胸痹心痛短氣病脈證治

關(guān)于胸痹心痛短氣病脈證治概說一、概念胸痹——胸膺部痞悶疼痛為主證的疾病。心痛——心前區(qū)痛和胃脘痛的統(tǒng)稱。短氣——是一種癥狀，指呼吸短促不能相續(xù)。

第2頁,共57頁，星期六，2024年，5月胸痹*首見于《內(nèi)經(jīng)》*本篇正式提出胸痹名稱，并論述病機(jī)、癥狀、治法、方藥。*相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠心病心絞痛、心肌梗塞、高血壓性心臟病、心肌病等出現(xiàn)胸部悶痛時，此外，氣管炎、肋間神經(jīng)痛、膽囊炎、胃炎、胸部損傷等出現(xiàn)胸痹癥狀的均可參考治療。第3頁,共57頁，星期六，2024年，5月心痛*首見于《內(nèi)經(jīng)》“邪在心，則病心痛。”*后世提出的心痛，包括心前區(qū)、胸骨后、也波及到胃脘上部或左側(cè)背部疼痛。第4頁,共57頁，星期六，2024年，5月合篇意義1）病位相近2）癥狀相似3）病機(jī)相同4）相互影響第5頁,共57頁，星期六，2024年，5月胸痹第6頁,共57頁，星期六，2024年，5月成因

[原文1]師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。

[提要]通過脈象論述胸痹心痛的病因和基本病機(jī)

第7頁,共57頁，星期六，2024年，5月太過——脈象盛于正常，主邪氣盛不及——脈象弱于正常，主正氣虛陽微——寸口屬陽，主心胸，說明上焦陽虛，心胸陽氣不足陰弦——尺脈為陰，主下焦，下焦陰邪盛，水飲痰濁停留第8頁,共57頁，星期六，2024年，5月胸痹成因

陽微陰弦：上焦陽氣不振，下焦陰邪內(nèi)盛，以至陰寒邪氣乘虛上乘胸陽之位，凝聚于心胸，痞塞陽氣升降之道路，產(chǎn)生胸痹。

“最虛之處，即是容邪之處”

第9頁,共57頁，星期六，2024年，5月[原文2]平人無寒熱，短氣不足以吸者，實(shí)也。[提要]進(jìn)一步闡明胸痹、心痛的病機(jī)。 第10頁,共57頁，星期六，2024年，5月平人：外形無病或自覺無病者，并非指正常健康者。

病機(jī)：陰邪阻滯胸中第11頁,共57頁，星期六，2024年，5月

未發(fā)作——從緩治本，扶陽氣之虛發(fā)作時——從急治標(biāo)，祛陰邪之盛第12頁,共57頁，星期六，2024年，5月二、辨證論治[原文3]

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。[提要]論述胸痹病的典型證治第13頁,共57頁，星期六，2024年，5月喘息咳唾：痰飲上乘，肺氣失降胸背痛：陽虛邪痹，氣機(jī)不通短氣：陽氣失布，氣不順接寸口脈沉而遲：上焦陽虛，胸陽不振關(guān)上小緊數(shù)：即弦，陰寒上乘陽位[病機(jī)]胸陽痹阻，痰留氣逆第14頁,共57頁，星期六，2024年，5月[治法]通陽散結(jié)，豁痰下氣[方藥]瓜蔞薤白白酒湯瓜蔞：寬胸滌痰薤白：辛溫通陽，豁痰下氣白酒：開痹行陽，上行以助藥力第15頁,共57頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用腑氣不實(shí)：瓜蔞殼大腸燥結(jié)：瓜蔞仁肝郁氣滯、胸脅疼痛：香附、枳殼、郁金、川楝子停痰留飲：蘇子、白芥子、法夏血瘀：丹參、紅花、當(dāng)歸、乳香、元胡白酒：米酒、高梁酒、紹興酒、米醋第16頁,共57頁，星期六，2024年，5月[原文4]胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。[提要]痰飲上逆更甚的臨床證治第17頁,共57頁，星期六，2024年，5月胸痹：必備上條之證不得臥：痰涎壅肺，肺氣上逆心痛徹背：心陽痹阻，脈絡(luò)不通[病機(jī)]痰飲壅盛，胸陽痹阻[治法]加半夏祛痰開結(jié)，逐飲降逆第18頁,共57頁，星期六，2024年，5月[方藥]瓜蔞薤白半夏湯瓜蔞、薤白、白酒：通陽散結(jié)，豁痰下氣半夏：祛痰開結(jié)，逐飲降逆第19頁,共57頁，星期六，2024年，5月病案舉例

朱某，患胸痛，以膻中周圍為甚，波及乳上兩胸膺部感胸悶氣短，脈象沉遲，苔白微膩。處方以瓜蔞、薤白、半夏、厚樸、枳實(shí)、砂仁、茯苓等，每劑加鎮(zhèn)江米醋三匙同煎（前曾服該方四劑，因未加米醋無效），連服五劑，痛止。米醋酸斂溫行，可斂其下焦之陰而溫其上焦之陽，與病機(jī)亦甚合拍。

第20頁,共57頁，星期六，2024年，5月[原文5]

胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。[提要]胸痹虛實(shí)不同的證治第21頁,共57頁，星期六，2024年，5月心中（下）痞：胃脘部痞塞不通留氣結(jié)在胸：飲氣留結(jié)在胸中脅下逆搶心：脅下氣逆上沖心胸第22頁,共57頁，星期六，2024年，5月[病機(jī)]胸陽痹阻，水飲痰濁由胸及胃實(shí)：痰阻氣滯，結(jié)于胸中虛：心脾陽虛，陰寒相乘第23頁,共57頁，星期六，2024年，5月偏實(shí)

癥：病情急，腹脹，大便不暢，舌苔厚膩，脈弦緊——陰邪較甚治：通陽散結(jié)，瀉滿降逆方：枳實(shí)薤白桂枝湯第24頁,共57頁，星期六，2024年，5月瓜蔞、薤白：通陽散結(jié)，豁痰下氣桂枝：通陽降逆枳實(shí)：泄胸中氣滯厚樸：泄脅下氣滯“去邪之實(shí)，即以安正”第25頁,共57頁，星期六，2024年，5月偏虛

癥：病情較緩，四肢不溫，倦怠少氣，語聲低微，大便溏，舌淡脈弱——中焦陽衰治：溫中助陽，以培其本方：人參湯第26頁,共57頁，星期六，2024年，5月人參、白術(shù)、甘草：補(bǔ)益中氣干姜：溫中助陽

“養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”第27頁,共57頁，星期六，2024年，5月病案舉例

陸某，男，64歲，胸宇痞悶，左胸骨后為顯，時或隱痛，心悸氣短，神疲乏力，脈細(xì)弱，舌苔薄膩，質(zhì)紫黯。第28頁,共57頁，星期六，2024年，5月

高年元?dú)馓潛p，宗氣不足，心失所養(yǎng)，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛，法當(dāng)補(bǔ)氣溫陽，養(yǎng)營化瘀。處方：生曬參6克，干姜3克，炙甘草3克，白術(shù)9克，丹參9克，全瓜蔞9克，桃仁9克，砂仁3克（后下）。上方服5劑后，胸悶隱痛已除，惟活動后仍有氣短，再投益氣養(yǎng)心補(bǔ)腎之品以鞏固療效。

第29頁,共57頁，星期六，2024年，5月

枳實(shí)薤白桂枝湯人參湯胸痹病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，脈陽微陰弦痰阻氣滯，結(jié)于胸中

素體陽虛，中陽不足

急證實(shí)證

虛寒證而勢緩腹?jié)M，便不暢，苔厚

四肢不溫，倦怠少氣膩，脈偏弦有力

舌淡脈偏沉遲通陽散結(jié)，泄?jié)M降逆

溫中助陽，以培其本

第30頁,共57頁，星期六，2024年，5月

仲景用藥之法，全憑乎證，添一證則添一藥，易一證則易一藥，觀仲景此節(jié)用藥，更知義例嚴(yán)密，不得含糊也……故但解胸痹，則用瓜蔞薤白白酒；下節(jié)添出不得臥，是添出水飲上沖也，則添用半夏一味以降水飲；再下一節(jié)又添出胸痞滿，則加枳實(shí)以泄胸中之氣；脅下之氣亦逆搶心，則加厚樸以泄脅下之氣。仲景凡胸滿均加枳實(shí)，凡腹?jié)M均加厚樸，此條有胸滿，脅下逆搶心證。故加此二味，與上兩方又不同矣……讀者細(xì)心考求，則仲景用藥之通例，乃可識矣。第31頁,共57頁，星期六，2024年，5月[原文6]胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。

[提要]飲阻氣滯胸痹輕證治法

第32頁,共57頁，星期六，2024年，5月[病機(jī)]飲阻氣滯胸中氣塞，短氣：飲阻氣滯，肺胃氣機(jī)不利第33頁,共57頁，星期六，2024年，5月治療飲甚于氣者：短氣為主，兼有胸中氣塞病機(jī)：胸胃先有積水，水道不通，阻礙呼吸而短氣法：利飲宣肺方：茯苓杏仁甘草湯第34頁,共57頁，星期六，2024年，5月茯苓：淡滲逐水飲杏仁：去痰利肺氣甘草：甘緩補(bǔ)中土第35頁,共57頁，星期六，2024年，5月氣甚于飲者：胸中氣塞為主，兼有短氣病機(jī)：胸胃先有積氣，不能通調(diào)水道，水津不得下行法：理氣宣飲方：橘枳姜湯第36頁,共57頁，星期六，2024年，5月橘皮：和開脾肺以化痰濁枳實(shí)：理氣散結(jié)生姜：和胃降逆第37頁,共57頁，星期六，2024年，5月

本條胸痹，雖有偏于氣、偏于飲之不同，但兩者在病機(jī)上有因果關(guān)系，臨床亦難以截然劃分，因此，應(yīng)用時兩方可分可合。第38頁,共57頁，星期六，2024年，5月

[原文7]胸痹緩急者，薏苡附子散主之。

[提要]胸痹屬寒濕急重證的治法。緩急：偏義復(fù)詞，偏在急字

第39頁,共57頁，星期六，2024年，5月[病機(jī)]心腎陽虛，寒濕痹阻[治法]強(qiáng)心溫腎，宣痹除濕，祛寒止痛[方藥]薏苡附子散（救急止痛）炮附子（10枚）：辛溫大熱，溫經(jīng)回陽，散寒通痹苡仁（15兩）：除濕宣痹，緩解經(jīng)脈拘急第40頁,共57頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用

突然左側(cè)胸部、心前區(qū)劇烈絞痛，并驟發(fā)口眼、四肢抽搐，面色蒼白，唇舌青紫，身冷肢厥，脈沉伏，或澀，或微細(xì)而遲。第41頁,共57頁，星期六，2024年，5月附子的應(yīng)用

生附子炮附子烏頭回陽救逆溫經(jīng)散寒，助陽止痛溫陽止痛亡陽急證風(fēng)寒濕痹著于筋骨發(fā)作性疼痛痛劇而肢冷汗出四逆、白通桂枝（甘草）附子烏頭湯第42頁,共57頁，星期六，2024年，5月心痛第43頁,共57頁，星期六，2024年，5月

[原文8]心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實(shí)湯主之。[提要]痰飲氣逆的心痛證治第44頁,共57頁，星期六，2024年，5月心中痞：痰飲寒邪停于心下諸逆：停留心下的水飲或寒邪向上沖逆，胃失和降（氣逆搶心，干嘔氣塞）心懸痛：諸逆牽引心窩部作痛第45頁,共57頁，星期六，2024年，5月[病機(jī)]上焦陽虛，寒飲氣逆[治法]溫化水飲，下氣降逆[方藥]桂枝生姜枳實(shí)湯桂枝、生姜：散寒通陽，溫化水飲枳實(shí)：消痞除滿，開結(jié)下氣第46頁,共57頁，星期六，2024年，5月桂枝生姜枳實(shí)湯

橘枳姜湯枳實(shí)、生姜配桂枝通陽降逆、平?jīng)_止痛

配橘皮理氣散結(jié)氣逆胸痛較甚

以胸中氣塞為甚第47頁,共57頁，星期六，2024年，5月[原文9]心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。[提要]陰寒痼結(jié)的心痛證治第48頁,共57頁，星期六，2024年，5月[病機(jī)]陰寒痼結(jié)，攻沖胸背[治法]祛寒溫陽，峻逐陰邪[方藥]烏頭赤石脂丸第49頁,共57頁，星期六，2024年，5月烏附椒姜：大辛大熱，峻逐陰寒止痛赤石脂：溫澀調(diào)中，收斂陽氣；制辛散太過之性蜜：緩藥力之猛，且制烏附毒性第50頁,共57頁，星期六，2024年，5月[病案舉例]劉某，男，76歲，退休老干部。患冠心病，心肌梗塞，住某軍區(qū)醫(yī)院，其證：心痛徹背，背痛徹心，面色發(fā)紺，汗