10上消化道大出血

1/110上消化道大出血10上消化道大出血循環(huán)失代償表現(xiàn)：

面色蒼白，脈快有力，血壓正?；蛏咝菘吮憩F(xiàn)：

神情緊張，煩躁或淡漠，冷汗，手足濕冷，脈搏細速，血壓下降，呼吸急促等。

上消化道大出血的診斷標準，常見原因有哪些？如何鑒別？定義：

上消化道包括食管，胃，十二指腸，空腸上段和膽道。

如果這些部位的出血一次失血超過全身總血量的20%（800~1200ml以上），并引起休克的癥狀和體征，稱常見原因：

1胃，十二指腸潰瘍(40%~50%，3/4DU)2門靜脈高壓癥（20%）3應(yīng)激性潰瘍stressulcer或急性糜爛性胃炎acuteerosivegastritis（20%）多與休克，嚴重感染，嚴重?zé)齻–urling潰瘍），嚴重腦外傷（Cushing潰瘍）或大手術(shù)有關(guān)。

4胃癌5肝內(nèi)局限性慢性感染，肝腫瘤，肝外傷膽道出血hemobilia鑒別：

1出血的特點：

形式，顏色，量一般來說幽門以上的出血易導(dǎo)致嘔血，幽門以下的出血易導(dǎo)致便血。

嘔血or便血amp;dependon出血的速度和出血量的多少血的顏色臨床分析，如果仍確定出血的原因，應(yīng)考慮一些少見或罕見的疾病，如食管裂孔疝，胃息肉，胃和十二指腸良性腫瘤，劇烈嘔吐所形成的賁門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weisssyndrome）以及血友病或其它血液疾病等，并作必要的輔助檢查加以鑒別。

1初步處理臥位休息，保持呼吸道通暢,避免誤吸；必要時吸氧；活動性出血期間禁食；嚴密監(jiān)測生命體征：

HR,BP,Urineamount,R,Mentalstatus觀察嘔血與黑便的情況；定期復(fù)查RBCcount,Hct,Hb,BUN必要時CVP測定，老年患者根據(jù)情況行心電監(jiān)護。

建立1~2條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補充血容量（避免因輸液，輸血過快，過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時可根據(jù)CVP調(diào)節(jié)輸入量）血型鑒定，交叉配血/血源缺乏者用右旋糖酐等血漿代用品監(jiān)測BP,P,觀察周圍循環(huán)狀況/15~30mins補液，輸血緊急輸血指征：

改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降，和心率加快(由平臥位改坐位時血壓下降gt;15~20mmHg,HR加快gt;10bpm)失血性休克(BPslt;90mmHg,Pgt;120bpm,伴面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安或神志不清)HBlt;70g/L或Hctlt;25%輸血量：

視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改善而定尿量2病因處理：

見表NOTE：

非曲張靜脈上消化道出血抑酸治療（H2-receptorantagonistorPPICimetidine西咪替丁200~400mg,q6hOmelazole奧美拉唑40mg,q12hivorivdrip）食管，胃底靜脈曲張破裂大出血血管加壓素vasopressin(收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力):垂體后葉素0.2U/minivdrip視治療效果可增加至0.4U/min不良反應(yīng)大：

腹痛，血壓升高，心率失常，心絞痛，嚴重者可發(fā)生MI，冠心病患者禁用。

同時使用硝酸甘油以減輕不良反應(yīng)，并協(xié)助降低門脈壓硝酸甘油ivdripOR0.6mg,舌下含服，每30min一次。

生長抑素somatostatin效果好，副作用幾無，價格貴用法：

首劑250givslow,250g/h,ivdrip維持，因半衰期極短，滴注過程中不能中斷，若中斷超過5Min,應(yīng)重新注射首劑。

其8肽的生長抑素同類物奧曲肽octreotide半衰期較長，常用量為首劑100g，ivslow，繼以25~50g/h持續(xù)靜脈滴注。

3對部位不明的上消化道大出血，經(jīng)積極的初步處理后，血壓，脈率仍不穩(wěn)定，考慮早期行剖腹探查，以期找到原因并止血。

剖腹探查切口：

一般行上腹部正中切口或經(jīng)右腹直肌切口探查順序：

胃，十二指腸潰瘍？肝硬化？脾腫大？膽囊amp;膽總管情況：

膽道出血時，膽囊多腫大，含血性膽汁呈暗藍色；必要時可行膽囊和膽總管穿刺。

切開胃結(jié)腸韌帶，探查胃和十二指腸球部的后壁，切不可忽略賁門附近和胃底部的探查（良性腫瘤，血管瘤，結(jié)核性潰瘍等）。

1.仍未發(fā)現(xiàn)病變而胃或十二指腸內(nèi)有積血，可在胃大彎與胃小彎間，血管較少的部位，縱行切開胃竇前壁，進行探查。

如果仔細檢查胃內(nèi)壁后仍不能發(fā)現(xiàn)任何病變，最后用手指通過幽門，必要時縱行切開幽門，來檢查十二指腸球部后壁靠近胰頭的部分有否潰瘍存在。

，Anti-shockEg：

失血性休克失血gt;25%病人粘膜蒼白，皮膚濕冷，表淺靜脈塌陷失血量gt;20%，血漿代用品或濃紅，全血：

只要保持Hct30，平衡鹽溶液的輸入量宜為失血量的2~3倍，大量輸入平衡鹽溶液以補充功能性細胞外液的喪失和電解質(zhì)，有利于抗休克治療輸入液中晶體與膠體之比為3：

1視病人BP,P,U,CVP,及周圍循環(huán)狀況而定已休克病人置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量CVP測定（有條件者）指導(dǎo)補液，輸血速度和量止血藥物靜脈注射VitK1,纖維蛋白原等。

通過胃管應(yīng)用冰鹽水（內(nèi)加腎上腺素0.02mg/ml）或5%Monsel溶液反復(fù)灌洗【孟氏溶液的主要成分是堿式硫酸鐵．具有強有力的收斂作用，能使血液凝固及血栓形成．并在出血創(chuàng)面形成一層棕黑色保護膜而起止血作用。

常用其5%溶液經(jīng)胃管注入胃內(nèi)或在胃鏡直視下噴灑。

本藥不宜口服，多次應(yīng)用時易導(dǎo)致部膜損傷，故重復(fù)應(yīng)用無效時應(yīng)更換其他止血I法。

】血管加壓素特利加壓素terlipressin（收縮內(nèi)臟小動脈以止血）2mg,ivslow,gt;1min，首劑；1~2mg/4h，iv，延續(xù)用藥24~36h，至出血停止。

在肝硬化所致的上消化道出血中．非曲張靜脈破裂所致的出血約占全部的1/3～1/2．雖然出血不如曲張靜脈破裂來勢兇猛，但由于出血原因復(fù)雜、出血部位分散，給確診帶來一定困難，所以臨床廠仍有較高的病死率。

在出血的治療措施中．1曲張靜脈破裂出血相比較，既有相似之處．又有其本身的特點。

（一）基礎(chǔ)治療同曲張靜脈破裂出血的處理。

（二）藥物降低門脈壓生長抑素；特例加壓素在非曲張靜脈破裂出血的病因中．門脈高壓件胃?。≒NG）所致出血約占80％以上由于門靜脈高壓為PHG的根本原因，降低門脈壓就成為防治PHG所致出血的重要措施。

（三）局部止血藥物的應(yīng)用1．孟氏（Monsell）溶液胃管內(nèi)注人孟氏溶液的主要成分是堿式硫酸鐵．具有強有力的收斂作用，能使血液凝固及血栓形成．并在出血創(chuàng)面形成一層棕黑色保護膜而起止血作用。

常用其5%溶液經(jīng)胃管注入胃內(nèi)或在胃鏡直視下噴灑。

本藥不宜口服，多次應(yīng)用時易導(dǎo)致部膜損傷，故重復(fù)應(yīng)用無效時應(yīng)更換其他止血I法。

2．去甲腎上腺素去甲腎上腺素可使局部血管強烈收縮，減少血流量而止血。

3．凝血酶能直接作用于凝血過程的第3階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊，堵塞出血點而達到止血目的，療效好、副作用小。

凝血酶遇熱或在酸性環(huán)境中均易失去作用，因此溶劑溫度不能＞37攝氏度，用藥同時給予制酸藥更能發(fā)揮作用。

4．凝血酶原復(fù)合物（PPSB）PPSB包括凝血酶原、凝血因子WJ和丑。

肝硬化時SPPSB的合成減少，故可導(dǎo)致出血。

由凝血機制障礙或肝細胞功能減退所致上消化道出血，輸注PPSB有暫時的良好止血作用。

5．云南白藥、三七糊等中藥可口服、胃管沖人或內(nèi)鏡下局部噴灑，具有止血效果好、無副作用等特點。

適用于消化道新膜糜爛或潰瘍出血。

6．維才素K肝硬化卜消化道出血時可用維生素K110～20mg靜滴或肌注。

如為維生素缺乏引起的出血、一般能迅速得到改善。

（四）控制胃酸分泌、降低胃內(nèi)PH值胃酸在上消化道出血的發(fā)病中起到重要作用，因此抑制胃酸分泌、中和胃酸、降低胃內(nèi)ＰＨ值均對止血有重要意義。

Forexample胃十二指腸潰瘍大出血治療原則：

止血，補充血容量，防治休克amp;防止復(fù)發(fā)。

非手術(shù)治療1補液，抗休克2止血：

冰鹽水（NS200ml）加去甲腎上腺素（8mg）3抑酸：

H2-R拮抗劑；PPI4生長抑素：

iv5急診纖維胃鏡檢查與治療手術(shù)治療（5%~10%病人需手術(shù)治療方能止血）適應(yīng)癥：

1出血后短時間內(nèi)出現(xiàn)休克較大動脈出血，非手術(shù)治療難以止血26~8h內(nèi)輸入600~800ml血液后，BP,P及全身情況不見好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又迅速惡化出血仍在繼續(xù)且速度較快3近期曾發(fā)生過大出血4內(nèi)科治療期間發(fā)生的大出血潰瘍侵蝕性強，非手術(shù)治療效果不佳5年齡在60y以上伴有動脈硬化癥的病人，出血多不易停止6