yīng)連續(xù)靜脈補(bǔ)液，不少于100ml/小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)；提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防對(duì)比劑腎病效果。靜脈內(nèi)用藥者口服補(bǔ)液方式：注射對(duì)比劑前4-6小時(shí)開始，持續(xù)到使用對(duì)比劑后24小時(shí)口服水或生理鹽水，使用量100ml/小時(shí)；條件允許者，建議采用2.5.2條款中動(dòng)脈內(nèi)用藥者水化方法。碘對(duì)比劑使用指南-第2版三、使用碘對(duì)比劑原則3.1使用劑量和適應(yīng)證：遵循產(chǎn)品說明書中規(guī)定的劑量和適應(yīng)癥范圍。3.2．使用方式：3.2.1血管內(nèi)注射（靜脈內(nèi)注射；動(dòng)脈內(nèi)注射）。3.2.2非血管內(nèi)使用（口服；經(jīng)自然或人工或病理通道輸入）3.3血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)：給患者補(bǔ)充足夠的液體，按2.5.2條款給患者水化；天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境下，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適當(dāng)增加液體攝入量。關(guān)于補(bǔ)液量，在特殊情況下（如心功能不全等），建議咨詢相關(guān)臨床醫(yī)師。有使用腎毒性相關(guān)藥物者，需停用腎毒性藥物至少24小時(shí)再使用碘對(duì)比劑；嚴(yán)重腎功能不全者，盡量選用不需要含碘對(duì)比劑的影像檢查方法或可以提供足夠診斷信息的非影像檢查方法；盡量避免使用高滲對(duì)比劑及離子型對(duì)比劑；如果確實(shí)需要使用碘對(duì)比劑，建議使用能達(dá)到診斷目的最小劑量；避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間≥14天；避免使用甘露醇和利尿劑，尤其是髓袢利尿劑。注意：對(duì)比劑經(jīng)血管外各種通道輸入，有可能被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生與血管內(nèi)用藥相同的不良反應(yīng)。碘對(duì)比劑使用指南-第2版三、使用碘對(duì)比劑原則3.4．下列情況應(yīng)擇期檢查：(1)已知血清肌酐(Scr)水平異常者；(2)需經(jīng)動(dòng)脈注射碘對(duì)比劑者。對(duì)于擇期檢查的患者:應(yīng)當(dāng)在檢查前7天內(nèi)查血清肌酐；血清肌酐升高者，必須在檢查前24小時(shí)內(nèi)給予預(yù)防腎臟損害的措施；嚴(yán)重腎功能不全者，如有可能，考慮其他不需要使用含碘對(duì)比劑的影像檢查方法；使用腎毒性相關(guān)藥物者，如果必需使用碘對(duì)比劑，應(yīng)該停用腎毒性藥物至少24小時(shí)，并且必須給患者補(bǔ)充足夠液體。3.5．急診檢查：不立即進(jìn)行檢查就會(huì)對(duì)患者造成危害的緊急情況下，可在不進(jìn)行血清肌酐檢查的情況下行急診增強(qiáng)影像檢查。碘對(duì)比劑使用指南-第2版三、使用碘對(duì)比劑原則3.6．使用碘對(duì)比劑建議：盡量選擇非離子型對(duì)比劑；使用等滲或次高滲對(duì)比劑，盡量避免使用高滲對(duì)比劑。3.7．使用碘對(duì)比劑與透析的關(guān)系：使用碘對(duì)比劑后，無需針對(duì)碘對(duì)比劑進(jìn)行透析；不建議將使用碘對(duì)比劑與血液透析和（或）腹膜透析時(shí)間關(guān)聯(lián)。3.8．糖尿病患者使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)：盡可能擇期行碘對(duì)比劑相關(guān)檢查，使用碘對(duì)比劑前、后查血清肌酐；在碘對(duì)比劑使用前48小時(shí)必須停用雙胍類藥物；碘對(duì)比劑使用后至少48小時(shí)且腎功能恢復(fù)正常或恢復(fù)到基線水平后才能再次使用雙胍類藥物。碘對(duì)比劑使用指南-第2版四、使用碘對(duì)比劑禁忌證4．1絕對(duì)禁忌證甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈患者不能使用含碘對(duì)比劑。使用碘對(duì)比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)正在治療康復(fù)的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師是否可以使用含碘對(duì)比劑。如果內(nèi)分泌科醫(yī)師確認(rèn)可以使用碘對(duì)比劑，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對(duì)比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。注射含碘對(duì)比劑后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免甲狀腺核素碘成像檢查。4．2應(yīng)慎用碘對(duì)比劑的情況4．2．1肺及心臟疾?。ǚ蝿?dòng)脈高壓；支氣管哮喘；心力衰竭。）4．2．2妊娠和哺乳期婦女（孕婦可以使用含碘對(duì)比劑；妊娠期間母親使用對(duì)比劑，胎兒出生后應(yīng)注意其甲狀腺功能；目前資料顯示碘對(duì)比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對(duì)比劑不影響哺乳。）4．2．3骨髓瘤和副球蛋白血癥容易發(fā)生腎功能不全。4．2．4高胱氨酸尿可引發(fā)高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。建議：使用等滲碘對(duì)比劑或次高滲碘對(duì)比劑；避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘對(duì)比劑；充分水化。碘對(duì)比劑使用指南-第2版(一)對(duì)比劑腎病(CIN)5.1.1．CIN概念：CIN是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘對(duì)比劑后2～3d內(nèi)血清肌酐升高至少44μmol/l或超過基礎(chǔ)值25％。5.1.2．發(fā)生機(jī)制：碘對(duì)比劑腎毒性包括化學(xué)毒性(離子性、含碘物質(zhì))，滲透毒性及黏滯度相關(guān)毒性。但目前尚無足夠證據(jù)達(dá)成共識(shí)。5.1.3．基礎(chǔ)腎功能評(píng)估：腎功能不全者，在使用碘對(duì)比劑前，建議采用。腎臟病飲食調(diào)整研究公式(MDRD公式)計(jì)算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。緊急時(shí)，可在沒有評(píng)估腎功能情況下使用碘對(duì)比劑。5.1.4．對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)分層：(1)危險(xiǎn)因素：高齡（≥75歲）；原有腎功能不全；糖尿??；血容量不足；心力衰竭；使用腎毒性藥物：非甾體類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物；低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；低鉀血癥；單克隆免疫球蛋白??；大劑量使用碘對(duì)比劑；不完全水化。(2)危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè)：危險(xiǎn)因素與CIN風(fēng)險(xiǎn)和透析風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系見表2,3。五、使用碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)碘對(duì)比劑使用指南-第2版碘對(duì)比劑使用指南-第2版五、使用碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)5.1.5．滲透壓及黏滯度在CIN發(fā)生中的作用：(1)滲透壓：滲透壓高于血液滲透壓的對(duì)比劑會(huì)導(dǎo)致腎血管收縮、滲透性利尿、腎性貧血。(2)黏滯度：黏滯度較高的對(duì)比劑與血液混合，可引起微循環(huán)的血流一過性減慢；腎小管阻力增加引起腎間質(zhì)壓力增加，導(dǎo)致髓質(zhì)血流降低。碘對(duì)比劑使用指南-第2版五、使用碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)5.1.6．最大對(duì)比劑用量公式：推薦最大對(duì)比劑用量=5ml×體質(zhì)量(kg)／基礎(chǔ)血清肌酐(mg/dl)。5.1.7．給藥方式對(duì)腎臟功能的影響：經(jīng)動(dòng)脈途徑給藥比經(jīng)靜脈途徑給藥發(fā)生CIN的危險(xiǎn)更高；經(jīng)腎動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈注射對(duì)比劑，損傷腎臟可能性更大。5.1.8．對(duì)比劑使用時(shí)間間隔：重復(fù)使用碘對(duì)比劑造影，每次給予診斷劑量，是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素；72h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用診斷劑量對(duì)比劑是發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議：兩次對(duì)比劑應(yīng)用問隔時(shí)間最好≥14d。碘對(duì)比劑使用指南-第2版5.1.9．對(duì)比劑腎病的預(yù)防：(1)詢問病史：腎臟疾病、腎臟手術(shù)史、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)以及近期應(yīng)用腎毒性藥物或其他影響腎小球?yàn)V過率藥物。根據(jù)病史，選擇用藥劑量及給藥方法；(2)水化：使用碘對(duì)比劑前，按前述方法對(duì)患者進(jìn)行水化；(3)關(guān)于藥物：目前尚無任何一種藥物經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證可以降低CIN的發(fā)生；(4)血液濾過：血液濾過預(yù)防CIN的作用有待進(jìn)一步證明，臨床試驗(yàn)中，血液濾過本身影響研究的終點(diǎn)。五、使用碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)碘對(duì)比劑使用指南-第2版5.1.10．CIN的預(yù)后：通常為一過性，血清肌酐在給藥后3d達(dá)峰值，約10d恢復(fù)到基線水平；如果給藥后24h內(nèi)血清肌酐水平增加不超過5mg/dl，發(fā)生可察覺的CIN傾向不大；轉(zhuǎn)歸與原有腎功能減退程度及患者的狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者使用碘對(duì)比劑可造成不可逆性腎功能損害。五、使用碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)碘對(duì)比劑使用指南-第2版(二)碘對(duì)比劑血管外滲：5.2.1碘對(duì)比劑血管外滲的原因與技術(shù)相關(guān)的原因：使用高壓注射器；注射流率過高。與患者有關(guān)的原因：不能進(jìn)行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和（或）靜脈引流受損。五、使用碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)碘對(duì)比劑使用指南-第2版5.2.2預(yù)防對(duì)比劑血管外滲的措施靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作；使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管；對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定；與患者溝通，取得配合。5.2.3碘對(duì)比劑血管外滲的處理輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無需處理；囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診；對(duì)個(gè)別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。中、重度外滲：這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。五、使用碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)建議對(duì)于中、重度外滲患者的處理措施：抬高患肢，促進(jìn)血液回流；早期使用50％硫酸鎂保濕冷敷，24小時(shí)后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05％的地塞米松局部濕敷；碘對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5mg/次，3次/天，連用3天；必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥。碘對(duì)比劑使用指南-第2版6.1．引起全身不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素：既往有使用碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)病史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等；哮喘；與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥物引起的過敏反應(yīng)。6.2．碘對(duì)比劑注射室(CT檢查室)必須常備的搶救用品：6．2．1必備器械：裝有復(fù)蘇藥物（必須定期更換）和器械的搶救車；必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶或氧氣袋；血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器等。6．2．2必備緊急用藥：1：1000腎上腺素；組胺H1受體阻滯劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明）；地塞米松；阿托品；生理鹽水或林格氏液；抗驚厥藥（如地西泮等）。6.3．預(yù)防碘對(duì)比劑不良反應(yīng)：(1)一般性預(yù)防：建議使用非離子型碘對(duì)比劑；不推薦預(yù)防性用藥；對(duì)比劑使用前加溫到37℃；患者注射對(duì)比劑后需留觀30分鐘才能離開檢查室。(2)建立搶救應(yīng)急通道。建議建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保不良反應(yīng)發(fā)生后，需要的情況下，臨床醫(yī)師能夠及時(shí)趕到搶救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。六、碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)碘對(duì)比劑使用指南-第2版6.4．不良反應(yīng)的處理措施：(1)急性不良反應(yīng)：為對(duì)比劑注射后1h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。①惡心、嘔吐：癥狀呈一過性。采用支持療法；癥狀為重度、持續(xù)時(shí)間長的應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)闹雇滤幬?。②蕁麻疹：散發(fā)的、一過性蕁麻疹建議采用包括觀察在內(nèi)的支持性治療；散發(fā)的、持續(xù)時(shí)間長的：應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)募?nèi)或靜脈注射H1受體拈抗劑，但用藥后可能會(huì)發(fā)生嗜睡和(或)低血壓；嚴(yán)重的蕁麻疹考慮使用腎上腺素(1：1000)，成人0.1-0.3ml(0.1～0.3mg)肌內(nèi)注射；6～12歲患兒注射1／2成人劑量；6歲以下患兒注射1/4成人劑量。必要時(shí)重復(fù)給藥。③支氣管痙攣：氧氣面罩吸氧(6～10L／min)；定量吸入B2受體激動(dòng)劑氣霧劑(深吸2～3次)；給予腎上腺素：血壓正常時(shí)肌內(nèi)注射1：1000的腎上腺素0.1～0.3ml(0.1～0.3mg)，有冠狀動(dòng)脈疾病或老年患者使用較小的劑量；患兒用量0.01mg／kg，最多不超過0．3mg。血壓降低時(shí)肌內(nèi)注射1：1000的腎上腺素0.5ml(0.5mg)，6-12歲患兒采用0.3ml(0.3mg)肌內(nèi)注射；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15mg)。六、碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)碘對(duì)比劑使用指南-第2版④喉頭水腫：氧氣面罩吸氧(6-10L／min)；肌內(nèi)注射1：1000腎上腺素，成人劑量為0.5ml(0.5mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥；6～12歲患兒肌內(nèi)注射0.3ml(0.3mg)；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15mg)。⑤低血壓：?jiǎn)渭冃缘脱獕海禾Ц呋颊唠p下肢，氧氣面罩吸氧(6～10L/rain)。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈補(bǔ)液，無效時(shí)肌內(nèi)注射l:1000腎上腺素，成人劑量為0.5ml(0.5mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥；6-12歲患兒肌內(nèi)注射0.3ml(0.3mg)；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15mg)。迷走神經(jīng)反應(yīng)(低血壓和心動(dòng)過緩)：抬高患者雙下肢，經(jīng)氧氣面罩吸氧(6～10L／min)。靜脈注射阿托品0.6～1.0mg，必要時(shí)于3-5min后重復(fù)用藥，成人總劑量可達(dá)3mg(0.04mg／kg)；患兒劑量0.02mg/kg(每次最大劑量0.6mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥，總量不超過2mg。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈內(nèi)補(bǔ)液。六、碘對(duì)比劑全身不良反應(yīng)碘對(duì)比劑使用指南-第2版⑥全身過敏樣反應(yīng)：求助復(fù)蘇小組；必要時(shí)，氣道吸引；出現(xiàn)低血壓時(shí)抬高患者的雙腿；氧氣面罩吸氧（6-10升/分鐘）；肌肉注射腎上腺素（1:1000），成人0.5ml(0.5mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥。兒童患者：6