擴(kuò)心病護(hù)理查房-432

擴(kuò)張型心肌病的護(hù)理查房

護(hù)理問題

相關(guān)知識(shí)疾病特征查房?jī)?nèi)容

治療原則

護(hù)理問題

相關(guān)知識(shí)病史簡(jiǎn)介疾病概述擴(kuò)展性心肌?。―CM)：主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率較高，男多于女（2.5：1）。擴(kuò)張型心肌病--病因：持續(xù)病毒感染是其重要原因。持續(xù)病毒感染對(duì)心肌直接損傷、自身免疫包括細(xì)胞自身抗體或細(xì)胞因子介導(dǎo)的心肌損傷可導(dǎo)致和誘發(fā)擴(kuò)張型心肌病。擴(kuò)張型心肌病的特征擴(kuò)張型心肌病（DCM）主要特征：一側(cè)或雙側(cè)心臟擴(kuò)大，心臟收縮功能減退，可產(chǎn)生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率較高。根據(jù)呼吸困難的程度，可將心功能分為四級(jí)Ⅰ.級(jí)患者僅在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難Ⅱ.級(jí)指患者慢走無限制，但在以正常人速度上樓或快走后出現(xiàn)呼吸困難Ⅲ.級(jí)指患者慢走不超過1～2里，常有陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)作Ⅳ.級(jí)指患者在休息時(shí)亦有呼吸困難，完全喪失勞動(dòng)力治療要點(diǎn)：因病因未明，本病目前尚無特殊的防治方法，目前治療原則是針對(duì)充血性心力衰竭和各種心律失常一般是限制體力活動(dòng)，低鹽飲食，應(yīng)用洋地黃和利尿劑，但本病易發(fā)生洋地黃中毒，故應(yīng)慎用，此外常用擴(kuò)張血管藥物（ACEI）抑制劑長(zhǎng)期服用，近年來選用?受體阻滯劑從小劑量依次視癥狀體征調(diào)整用量，不但能控制心衰而且還能延長(zhǎng)存活時(shí)間.治療要點(diǎn)：

對(duì)一些重癥晚期患者，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和NYHA心功能分級(jí)III--Ⅳ級(jí)，QRS增寬大于12ms，提示收縮不同步，通過雙心室起搏器同步刺激左右心室即心臟再同步化治療（CRT）通過調(diào)整左右心率收縮程序改善心臟功能緩解癥狀，有一定療效，少數(shù)患者有嚴(yán)重的心律失常，危及生命，藥物治療不能控制，LVET<30%伴輕至中度心力衰竭癥狀，預(yù)期臨床癥狀預(yù)后尚好的患者可置入心臟復(fù)律除顫器（ICD）預(yù)防猝死的發(fā)生，對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重心力衰竭，內(nèi)科治療無效的病例可考慮心臟移植。病史簡(jiǎn)介患者：葉明廣男58歲漢族已婚主訴：反復(fù)心悸、氣促10+年，復(fù)發(fā)加重伴咳嗽、咳痰20+天現(xiàn)病史：患者于10+年前無明顯誘因出現(xiàn)日常活動(dòng)后心悸、氣促，每于活動(dòng)量加重后為甚，休息后可自行緩解，無咳嗽、咳痰，無暈厥、黑蒙，無胸痛、心前區(qū)壓榨感，無呼吸困難、雙下肢水腫等癥狀。于涼山州第一人名醫(yī)院診斷為“擴(kuò)心病”。7年前病情加重，低于日?；顒?dòng)即出現(xiàn)心悸、氣促伴頭暈、偶感胸悶，出現(xiàn)間斷雙下肢水腫。20+天前，患者因受涼后，一般活動(dòng)后感心悸、氣促，休息后可自行緩解，同時(shí)伴有陣發(fā)性咳嗽、咯黃色黏痰，痰可咯出?；颊咦园l(fā)病以來神志清楚，飲食差，睡眠差，二便無異常，體重?zé)o明顯改變。病史簡(jiǎn)介既往史：30+年前患“痔瘡”并行“痔瘡切除術(shù)”此后仍反復(fù)發(fā)作疼痛、出血。30+年前“左眼貫通傷”?；肌澳X神經(jīng)膠質(zhì)瘤、繼發(fā)癲癇”8+年，未行手術(shù)治療，長(zhǎng)期服用“卡馬西平100mgtid、艾司唑侖3mgqn”治療。吸煙40+年*10支/天，飲白酒100g/天*10年，近10+年偶少量飲酒，余無特殊。體格檢查：T36.4℃P76次/分R20次/分Bp80/50mmHg

頸靜脈稍充盈，雙肺叩清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許哮鳴音，心尖搏動(dòng)于第6肋間腋中線向外約2cm,心界向左下擴(kuò)大，心間區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。輔助檢查：心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，Ι、avL、v5、v6導(dǎo)聯(lián)ST下移0.03-0.05mv，心電軸重度偏左。超聲心動(dòng)：心尖四腔可見心臟增大而以左心室擴(kuò)大為顯著。胸片：心影增大呈燒瓶狀改變，心肌病可能。輔助檢查：心肌三項(xiàng)：cTnI0.21ng/ml

CK-MB1.85ng/ml

Myo

192U/LCRP:hs-CRP>110.00ug/mlCRP:11.63ug/ml

BNP:381.65pg/ml診斷1、原發(fā)性擴(kuò)張性心肌?。盒呐K長(zhǎng)大，竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，2級(jí)心功2、低血壓狀態(tài)3、急性支氣管炎4、側(cè)腦室三角區(qū)神經(jīng)膠質(zhì)囊腫5、繼發(fā)癲癇治療

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、病危、一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度檢測(cè)，吸氧，記尿量，Q4h測(cè)血壓

輸液：給予生脈50ml靜滴/d營(yíng)養(yǎng)心肌、升壓，二丁酰環(huán)磷腺苷鈣40mg靜滴/d增強(qiáng)心肌收縮力，多索茶堿0.2g靜滴/d解痙平喘，頭孢哌酮鈉他唑巴坦2g靜滴Q12h抗感染?？诜?卡馬西平100mgtid

倍他樂克25mgqd

艾司唑侖3mgqn

呋塞米40mgQd

螺內(nèi)酯20mgQd

鹽酸曲美他嗪片20mgTid

拜阿司匹林0.1gqd

酮替芬1mgbid

止咳平喘糖漿10mltid■

護(hù)理問題※P1：活動(dòng)無耐力：與心排血量減少有關(guān)※

1）評(píng)估活動(dòng)耐力：了解病人過去和現(xiàn)在活動(dòng)形態(tài)，確定既往活動(dòng)的類型、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、耐受力。2）制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃：確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，當(dāng)病人活動(dòng)耐受力有所增加時(shí)應(yīng)給以鼓勵(lì)，增強(qiáng)病人信心。3）監(jiān)測(cè)活動(dòng)中反應(yīng)：若活動(dòng)中出現(xiàn)明顯呼吸困難，面色蒼白，極度疲乏時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，就地休息，若休息癥狀仍不緩解，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。4）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理：病人臥床臥休期間加強(qiáng)生活護(hù)理進(jìn)行床上主動(dòng)被動(dòng)肢體活動(dòng)■

護(hù)理問題※P2：氣體交換受損※

1）休息：有明顯呼吸困難時(shí)臥床休息以減輕心臟負(fù)荷利于心功能的恢復(fù)，保持病室安靜、整潔、利于休息，適當(dāng)通風(fēng)，每次15-30min，不要讓風(fēng)直接對(duì)著病人，病人穿著寬松，蓋被輕軟，減輕憋悶感。2）體位：根據(jù)呼吸困難程度采取適應(yīng)體位，如給病人2-3個(gè)枕頭，抬高床頭。3）氧療：糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難保護(hù)心臟功能減少缺氧性器官功能損害有重要意義。鼻導(dǎo)管2-3升/分吸入。4）心理護(hù)理：與家屬一起安慰鼓勵(lì)病人，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，利于減輕呼吸困難。5）病情監(jiān)測(cè)：觀察呼吸困難有無改善?！?/p>

護(hù)理問題※P3：知識(shí)缺乏※

向患者及其家屬提供心肌病及其處理的知識(shí)，鼓勵(lì)其家人學(xué)習(xí)觀察病情變化的方法，學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)?！鵓4：有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的暈厥有關(guān)※

1）評(píng)估危險(xiǎn)因素：了解病人昏厥發(fā)作前有無誘因及先兆癥狀，心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察觀察心律失常類型。2）休息與活動(dòng)：臥床休息加強(qiáng)生活護(hù)理，避免單獨(dú)活動(dòng)，防止意外。3）避免誘因：病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張，快速改變體位，一旦有先兆發(fā)作立即平臥，以免跌傷。4）遵醫(yī)囑進(jìn)行治療：抗心律失常藥物如胺碘酮、并觀察藥物不良反應(yīng)。

■

護(hù)理問題※P5：潛在并發(fā)癥，心律失常猝死。※

1）評(píng)估危險(xiǎn)因素：評(píng)估引起心律失常的原因。2）心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、心律、心率、心電圖、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源性的成對(duì)的室早立即報(bào)告醫(yī)生。P6：焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，身體恢復(fù)情況有關(guān)癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，癥狀輕者可參加輕體力工作，但要避免勞累、受涼，防寒保暖，預(yù)防感冒和上感，保證充足的休息和睡眠，保持大便通暢，防止便秘，保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張，避免獨(dú)自外出活動(dòng)，以免發(fā)作時(shí)無人在場(chǎng)而發(fā)生意外。疾病知識(shí)指導(dǎo)：飲食護(hù)理：用藥與隨訪：健康教育給予高蛋白、高維生素、富含纖維素的清淡飲食，以促進(jìn)心肌代謝增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。心衰時(shí)低鹽飲食，限制含鈉量高的食物。堅(jiān)持服用抗心力衰竭和抗心律失常的藥物，或?受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等以提高存活年限，說明藥物的名稱、劑量、用法。教會(huì)病人及家屬觀察藥物療效及不良反應(yīng)，囑病人定期門診隨訪，癥狀加重時(shí)立即就診防止病情進(jìn)展惡化。針對(duì)此次護(hù)理查房討論如下：陳晨護(hù)士：有猝死的危險(xiǎn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、心律、心率、心電圖、血氧飽和度。楊燕護(hù)士：擴(kuò)心病主要會(huì)引起心功能下降。生活主要注意:1.清淡飲食，不要吃太咸太油的東西。2.適當(dāng)活動(dòng)，不要?jiǎng)诶?，戒煙戒酒?.按時(shí)服藥。4.避免感冒，腹瀉或者其他的感染。鄧倩護(hù)士：病員血壓低，有受傷的危險(xiǎn)。定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，注意尿量。馮慶雷護(hù)士：活動(dòng)無耐力：與心排血量減少有關(guān)，注意休息，若活動(dòng)中出現(xiàn)明顯呼吸困難，面色蒼白，極度疲乏時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，就地休息。針對(duì)此次護(hù)理查房討論如下：劉嬌護(hù)士：病員知識(shí)缺乏，向病員及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)及健康教育。夏昱婷護(hù)士：焦慮，病員與擔(dān)心疾病的預(yù)后，給予心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張。馬茜茹護(hù)士：持續(xù)低流量氧氣吸入，糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難保護(hù)心臟功能減少缺氧性器官功能損害。何鳳祿護(hù)師：心力衰竭，與病員心功能減退有關(guān)，注意臥床休息，氣體交換受損，囑病員臥床休息，氧氣吸入。護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)通過此次查房，我們了解了擴(kuò)心病要注意心衰的護(hù)理：尚未發(fā)生心衰的老年擴(kuò)張性心肌病患者要避免勞累，注意預(yù)防呼吸道感