白求恩國(guó)際和平醫(yī)院243

白求恩國(guó)際和平醫(yī)院猝死的主要相關(guān)因素CRT-P/D超反應(yīng)定義及發(fā)生率CRT-D的電擊治療狀況CRT-P/D的相關(guān)問題CRT-D更換的選擇一、猝死的主要相關(guān)因素心衰患者的猝死率1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCA的相關(guān)性1SCA危險(xiǎn)性增加了5倍心衰伴頻發(fā)室早，SCA風(fēng)險(xiǎn)更高Patientswithout

LVDysfunctionPatientswith

LVDysfunctionNoPVBs

0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.861-10PVBs/h

>10PVBs/hMaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.OregonSuddenUnexpectedDeathStudy

(SUDS)

2011AHA,DrSumeetSChughbaseline

LVEF<35%LVEF36%-54%

LVEF>55%

natbaseline

313149Improved,%（n）

35（11）7→36~45%，4→＞55%

13（4）

Nochange,%

657174Worsened,%（n）

16（5）

26（13）4→重，9→輕、中

natfollow-up

293844

111例，meanage69years，coronarydisease，ICD＜10%ICDprotectionlikelyneeded,evenifLVEFimproves二、CRT-P/D超反應(yīng)定義及發(fā)生率302例，隨訪22±11個(gè)月（6to53）

發(fā)生率判定標(biāo)準(zhǔn)負(fù)反應(yīng)：22%LVESV↑無(wú)應(yīng)答：21%LVESV↓0%~14%有應(yīng)答:35%LVESV↓

15%~29%超應(yīng)答：22%LVESV↓

≥30%JACCVol.53,No.6,2009Long-TermPrognosisAfterCRTIsRelatedtotheExtentofLeftVentricularReverseRemodelingatMidtermFollow-Up1JACCVol.53,No.6,2009判定標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)應(yīng)答：LVEF無(wú)改善

有應(yīng)答：LVEF↑

≥10%

超應(yīng)答：LVEF↑≥15%340例，Age:69±10years56%ICMNYHAclass3.1±0.519%PAFQRSduration:156±34ms89%withLBBBLVEF:28±6.5%PascalDefaye,MD,CardiologyDepartment,UniversityHospitalofGrenoble,Grenoble,FranceLong-termfollow-upof340patientswithCRT:predisposingfactorsofsuper-response2結(jié)果無(wú)應(yīng)答：84例(25%)有應(yīng)答：194例(57%)，（包括45例NYHA心功能降低和住院次數(shù)減少，但LVEF沒達(dá)標(biāo)）超應(yīng)答：62例(18%)PascalDefaye,MD,CardiologyDepartment,UniversityHospitalofGrenoble,Grenoble,FranceBasalLeftVentricularDiastolic

FunctionsPredictsSuper-responseToCRT104例，隨訪6個(gè)月超應(yīng)答：17.5%(LVESV↓≥30%)有應(yīng)答：41.7%(LVESV↓15~29%)無(wú)應(yīng)答：34.0%(LVESV↓0%~14%)負(fù)應(yīng)答：6.8%(LVESV↑)HacettepeUnivFacultyofMedicine,Ankara,Turkey3超應(yīng)答：13~22%

超應(yīng)答判定標(biāo)準(zhǔn)（super-responders,hyperresponders）LVEF↑≥20%~50，or＞2~4倍LVESV↓

≥30%LVEDV↓≥20%Europace(2009)11,343–349HeartRhythm20085:193–7.AmHeartJ2008;155:507–14.三、CRT-D的電擊治療狀況Identificationof‘super-responders’toCRT:theimportanceofsymptomdurationandleftventriculargeometry超應(yīng)答10例

ICD放電1例（不適當(dāng)放電）其他組77例

ICD放電7例（適當(dāng)放電2例）Europace(2009)11,343–349判定標(biāo)準(zhǔn)：超應(yīng)答：LVEF↑≥45%，絕對(duì)值↑≥2倍,LVESV↓＞15%.無(wú)應(yīng)答：LVESV↓≤15%or因心衰住院or死亡87例，隨訪＞1年1110例，隨訪2~12個(gè)月

DownloadedfromonSeptember22,2011超應(yīng)答：LVEF↑≥10%,LVESV↓≥30%orLVEDV↓≥20%Characteristicsandlong-termoutcomeofechocardiographicsuper-responderstoCRT:‘realworld’experience2DownloadedfromonSeptember22,2011結(jié)果ICD合適放電24例（22.6%）

左室明顯逆重構(gòu)的超應(yīng)答患者，

若經(jīng)歷ICD合適治療，

繼續(xù)應(yīng)用ICD是必須的

LVEF30%隨訪20個(gè)月與基礎(chǔ)值比較改善>35%58patients(21.5%)改善>10%102patients(37.8%)合適的ICD治療LVEF<35%81/

212例(38.2%)LVEF>35%13/58例(23.2%)

P0.03SchaerBA,etal.EurJHeartFail,2010.ICD的治療情況3SchaerBA,etal,EurJHeartFail201046例EF

>

35%155例EF<35%3例ICD治療(6.4%)*2例在6月內(nèi)治療1例12月內(nèi)治療47例ICD治療(31%)*40例在6個(gè)月內(nèi)治療33例12月內(nèi)治療隨訪35months(SD18)隨訪32months(SD13)*P=0.008201例ICD的治療情況4AVIDMADITⅡDEFNITESCD-HeFT人數(shù)492719227811隨訪（月）18202935平均EF32%＜30%21%25%預(yù)防二級(jí)一級(jí)一級(jí)一級(jí)病因81%CHD19%NCHD100%CHD100%NCHD52%CHD48%NCHD電擊人數(shù)比62%(24月)29%(22月)40%(29月)33%(45月)合適電擊39%14.1%18%16%ATP成功復(fù)律63%48%不適當(dāng)電擊20%11.5%21%11%ICD的治療情況52011年HRS報(bào)道的2500個(gè)中心，88804例植入CRT-D或ICD患者，隨訪2.5±1.3年，22%患者接受合適的電擊治療。6心梗3例（占6.4%）160例沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院

白求恩國(guó)際和平醫(yī)院CRT129例

死亡47例（29.38%）猝死16例（占34%）心衰12例（占25.5%）心外16例（占34%）CRT-D31例2001.4~2011.127四、CRT-P/D的相關(guān)問題ICD治療效價(jià)比研究花費(fèi)（萬(wàn)）/年/人降低死亡率MADIT2.754%CIDS1.3920%MADITⅡ1.9(12年平均)32%SCD-HeFT3.8(終生)23%1ICD治療存在的問題

不適當(dāng)放電的危險(xiǎn)

ICD電風(fēng)暴與電極或脈沖發(fā)生器相關(guān)的并發(fā)癥

焦慮與抑郁的發(fā)生率25%~80%（癥狀明顯者15%~40%，極少數(shù)自殺、自毀）技術(shù)因素（嬰幼兒）、需多次更換、導(dǎo)線粗大價(jià)格昂貴等電池提前耗竭GeroldM?nnig,etal.HeartRhythm2005;2:497–504JamesP.Daubert,etal.AmHeartJ2007;153:S53-82心外膜起搏的致室性心律失常作用A：?jiǎn)渭冏笫移鸩扔沂移鸩?/p>

QT間期明顯延長(zhǎng)B：BIV起搏誘發(fā)RonT室早二聯(lián)律C：發(fā)生TdPD：由RV程控為BIV后QT間期延長(zhǎng)并出現(xiàn)RonT室早.Medina-Ravell,etal,Circulation,2003,107:740-746Rivero-AyerzaM,.Circulation,20043,109(23):2924DiCoriA,JIntervCardElectrophysiol,2005,12(3):231MykytseyA,JCar