中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)登記表

中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)登記表中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)登記表中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)登記表省份:? ?? 編號(hào): ???姓名性別出生年月國(guó)籍民族籍貫住址證件類型身份證□護(hù)照□其它證件號(hào)碼學(xué)歷職業(yè)住宅電話手機(jī)郵編E-maiｌ血型A□B□O□AB□ＲＨ–□親屬姓名１關(guān)系證件號(hào)碼住址住宅電話手機(jī)親屬姓名2關(guān)系證件號(hào)碼住址住宅電話手機(jī)捐獻(xiàn)者生前未表示不同意無(wú)償捐獻(xiàn)器官,我們已閱讀以上聲明及相關(guān)法律法規(guī),同意并完全代表捐獻(xiàn)者作出死后無(wú)償捐獻(xiàn)：腎臟□肝臟□心臟□肺臟□胰腺□脾臟□小腸□其她（)(用√選擇，可選多項(xiàng))，用于臨床、教學(xué)與科學(xué)研究。親屬簽名:(與捐獻(xiàn)者關(guān)系:)年月日注:親屬就是指捐獻(xiàn)者得配偶、成年子女、父母.登記單位：登記人:登記時(shí)間：中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)登記表編號(hào):中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)志愿書(shū)?我已了解器官捐獻(xiàn)得基本知識(shí)與有關(guān)政策法規(guī).捐獻(xiàn)器官能夠挽救她人生命,就是人生價(jià)值得最高境界,體現(xiàn)得就是人道、博愛(ài)、奉獻(xiàn)得崇高品德．我志愿在身故后無(wú)償捐獻(xiàn)器官，以挽救她人生命,為社會(huì)做出貢獻(xiàn)。 我將真實(shí)準(zhǔn)確得提供并填寫(xiě)個(gè)人得信息與有關(guān)資料,并承諾，在我有關(guān)信息發(fā)生變更時(shí)、個(gè)人意愿發(fā)生變化時(shí),我會(huì)及時(shí)告知登記機(jī)構(gòu)。我得相關(guān)信息:姓名:證件類型:證件號(hào)碼:聯(lián)系地址:聯(lián)系電話:E—mａil:我志愿捐獻(xiàn)：腎臟□??肝臟□ 心臟□ ?肺臟□ 胰腺□??脾臟□ ?小腸□?? 其她(）簽名：時(shí)間:年月日編號(hào):秘密秘密山東省遺體捐獻(xiàn)申請(qǐng)登記表 ? ?申?請(qǐng)?人: ?? 聯(lián)系方式:登記機(jī)構(gòu):單位地址:聯(lián)系方式:經(jīng) 辦 人:接受單位：?jiǎn)挝坏刂?聯(lián)系方式:負(fù) 責(zé) 人:山東省紅十字會(huì)印制

遺體捐獻(xiàn)同意書(shū)我自愿將自己得遺體無(wú)償?shù)鼐璜I(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)教育與提高疾病防治工作水平,貢獻(xiàn)自己最后一份力量。請(qǐng)親屬遵照我得意愿，支持執(zhí)行人辦理有關(guān)手續(xù)。此致敬禮申請(qǐng)人簽名:年月日 【申請(qǐng)人信息】身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件反面工作單位或居住地得居(村）民委員會(huì)名稱:身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件反面聯(lián)系方式:職業(yè):籍貫:健康狀況:(如患疾病,請(qǐng)注明）?【捐獻(xiàn)意愿】（請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)框“□”內(nèi)打“√”與“×")1、遺體接受單位:2、遺體捐獻(xiàn)用于：醫(yī)學(xué)教育□ 醫(yī)學(xué)科研□ 臨床醫(yī)療□3、捐獻(xiàn)遺體:整體□或部分□（請(qǐng)注明另行捐獻(xiàn)器官或組織得名稱:腎臟□肝臟□心臟□肺臟□胰腺□脾臟□小腸□角膜□其她)4、遺體捐獻(xiàn)時(shí)就是否留遺發(fā)作紀(jì)念:就是□???否□5、遺體使用后就是否留骨灰:就是□ 否□6、遺體捐獻(xiàn)可委托以下人員為執(zhí)行人:? (1)近親屬（父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護(hù)人）??(2)關(guān)系密切得親友 （３）工作單位、居委會(huì)、村委會(huì)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu) ?(4)其她有關(guān)單位執(zhí)行人姓名性別年齡聯(lián)系方式與捐獻(xiàn)者關(guān)系 7、備注：

【執(zhí)行人意見(jiàn)】? ? ? ??? ?執(zhí)行人： ?? ? ?? ?年? 月??日【變更記錄】 ? ?? ? ? 經(jīng)辦人:?