標準分解-醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進組

精品文檔就在這里-------------各類專業(yè)好文檔，值得你下載，教育，管理，論文，制度，方案手冊，應有盡有-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品文檔---------------------------------------------------------------------二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）任務分解醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進組第一章醫(yī)院功能任務章節(jié)條款對應部門四、應急管理遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。醫(yī)務科建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。醫(yī)務科開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。醫(yī)務科編制各類應急預案。（★）醫(yī)務科開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。醫(yī)務科醫(yī)院有停電事件的應急對策。保衛(wèi)科制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。器械科五、臨床醫(yī)學教育及科研師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。科教科承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。科教科開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作?？平炭朴兄贫戎С止膭钺t(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調(diào)查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果?？平炭频谒恼箩t(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進章節(jié)條款對應部門一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。醫(yī)務科科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。各臨床、醫(yī)技科室有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關組織，人員構(gòu)成合理，職責明確。醫(yī)務科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。醫(yī)務科醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。醫(yī)務科、護理部二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施。醫(yī)務科有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。醫(yī)務科根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務科執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。醫(yī)務科有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。醫(yī)務科、各臨床科室堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。醫(yī)務科、各臨床科室有醫(yī)療風險管理方案。醫(yī)務科落實患者安全目標。（詳見第三章相關條款）醫(yī)務科、護理部、各臨床、醫(yī)技科室開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。醫(yī)務科、護理部醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。醫(yī)務科各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作各臨床、醫(yī)技科室有全員質(zhì)量與安全教育和培訓。醫(yī)務科建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。醫(yī)務科三、醫(yī)療技術(shù)管理依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，與功能任務相適應。醫(yī)務科醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）醫(yī)務科建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。醫(yī)務科有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。醫(yī)務科有新技術(shù)準入與風險管理。醫(yī)務科有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)務科、科教科對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）醫(yī)務科建立相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。醫(yī)務科四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。醫(yī)務科遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。醫(yī)務科 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。醫(yī)務科對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。醫(yī)務科對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。醫(yī)務科有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）醫(yī)務科專人負責上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）醫(yī)務科五、住院診療管理與持續(xù)改進由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。醫(yī)務科按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。各臨床科室根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。各臨床科室規(guī)范使用與管理抗菌藥物。各臨床科室規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選）各臨床科室遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。各臨床科室加強住院診療活動質(zhì)量管理。各臨床科室每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。各臨床科室有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與標準條款的要求相同）醫(yī)務科、各臨床科室醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。各臨床科室出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。各臨床科室由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。各臨床科室醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。各臨床科室根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。各臨床科室對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。各臨床科室對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。各臨床科室新生兒病室符合規(guī)范。兒科醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理各臨床科室新生兒室感染管理符合規(guī)范。兒科執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”。各臨床科室醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度,有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”。各臨床科室六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。醫(yī)務科、手術(shù)室有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。醫(yī)務科、手術(shù)室有患者病情評估與術(shù)前討論制度。手術(shù)室根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）手術(shù)室在患者手術(shù)前履行知情同意。手術(shù)室有重大手術(shù)報告審批制度。手術(shù)室有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。手術(shù)室按照《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預防與控制工作，有手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用的制度。手術(shù)室按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)室手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。手術(shù)室制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。手術(shù)室手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。手術(shù)室由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。手術(shù)室醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。手術(shù)室有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）手術(shù)室七、麻醉管理與持續(xù)改進實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。醫(yī)務科、手術(shù)室對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度。醫(yī)務科、手術(shù)室麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。手術(shù)室手術(shù)麻醉人員配置合理。手術(shù)室有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。手術(shù)室由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。手術(shù)室履行麻醉知情同意。手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。手術(shù)室有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。手術(shù)室有麻醉效果評定。手術(shù)室全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測。手術(shù)室全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。手術(shù)室建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。手術(shù)室建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血。手術(shù)室由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理。手術(shù)室開展質(zhì)量與安全管理培訓。手術(shù)室定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價。手術(shù)室建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫。手術(shù)室八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。ICU重癥醫(yī)學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。ICU有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）ICU醫(yī)護人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理。ICU.實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。ICU.設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，熟練掌握心肺復蘇技能。ICU有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）ICU由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。ICU重癥醫(yī)學科有質(zhì)量與安全管理相關預案、制度與質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。ICU九、感染性疾病管理與持續(xù)改進健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。醫(yī)務科、感染科根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定。感染科對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。感染科落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。感染科為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。感染科按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。感染科有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報。感染科定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。感染科開展常見傳染病預防知識的教育、咨詢。感染科中醫(yī)科設置符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)基本要求。感染科有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。感染科充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制，為患者提供適宜的診療服務。感染科開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務。感染科根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。感染科科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。感染科十一、康復治療管理與持續(xù)改進按照《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》要求設置康復醫(yī)學科，有康復診療指南/規(guī)范，康復醫(yī)師對每位康復患者有明確診斷與功能評估，制訂康復治療計劃。開展了臨床早期康復介入服務。醫(yī)務科、康復科住院患者康復治療。康復科康復治療訓練人員具備相應的資質(zhì)。醫(yī)務科、康復科制定康復相關的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標準、康復意外緊急處置預案。康復科對康復治療訓練過程有記載?？祻涂苹颊呒凹覍?、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復治療。康復科有定期的康復治療與訓練效果評定標準與程序。康復科對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預防二次殘疾等有評價。康復科十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進醫(yī)院設立藥事管理與藥物治療學管理組織。醫(yī)務科、藥劑科醫(yī)院藥劑科設置符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標準”的要求。醫(yī)務科、藥劑科根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責明確。藥劑科經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備。藥劑科建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。藥劑科有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。藥劑科執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定。藥劑科對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全。藥劑科落實藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準確性。藥劑科制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。（可選）藥劑科制劑的配制與使用符合有關規(guī)定。（可選）藥劑科有藥品召回管理制度。藥劑科0應建立藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。（可選，縣醫(yī)院必選）藥劑科開展處方點評，建立藥物使用評價體系。藥劑科臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術(shù)規(guī)范。藥劑科醫(yī)師開具處方、應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。藥劑科護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。藥劑科已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。藥劑科藥師應按照《處方管理辦法》對處方進行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進行有效干預。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機制與措施。藥劑科醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。藥劑科抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）藥劑科建立完善抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系。藥劑科嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。藥劑科建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。藥劑科抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。藥劑科加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。藥劑科嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）藥劑科實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。藥劑科有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。藥劑科開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作。（可選，縣醫(yī)院必選）藥劑科由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負責質(zhì)量與安全管理工作。藥劑科對藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作。藥劑科十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進臨床檢驗項目滿足臨床需要。檢驗科能提供24小時急診檢驗服務。檢驗科檢驗項目、設備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。檢驗科有新項目審批及實施流程。檢驗科有實驗室安全管理制度和流程。檢驗科實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。檢驗科實驗室配置充分的安全防護設施。檢驗科有消防安全保障。檢驗科實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。檢驗科實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。檢驗科實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。檢驗科實驗室應建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進行監(jiān)督。（可選，縣醫(yī)院必選）檢驗科實驗室建立化學危險品的管理制度。檢驗科有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。檢驗科不同實驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權(quán)。檢驗科保證每一項檢驗結(jié)果的準確性。檢驗科嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。檢驗科檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。檢驗科檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一。檢驗科實驗室與臨床建立有效的溝通方式。檢驗科有管理試劑與校準品制度，保證檢驗結(jié)果準確合法。檢驗科由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。檢驗科有完整的標本采集運輸指南.交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關制度。檢驗科常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。檢驗科參加室間質(zhì)評或能力驗證活動。檢驗科保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。檢驗科所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。檢驗科實驗室信息管理完善。檢驗科十六、病理管理與持續(xù)改進病理科/室應具有與其功能和任務相適應的服務項目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（“特殊染色、免疫組化”可選）病理科病理科/室應具有與其功能和任務相適應的工作場所。病理科病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設備。病理科病理診斷人員配備和崗位設置應滿足工作需要，崗位職責明確。病理科由具備病理學診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理.的診斷工作。病理科由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關規(guī)定。（“免疫組化”可選）病理科有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。病理科病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（★）病理科病理診斷報告書應準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。病理科有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。病理科有保證細胞學診斷規(guī)范、準確的相關制度。（可選）病理科建立規(guī)范的院際或遠程病理切片會診制度。（可選）病理科有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。病理科病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。病理科病理檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。病理科有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標本需用10%中性甲醛緩沖液固定。病理科病理標本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。病理科常規(guī)病理制片應按照相應的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。病理科有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準確。（可選）（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院為“必選”）病理科有制度保證特殊染色操作規(guī)范。（可選）病理科有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確。（可選）病理科病理實驗室應有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。病理科十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務滿足臨床需要。醫(yī)務科、影像中心根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。影像中心科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。影像中心建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。影像中心定期校正放射診療設備及其相關設備的技術(shù)指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。影像中心采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。影像中心醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。影像中心有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。影像中心有醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。影像中心有受檢者和工作人員防護措施。影像中心制定放射安全事件應急預案并組織演練。影像中心有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。影像中心十八、輸血管理與持續(xù)改進依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。輸血科醫(yī)院有臨床輸血反應處理規(guī)范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。輸血科輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求。輸血科具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。輸血科嚴格掌握輸血適應證，用血合理。輸血科開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。輸血科有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。輸血科有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。輸血科醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。輸血科有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）輸血科對血庫領出血液進行檢查核對。（★）輸血科有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。輸血科有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。輸血科有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）輸血科落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。輸血科開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。輸血科準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。輸血科由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。輸血科十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。院感科有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中。院感科有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓。院感科醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。院感科有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）院感科有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。院感科執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。院感科有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。院感科有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。院感科有預防多重耐藥感染措施培訓。院感科有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。院感科有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。院感科圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范。院感科根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。院感科有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。院感科醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。院感科有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。院感科按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。院感科二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）血液透析室設置符合規(guī)范。透析室醫(yī)、護、技崗位設置滿足醫(yī)院功能與任務要求。透析室分區(qū)布局、設施設備符合相關規(guī)定。透析室落實《關于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)腹膜透析試點工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011-127號），啟動了腹膜透析試點工作。（可選，試點醫(yī)院必選）透析室有質(zhì)量管理制度與崗位職責。透析室有血液透析患者登記及病歷管理制度。透析室有設備的操作規(guī)范與設備維護制度。透析室有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案。透析室執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度與流程。透析室患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測。透析室醫(yī)療廢物管理符合有關規(guī)定。透析室血液透析機符合國家要求。透析室在用水處理設備的前處理和反滲機運轉(zhuǎn)正常、供應充足的反滲水。透析室各種透析器材管理符合要求。透析室有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。透析室透析液配制符合要求。透析室醫(yī)院對透析器復用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定。透析室對從事血液透析器復用的人員資質(zhì)有規(guī)定。透析室有科室質(zhì)量與安全管理小組，負責科室質(zhì)量與安全管理。透析室建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標。透析室二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）醫(yī)用氧艙的準入、設置與布局符合規(guī)范。門診部有醫(yī)用氧艙使用的制度與流程。門診部人員合理配置，能履行崗位職責。門診部對進艙人員進行安全教育。門診部有控制氧濃度的制度與流程。門診部掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。門診部由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書門診部按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙。門診部制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。門診部有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責，有質(zhì)量與安全管理培訓計劃并實施，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價。門診部二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選）根據(jù)醫(yī)院的功能任務設置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應依法獲得資質(zhì)，負責日常管理及醫(yī)療業(yè)務工作。由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果。開展放射性分析程序除符合臨床生物化學的質(zhì)量控制要求外，還應有書面質(zhì)量控制流程。（可選）開展體內(nèi)檢測的實驗室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設備性能。（可選）特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務人員及其他人員接觸有害物質(zhì)。開展診斷核醫(yī)學活動應符合GBZ120-2006《臨床核醫(yī)學放射衛(wèi)生防護標準》中的要求。（可選）有明確的事故應急預案。（可選）臨床核醫(yī)學診斷時的防護符合要求。（可選）有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責，有質(zhì)量與安全管理培訓計劃并實施。二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科/室，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。醫(yī)務科、質(zhì)管科、病案室、各臨床科室制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與教育。醫(yī)務科、質(zhì)管科按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求病歷記錄。各臨床科室為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。急診科、門診科室為每一位住院患者建立并保存病案。臨床住院科室住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術(shù)、操作名稱。臨床住院科室病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。臨床住院科室保持病案的可獲得性。臨床住院科室醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。醫(yī)務科、病案室有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。醫(yī)務科、質(zhì)管科有病歷質(zhì)量控制與評價組織。醫(yī)務科、質(zhì)管科采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）病案室建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。病案室有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。病案室有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務。病案室醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。（可選，衛(wèi)生部或省級衛(wèi)生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）信息科由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。各臨床科室第六章醫(yī)院管理章節(jié)條款對應部門二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制公立醫(yī)院實行院長負責制，院級領導應把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責范圍明確，認真履責。院辦公室公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）院辦公室醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。院辦公室依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。院辦公室加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制。院辦公室部門內(nèi)或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。院辦公室醫(yī)院與科室領導掌握現(xiàn)行的有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能。各臨床科室建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。統(tǒng)計室、經(jīng)管辦五、信息與圖書管理建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職機構(gòu)。信息科、圖書館制定信息化建設中長期規(guī)劃和年度工作計劃。信息科、圖書館有保障信息系統(tǒng)建設、管理的規(guī)章制度。信息科、圖書館管理信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)院管理需求。信息科、圖書館臨床信息系統(tǒng)應用滿足醫(yī)療工作需求。信息科、圖書館根據(jù)國家相關規(guī)定，實現(xiàn)信