心血管系統(tǒng)疾?。ú±韺W(xué)課件）

CaseReport朱某，男，57歲。半年前，提水時(shí)突感胸骨后疼痛，同時(shí)伴左肩、左上臂疼痛，并有氣急、肢體冷、面色蒼白，出冷汗，經(jīng)休息后緩解。以后，每當(dāng)勞累后，上述癥狀時(shí)有發(fā)生并有加重。在醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，血總膽固醇、脂蛋白↑。數(shù)周前上樓后，胸骨后劇痛，出現(xiàn)呼吸困難、咳粉紅泡沫痰，今晨解大便時(shí)，突然昏倒，經(jīng)搶救無效死亡。尸檢(autopsy)左冠狀A(yù)前降支動(dòng)脈粥樣硬化,血栓形成，管腔閉塞。前壁心肌梗死

定義：動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點(diǎn)是血液中的脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊，導(dǎo)致管壁變硬、官腔狹窄，引起組織、器官的缺血性病變。發(fā)病情況：我國的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生呈上升態(tài)勢，多見于中老年人，但以40－49歲發(fā)展快。動(dòng)脈粥樣硬化是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病?；静±碜兓瘎?dòng)脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成。好發(fā)于大動(dòng)脈(主動(dòng)脈）、中動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈）。病變過程包括：1．脂紋：脂紋是AS的早期病變，是一種可逆性改變，最早見于兒童期。泡沫細(xì)胞聚集于內(nèi)膜下而成；肉眼觀：在動(dòng)脈內(nèi)膜表面可見長短不一的微隆起、黃色的條紋。鏡下觀：內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞、基質(zhì)及少量炎癥細(xì)胞浸潤。（一）脂紋（fattystreak）肉眼觀：黃色斑點(diǎn)或條紋

人主動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈開口周圍有略隆起的脂質(zhì)條紋光鏡下：病灶處內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。（二）纖維斑塊

肉眼觀：纖維增生,內(nèi)膜表面突出灰白色斑塊。鏡下觀：纖維帽(玻璃樣變纖維,SMC)FC,SMC,基質(zhì),脂質(zhì),炎C（三）粥樣斑塊

大量泡沫細(xì)胞壞死釋放脂質(zhì)，形成脂質(zhì)池及游離的膽固醇首先形成粥樣物，繼而形成粥樣斑塊（粥瘤）。肉眼觀：內(nèi)膜表面明顯隆起的灰黃色斑塊，可壓迫中膜使該處變薄。鏡下觀：纖維帽深部為染色呈粉紅色無定形物質(zhì)，其內(nèi)含大量細(xì)胞外脂質(zhì)、壞死物及膽固醇結(jié)晶，并可見鈣鹽沉積。中膜SMC受壓萎縮，變薄，外膜毛細(xì)血管及纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤。動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理改變：脂紋纖維斑塊粥樣斑塊小結(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）臨床冠心病類型包括：

心絞痛心肌梗死心肌纖維化冠狀動(dòng)脈性猝死1﹑心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足（或）心肌耗氧量劇增使心肌急劇的暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型特點(diǎn)：是胸骨后或心前區(qū)陣發(fā)性壓榨感或緊縮感?？煞派渲磷蠹?、左臂，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。心絞痛的誘因體力活動(dòng)情緒激動(dòng)寒冷暴飲暴食機(jī)理：缺氧致代謝物質(zhì)堆積，刺激傳入神經(jīng)引起疼痛。2、心肌梗死（MI）是由于心肌嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧所引起的心肌局部性壞死。（1）病因與發(fā)病機(jī)制①冠狀動(dòng)脈血栓形成；②痙攣③斑塊內(nèi)出血；④心臟負(fù)荷過重；⑤出血、休克。

（2）心肌梗死的部位

主要發(fā)生在左前降支區(qū)域，如左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3，約占全部心肌梗死50%。其次是右主干支配區(qū)域：左室后壁、室間隔后1/3及右心室，約占全部心肌梗死25-30%。再次是左主干或左旋支支配區(qū)域，即左室側(cè)壁、膈面、左房及房室結(jié)，占15-20%。（3）類型：①心內(nèi)膜下心肌梗死②透壁性心梗（典型心梗類型）：累及心壁三層，常呈片狀，較大。常見部位：近心尖部、左室前壁、室間隔前2/3

（4）病理變化：①大體貧血性梗死，黃色或灰紅，干燥，形狀不規(guī)則，梗死后6小時(shí)肉眼才能辨認(rèn)，梗死后2小時(shí)出現(xiàn)鏡下改變。早期：梗死灶呈暗紅色，有出血。晚期：梗死灶變成黃白色斑塊。②鏡下：凝固性壞死梗死的心肌細(xì)胞腫脹，透明變，橫紋和核消失，大量白細(xì)胞浸潤梗死區(qū)。晚期可以發(fā)生纖維增生。（5）心肌酶譜改變：增高心肌壞死時(shí):心肌酶可釋放入血，一般在MI后的24小時(shí)后血清濃度達(dá)最高值。谷氨酸－草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）谷氨酸－丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）肌酸磷酸激酶（CPK）及乳酸脫氫酶（LDH）

（6）合并癥①心律失常：早期最常見的合并癥和死亡原因

②心臟破裂：較少見，但最危險(xiǎn)③室壁瘤：見于較大范圍的心梗愈合早期。④附壁血栓形成⑤急性心包炎：

⑥心力衰竭、休克：

3﹑心肌纖維化：

心肌慢性持續(xù)性缺血、缺氧、心肌細(xì)胞萎縮或脂肪變性，間質(zhì)反應(yīng)性增生的結(jié)果。

鏡下：心肌間質(zhì)廣泛纖維化，形成瘢痕，心肌細(xì)胞萎縮，殘留的心肌細(xì)胞肥大肉眼：心臟重量增加，心腔擴(kuò)張，以左心室明顯，臨床出現(xiàn)心率失常及心力衰竭4﹑冠狀動(dòng)脈性猝死

概念：猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡。冠狀動(dòng)脈性猝死是心臟性猝死中最常見的一種。較常見，多見于中年人，男女之比為5：1，有兩種情況：一是某種誘因所致，如飲酒、勞累等。二是夜間睡眠中發(fā)生。

主要是由于心肌急性缺血、缺氧造成局部電生理紊亂引起嚴(yán)重的心律失常所致。高血壓原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓緩進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓﹙惡性高血壓﹚﹙良性高血壓﹚原發(fā)性高血壓可分為：1．良性高血壓又稱為緩進(jìn)型高血壓。2．惡性高血壓又稱急進(jìn)型高血壓。

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg(18.6Kpa)

和（或）舒張壓≥90mmHg（12.Kpa）27良性高血壓的病理變化病變可分為三期：

1、功能障礙期

2、血管病變期

3、器官病變期28

1.第一期（功能障礙期）全身細(xì)、小動(dòng)脈間歇性痙攣，無器質(zhì)性改變臨床表現(xiàn)：血壓↑波動(dòng)、無明顯癥狀、偶有頭昏、頭痛、經(jīng)適當(dāng)休息和治療后，血壓和降至正常水平。292.第二期（血管病變期）

細(xì)、小動(dòng)脈硬化——

細(xì)A玻璃樣變性是高血壓病的主要病變特征

累及腎入球小A、脾中心A、眼底小A分枝，小動(dòng)脈內(nèi)膜膠原及彈力纖維↑

，管壁增厚

臨床表現(xiàn)：血壓持續(xù)升高失去波動(dòng)性，患者常出現(xiàn)眩暈、頭痛、疲乏、心急等癥狀。需降壓藥才能降低血壓30313.第三期（器官病變期）1)心臟的病變：左心室代償肥大，體積增大，重量↑，400g以上（250g），高度肥大者達(dá)800g，左室壁增厚1.5–2cm，肉柱、乳頭肌明顯變粗，但心腔不擴(kuò)張，向心性肥大→離心性肥大→心衰323334

2)腎臟病變：

原發(fā)性顆粒性固縮腎或細(xì)A性腎硬化①肉眼：雙側(cè)，對稱性小、輕、硬，表面布滿均勻顆粒，被膜不易剝離。切面、皮質(zhì)變薄，腎盂周圍脂肪↑35②鏡下：◆腎細(xì)小動(dòng)脈硬化：入球小動(dòng)脈玻璃樣變，小葉間A，弓形A管壁↑部分腎小球纖維化，玻璃樣變，相應(yīng)腎小管消失,間質(zhì)纖維組織增生◆殘存腎小球：代償肥大，小管擴(kuò)張36

3)腦的病變①腦水腫高血壓腦病:顱內(nèi)壓↑,頭痛嘔吐高血壓危象:抽搐、意識障礙②腦軟化多發(fā)，小的梗死灶→微梗死灶37③腦出血：最嚴(yán)重并發(fā)癥好發(fā)部位：基底節(jié)、內(nèi)囊；其次為大腦白質(zhì)、腦干原因：常見于豆紋動(dòng)脈（自大腦中A，呈直角分出，口徑小，壁?。┪⑿?dòng)脈瘤破裂癥狀：顱內(nèi)壓↑→腦疝內(nèi)囊→對側(cè)肢體癱

384)視網(wǎng)膜的病變

（1）中央動(dòng)脈硬化

（2）眼底鏡：視網(wǎng)膜血管痙攣、迂曲變硬；動(dòng)靜脈交叉處靜脈受壓；視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血；視神經(jīng)乳頭水腫。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的病變與原發(fā)性高血壓各期變化基本一致，具有重要的臨床意義。

高血壓病的基本病理改變分三期：功能紊亂期血管病變期器官病變期小結(jié)40一、概述1.一種與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。2.主要累及全身結(jié)締組織，最常侵犯心臟、關(guān)節(jié)、其次為皮膚、皮下組織、腦及血管，以心臟病變最嚴(yán)重。3.臨床：好發(fā)年齡5-15歲，發(fā)病有地區(qū)差異。發(fā)熱、心臟關(guān)節(jié)損害，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié),抗O↑

二、病因及發(fā)病機(jī)制病史抗原抗體交叉反應(yīng)42三、基本病理變化（一）變質(zhì)滲出期（1個(gè)月）：

1、結(jié)締組織粘液樣變性、

纖維素樣壞死

2、LC為主的炎性細(xì)胞浸潤43（二）增生期或肉芽腫期（2-3月）：特征性肉芽腫→風(fēng)濕小體（Aschoff小體，診斷意義）

1、部位：多發(fā)生于心肌間質(zhì)小血管旁、心內(nèi)膜下及皮下結(jié)締組織；心外膜、關(guān)節(jié)、血管等處少見。

44風(fēng)濕性心肌炎（低倍鏡）452、鏡下特點(diǎn)：◆中心：纖維素樣壞死◆周圍：Aschoffcell

梟眼細(xì)胞