內分泌與代謝性疾病患者的護理

內分泌與代謝性疾病患者的護理第一部分

內分泌部分內分泌系統(tǒng)的定義

內分泌系統(tǒng)(endocrinesystem)

是指由內分泌腺和分布于全身各組織中的激素分泌細胞以及它們所分泌的激素所組成的系統(tǒng)。其功能是輔助神經系統(tǒng)將體液性信息物質傳遞到全身各組織細胞，包括遠處的和相近的靶細胞，發(fā)揮其對細胞的生物作用。一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能1.人體的內分泌腺：下丘腦甲狀腺胰島性腺垂體甲狀旁腺腎上腺5內分泌腺的組成內分泌腺的組成一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能1）下丘腦：可以合成、釋放促激素釋放激素和抑制激素促激素釋放激素－促甲狀腺激素釋放激素（TRH）－促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）－促性腺激素釋放激素（GnRH）－生長激素釋放激素（GHRH）－催乳素釋放因子（PRF）－促黑激素釋放因子（MRF）

一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能1）下丘腦：可以合成、釋放促激素釋放激素和抑制激素抑制激素

－生長激素釋放抑制激素（GHRIH）－催乳素釋放抑制因子（PIF）－促黑激素釋放抑制因子（MIF）

下丘腦——聯(lián)系神經系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)的樞紐一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能2）垂體：分為腺垂體和神經垂體腺垂體－促甲狀腺激素（TSH）－促腎上腺皮質激素（ACTH）－黃體生成激素（LH）－卵泡刺激素（FSH）－生長激素（GH）－催乳素（PRL）－促黑激素（MSH）神經垂體：抗利尿激素（ADH）催產素（OXT）促性腺激素來自下丘腦下丘腦腺垂體靶腺軸一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能3）甲狀腺－甲狀腺素（T4）－三碘甲狀腺原氨酸（T3）

促進能量代謝、物質代謝和生長發(fā)育具體作用：1.促進神經系統(tǒng)的發(fā)育分化和骨骼的生長發(fā)育；2.促進三大營養(yǎng)物質的代謝；3.產熱效應；人體內最大的內分泌腺活性：T3﹥T4分泌量：T4﹥T3一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能4）甲狀旁腺－甲狀旁腺激素（PTH），主要調節(jié)鈣磷代謝。具體作用：1.對骨的作用：促進破骨細胞活動，增加骨鈣再吸收；2.對腎的作用：促進遠曲小管、集合管重吸收鈣，抑制近端小管重吸收磷；3.對小腸的作用：間接促進小腸上皮細胞重吸收鈣。

一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能5）胰島—胰島素—胰高血糖素胰島素作用：1.糖代謝：促進葡萄糖利用和肝糖元合成，抑制糖異生和糖原分解，促進三羧酸循環(huán)使血糖下降；2.脂肪代謝：促進脂肪合成，減少脂肪分解；3.蛋白質代謝：促進蛋白質合成，抑制蛋白質分解。A細胞分泌B細胞分泌主要調節(jié)人體的合成代謝和分解代謝，維持血糖穩(wěn)定的主要激素一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能6）腎上腺：分腎上腺皮質和髓質兩部分腎上腺皮質分泌－鹽皮質激素（主要為醛固酮）－糖皮質激素（主要為皮質醇）－性激素（小量雄激素及微量雌激素）腎上腺髓質分泌－腎上腺素－去甲腎上腺素一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能糖皮質激素生理效應：1.糖代謝：促進糖異生，拮抗胰島素作用，使血糖升高。過高導致類固醇性糖尿??；2.蛋白質代謝：促進肝外組織蛋白質分解，抑制其合成；3.脂肪代謝：促進脂肪分解，引起脂肪重新分布4.水鹽代謝：有較弱的鹽皮質激素作用。有抗維生素D的作用，使血鈣磷降低。長期應用可導致骨質脫鈣和骨質疏松。一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能7）性腺：男性性腺為睪丸，主要分泌雄激素女性性腺為卵巢，主要分泌雌激素和孕激素

一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能2．激素及激素的作用機制激素(hormone)的概念：是內分泌細胞分泌的微量活性物質，由血液輸送到遠處組織器官并通過受體而發(fā)揮調節(jié)作用的化學信使。激素的分類：肽類激素和蛋白質激素、胺類激素、氨基酸類激素、類固醇類激素。

一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能2．激素及激素的作用機制激素分泌方式（1）內分泌(endocrine)（2）旁分泌(paracrine)（3）自分泌(autocrine)（4）胞內分泌(intracrine)（5）神經分泌(neurocrine)2．激素及激素的作用機制激素降解與轉換

激素滅活的場所主要有三個：肝臟、腎臟、靶器官

激素的活化：T4-T3激素的作用機制（1）主要作用于核轉錄因子的激素：類固醇激素、甲狀腺激素、1,25(OH)2D3（2）主要與靶細胞表面受體結合的激素：主要為含氮類激素（肽類激素、氨基酸衍生物、蛋白質激素、胺類激素）一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能一、內分泌系統(tǒng)的結構與功能激素間的相互協(xié)調

反饋環(huán)

激素間相互影響二、內分泌系統(tǒng)疾病按病理生理分：

功能亢進功能減退功能正常按病變部位分：原發(fā)性繼發(fā)性二、內分泌系統(tǒng)疾病功能減低的原因：

－內分泌腺的破壞：自身免疫性疾病、出血、梗死、放射損傷－內分泌腺激素合成缺陷：生長激素、生長激素釋放激素基因缺失或突變－內分泌腺以外的疾?。耗I實質破壞性疾病二、內分泌系統(tǒng)疾病功能亢進的原因－內分泌腺腫瘤：甲狀腺瘤、胰島素瘤、嗜鉻細胞瘤

－多內分泌腺瘤：1型、2型（2A、2B）－異位內分泌綜合征：異位ACTH綜合征－激素代謝異常：嚴重肝病時體內雌激素增多

－醫(yī)源性內分泌紊亂：長期應用糖皮質激素引起Cushing綜合征激素敏感性缺陷：表現(xiàn)為功能減退或正常，但血中激素水平異常升高

第二部分

營養(yǎng)和代謝一、營養(yǎng)和代謝的生理營養(yǎng)物質的供應和攝取營養(yǎng)物質的消化、吸收、代謝和排泄二、營養(yǎng)病和代謝病營養(yǎng)病病因：一種或多種營養(yǎng)物質不足、過多或比例不當引起。分類：原發(fā)性營養(yǎng)失調繼發(fā)性營養(yǎng)失調二、營養(yǎng)病和代謝病代謝病概念:是指由于中間代謝某個環(huán)節(jié)障礙為主導致的疾病。致病因素：先天性代謝缺陷和遺傳因素、環(huán)境因素

第三部分

內分泌與代謝性疾病

病人的護理評估護理評估（一）病史患病及治療經過生活史及家族史心理-社會狀況護理評估患病及治療經過1.患病經過

起病情況：起始時間，有無誘因，發(fā)病緩急。主要癥狀：發(fā)病過程：伴隨癥狀：目前狀況：2.既往檢查、治療經過及效果

既往檢查情況，是否遵從醫(yī)囑，用藥及治療效果。目前使用藥物的種類、劑量、用法、療程。既往病史護理評估生活史及家族史1.生活史

情緒變化、生活習慣、飲食習慣、居住環(huán)境等；日常生活是否規(guī)律，煙酒嗜好、飲食喜好或禁忌。2.家族史

家族傾向性，如甲狀腺疾病、糖尿病、肥胖癥等，家族中有無類似疾病發(fā)生的病史。心理-社會狀況1.評估病人精神、心理變化2.評估病人對疾病的性質、發(fā)展過程、預后及防治知識的認知程度3.社會支持系統(tǒng)（家庭成員、工作單位、社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)）護理評估1.身體外形的改變2.性功能異常3.進食或營養(yǎng)異常內分泌與代謝性疾病病人常見癥狀體征4.疲乏或興奮5.排泄功能異常6.骨痛與自發(fā)性骨折【身體外形的改變】

身體外型的改變：主要包括毛發(fā)、皮膚、面容、體型等的改變。1型糖尿病、甲亢患者：消瘦2型糖尿病患者：肥胖皮質醇增多癥：向心性肥胖、皮膚紫紋、滿月臉、水牛背等甲亢：突眼癥【身體外形的改變】常用護理診斷/問題－自我形象紊亂與疾病引起身體外形改變等因素有關目標－病人身體外形改變逐漸恢復至正常－能建立有效的調適機制和良好的人際關系

【身體外形的改變】護理措施及依據(jù)－提供心理支持

信任，評估感受，同伴教育，增強治療信心－恰當修飾

眼鏡，合身的衣服，帽子等，增強生活信心－建立良好的家庭互動關系

－促進病人社會交往

【性功能異?！?/p>

生殖器官發(fā)育遲緩或發(fā)育過早；性欲減退或喪失；女性月經紊亂、溢乳、閉經或不孕；男性陽痿，出現(xiàn)乳房發(fā)育。【性功能異?！砍Ｓ米o理診斷/問題－性功能障礙與性激素分泌不足有關目標－病人對性問題有正確的認識－性功能逐漸恢復，達到其希望中的性滿足

【進食或營養(yǎng)異?！渴秤哼M或減退、營養(yǎng)不良、肥胖【疲乏或興奮】是一非特異性癥狀，也是內分泌代謝性疾病的常見伴隨癥狀。疲乏常表現(xiàn)為一種無法抵御的持續(xù)的精力衰竭感，以及體力和腦力的下降。興奮表現(xiàn)為好管閑事，多言多語，睡眠減少。興奮后常表現(xiàn)疲乏。

【排泄功能異常】

腸蠕動增強或減弱（腹瀉或便秘），與激素分泌水平有關。（如甲減或甲亢）【骨痛與自發(fā)性骨折】

骨痛為代謝性骨病的常見癥狀，嚴重者常發(fā)生自發(fā)性骨折，或輕微外傷即引起骨折。（如甲狀旁腺功能亢進）（三）輔助檢查1.血液和尿生化測定

血清鈉、鉀——醛固酮、腎上腺皮質激素鈣、磷——甲狀旁腺激素、降鈣素血糖——胰島素、胰高血糖素判斷有無內分泌代謝性疾病引起的水電解質和代謝紊亂。2.血中激素濃度測定游離T3、T4，生長激素GH、促甲狀腺激素TSH、促腎上腺皮質激素ACTH、胰島素、C肽、皮質醇、醛固酮測定等，了解相應內分泌腺的功能。（三）輔助檢查3.尿中激素濃度及其代謝產物排泄量測定24小時尿17-羥、17-酮皮質類固醇等判斷腎上腺皮質功能4.激素分泌動態(tài)試驗

如TRH、TSH、ACTH興奮試驗，可判斷內分泌腺的功能及其貯備能力。在臨床上，當某一內分泌功能減退時，可選用興奮試驗，相反則選用抑制試驗或阻滯試驗來明確診斷。

（三）輔助檢查5.放射性同位素檢查：如甲狀腺攝131I碘試驗.6.骨密度檢測：判斷有無骨質疏松7.定位檢查：同位素掃描、影像學檢查（X線檢查、CT和MRI）、B超檢查等8.病因檢查：病理鑒定、染色體鑒定、免疫學鑒定等護理診斷/問題1.自我形象紊亂與疾病引起身體外形的改變有關2.潛在并發(fā)癥：甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷等3.營養(yǎng)失調：高于或低于機體需要量與機體營養(yǎng)或代謝紊亂有關4.焦慮與甲狀腺激素水平增高或疾病加重有關5.活動無耐力與低氧血癥、營養(yǎng)不良有關6.性功能障礙與性激素分泌不足有關7.受傷的危險與骨質疏松或浸潤性突眼有關甲狀腺機能亢進癥

（Hyperthyroidism）

甲狀腺功能亢進癥

（Hyperthyroidism）一、定義：

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是由多種病因導致的甲狀腺功能增強，從而分泌甲狀腺激素(TH)過多所致的臨床綜合征。甲狀腺功能亢進類型非甲狀腺功能亢進類型分類甲狀腺功能亢進癥特征：甲狀腺腫大突眼征基礎代謝率增加自主神經系統(tǒng)功能失常各種病因所致的甲亢中，以Graves病最多見，是甲亢的最常見病因。甲亢與Graves病

Graves?。ê喎QGD）：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)：除甲狀腺腫大、高代謝綜合征，尚有突眼、脛前粘液性水腫或指端肥厚。Graves病80-85%甲亢病因1.遺傳因素：與組織相容性復合體基因相關2.自身免疫：針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體

公認與自身免疫有關，屬器官特異性自身免疫病3.環(huán)境、精神、感染因素發(fā)病機制1.甲狀腺激素的作用⑴促進新陳代謝，使組織耗氧量加大，產熱增加。⑵調節(jié)蛋白質、脂肪、糖代謝：甲狀腺功能正常時：促進蛋白質合成、促進糖原合成甲狀腺激素分泌過多時：使蛋白質（尤骨骼?。┓纸?、糖原分解，導致消瘦、血糖升高。⑶促進生長發(fā)育。缺乏TH導致呆小癥（嬰幼兒長骨、腦、生殖器官）⑷提高神經系統(tǒng)興奮性⑸加強、調控其他激素的作用⑹加快心率、加強心肌收縮力、增加心輸出量發(fā)病機制2.存在自身抗體——TRAb(TSH受體抗體)⑴TSAb，TSH受體刺激性抗體，與TSH受體結合產生類似TSH的生物學效應，導致甲狀腺細胞增生、甲狀腺激素合成、分泌增加。⑵TSBAb,TSH刺激阻斷性抗體：抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產生。⑶TGI：僅刺激甲狀腺增生，不引起甲狀腺功能亢進。GD患者可有刺激性、阻斷性兩種抗體并存，其甲狀腺功能的結果取決于何種抗體占優(yōu)勢。GD的自身免疫發(fā)病機制發(fā)病機制3.Graves眼病的病理基礎浸潤眶后組織的淋巴細胞分泌細胞因子，刺激成纖維細胞分泌粘多糖，堆積在眼外肌和眶后組織，導致突眼和眼外肌纖維化。臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征臨床表現(xiàn)——甲狀腺毒癥1.高代謝綜合征

疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。2.精神神經系統(tǒng)興奮表現(xiàn)

多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手、眼瞼和舌震顫。臨床表現(xiàn)——甲狀腺毒癥3.心血管系統(tǒng)心悸氣短、心動過速、心音亢進、脈壓增大，心律失常（房顫最常見），心衰。臨床表現(xiàn)——甲狀腺毒癥4.消化系統(tǒng)食欲亢進、多食消瘦。排便次數(shù)增多，稀便。5.肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓，自限性。誘因：劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等表現(xiàn)：進行性肌無力、肌萎縮，重癥肌無力，主要累及下肢，伴低血鉀，骨質疏松。臨床表現(xiàn)——甲狀腺毒癥低鉀血癥：血清鉀濃度<3.5mmol/L骨骼肌:無力和癱瘓，多從下肢開始，特別是股四頭肌，表現(xiàn)為行走困難、站立不穩(wěn)，嚴重者可能累及軀干和上肢肌肉，導致全身癱瘓，甚至影響呼吸肌功能。消化道平滑肌麻痹:引起腸麻痹，表現(xiàn)為腹脹，排氣、排便減少。低血鉀:引起心肌細胞興奮性、自律性升高、傳導性降低，引起心律失常。臨床表現(xiàn)——甲狀腺毒癥6.造血系統(tǒng)

白細胞計數(shù)降低，淋巴比例及單核細胞數(shù)增加?？砂榘l(fā)血小板減少性紫癜。7.生殖系統(tǒng)

女性月經減少或閉經男性陽痿，偶有乳腺增生彌漫性、對稱性質地軟、無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫、聞及血管雜音（重要體征）臨床表現(xiàn)——彌漫性甲狀腺腫單純性突眼：與交感神經興奮性增高有關浸潤性突眼：與眶后組織的自身免疫性炎癥有關分類臨床表現(xiàn)——眼征1.單純性突眼表現(xiàn)（1）輕度突眼，突眼度不超過18mm

（2）Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮（3）上瞼攣縮，瞼裂增寬（4）vonGraefe征:上瞼遲滯,雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落，呈現(xiàn)白色鞏膜（5）Joffroy征：雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（6）Mobius征：雙眼看近物時，眼球集合不良臨床表現(xiàn)——眼征臨床表現(xiàn)——眼征

單純性突眼2.浸潤性(惡性突眼)眼瞼腫脹肥厚，結膜充血水腫；眼球顯著突出，突眼度超過正常值上限18mm，左右眼突可不相等；眼球活動受限。病人視力下降、異物感、畏光、復視、斜視、眼部脹痛、刺痛、流淚，嚴重者眼球固定，眼瞼閉合不全。

臨床表現(xiàn)——眼征臨床表現(xiàn)——眼征

侵潤性突眼臨床表現(xiàn)——浸潤性皮膚病變

多見于脛前、足背皮膚厚而硬，酷似橘皮1.甲狀腺危象

也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)內甲狀腺激素水平增高有關。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。

臨床表現(xiàn)——特殊的臨床表現(xiàn)和類型臨床表現(xiàn)——特殊的臨床表現(xiàn)和類型

1.甲狀腺危象（1）誘因：①應激狀態(tài)：感染、手術、放射性碘治療等②嚴重軀體疾?、蹏乐鼐翊碳あ芸诜^量TH制劑⑤手術中過度擠壓甲狀腺1.甲亢危象（2）臨床表現(xiàn)：

原有甲亢癥狀加重，包括高熱、大汗、心動過速、伴房顫或房撲、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重者出現(xiàn)休克、心衰、昏迷等。臨床表現(xiàn)——特殊的臨床表現(xiàn)和類型臨床表現(xiàn)——特殊的臨床表現(xiàn)和類型

2.甲狀腺毒癥性心臟?、鸥吲懦隽啃托牧λソ撸盒膭舆^速和心臟高排出量失代償，多發(fā)生在年輕患者。⑵心臟泵衰竭：誘發(fā)和加重已有的或潛在的缺血性心臟病發(fā)生的心力衰竭，多發(fā)生在老年患者。甲亢患者發(fā)生心力衰竭時30%-50%與房顫并存。臨床表現(xiàn)——特殊的臨床表現(xiàn)和類型

3.淡漠型甲亢起病隱襲，高代謝綜合征、眼征、甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經質或神志淡漠、腹瀉、厭食?？砂橛蟹款澓图〔　６嘁娪诶夏昊颊?。容易誤診：腫瘤、冠心病實驗室及其他檢查1.血清游離甲狀腺激素測定（1）血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：臨床診斷甲亢的首選指標。直接反映甲狀腺功能狀態(tài)。（2）血清總甲狀腺素（TT4）：判斷甲狀腺功能最基本的篩選指標。（3）血清總三碘甲狀腺原氨酸TT3實驗室及其他檢查2.促甲狀腺激素（TSH）測定：反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標3.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗4.甲狀腺131Ⅰ攝取率：主要用于甲亢病因的鑒別5.三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗6.甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定：診斷GD的指標未經治療的GD患者血清TSAb檢出率達80%-100%7.影像學檢查：超聲、放射性核素掃描、CT、MRI診斷1.甲亢的診斷：⑴高代謝癥狀和體征⑵甲狀腺腫大⑶血清TT4、FT4增高，TSH減低。具備以上3項即可成立。注意：淡漠型甲亢高代謝狀態(tài)不明顯，僅表現(xiàn)明顯消瘦或房顫，尤其老年人。少數(shù)患者無甲狀腺腫大。T3型甲亢僅有血清T3增高。診斷2.GD的診斷⑴甲亢診斷確立。⑵甲狀腺彌漫性腫大，少數(shù)患者無甲狀腺腫大。⑶眼球突出和其他浸潤性眼征。⑷脛前粘液性水腫。⑸TSAb、TRAb、TPOAb陽性。⑴⑵為診斷必備條件，⑶⑷⑸為診斷輔助條件。治療(一)抗甲狀腺藥物治療(二)放射性131Ⅰ治療(三)手術治療（四）其他治療（五）甲狀腺危象治療（六）GD眼病的治療治療——抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺合成甲狀腺素，甲亢的基礎治療1.適應癥：病情輕、中度病人；甲狀腺輕度至中度腫大者；年齡<20歲；孕婦、高齡或由于其他嚴重疾病不宜手術者；術前準備、131Ⅰ治療前的準備手術后復發(fā)而不宜131Ⅰ治療者治療——抗甲狀腺藥物2.常用藥物硫脲類：丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑（甲亢平）其他藥物：碘劑、β受體阻斷劑嚴重甲亢及甲亢危象首選藥治療——抗甲狀腺藥物3.劑量與療程初治期：至癥狀緩解或血TH基本恢復正常甲基/丙基硫氧嘧啶300-450mg/d，Tid,6-8W,每4周復查T4水平1次，發(fā)揮作用多在4周以上。減量期：每2-4周減量1次甲基/丙基硫氧嘧啶每次減50-100mg/d，3-4個月減至維持量維持期：維持1-2年甲基/丙基硫氧嘧啶50-100mg/d，維持1-1.5年治療——抗甲狀腺藥物4.不良反應⑴粒細胞減少WBC<3×109/L或中性粒細胞<1.5×109/L應停藥治療前、后定期檢查白細胞⑵皮疹嚴重時及時停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。⑶中毒性肝病轉氨酶顯著上升、片狀肝細胞壞死用藥前檢查肝功能治療——抗甲狀腺藥物5.停藥指標⑴甲狀腺腫明顯縮小⑵TRAb(TSH受體抗體)或TSAb（TSH受體刺激性抗體）轉為陰性治療——其他藥物1.碘劑復方碘化鈉溶液僅在手術前和甲狀腺危象時使用。2.β受體阻斷劑⑴阻斷甲狀腺激素對心臟的興奮作用⑵阻斷外周組織T4向T3轉化治療——放射性131Ⅰ治療利用甲狀腺131高度攝碘能力和放射性碘Ⅰ對甲狀腺組織的破壞作用達到減少功能性甲狀腺組織的目的。

治療前和治療后1個月內忌用含碘的食物或藥物，以便使甲狀腺吸收更多的放射性碘。

病情嚴重者治療前先給予抗甲狀腺藥物治療半個月，癥狀減輕后停藥3-5天，一次或分次口服131Ⅰ。治療——放射性131Ⅰ治療1.適應癥年齡在30歲以上、老年患者不能用藥物或手術治療或復發(fā)者2.禁忌癥妊娠、哺乳期婦女肝、腎功能差者活動性結核治療——放射性131Ⅰ治療3.并發(fā)癥甲狀腺功能減退放射性甲狀腺炎個別可誘發(fā)甲狀腺危象有時可加重浸潤性突眼治療——外科手術治療1.適應癥甲狀腺較大，有壓迫癥狀者胸骨后甲狀腺腫大伴甲亢結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者懷疑惡變或不愿長期服藥者治療——外科手術治療2.禁忌癥嚴重浸潤性突眼合并嚴重心、肝、腎、肺等疾病妊娠前3個月和第6個月以后治療——甲狀腺危象的治療1.針對誘因治療。2.抑制TH合成：首選丙硫氧嘧啶（PTU）2.抑制TH釋放：PTU+復方碘口服溶液3.抑制TH轉換：普萘洛爾4.降低和清除血漿TH：血透、腹透、血漿置換5.糖皮質激素:氫化可的松50mg靜滴治療——GD眼病的治療1.輕度（一般呈自限性）⑴畏光：戴有色眼鏡⑵角膜異物感：人工淚液⑶保護眼膜：夜間遮蓋⑷眶周水腫抬高床頭⑸輕度復試：矯正⑹強制性戒煙⑺有效控制甲亢（基礎性治療）治療——GD眼病的治療2.中重度⑴糖皮質激素口服：潑尼松40-80mg/d，分次口服，2-4W，每2-4W減量2.5-10mg/d。3-12個月。靜脈：甲潑尼龍500-1000mg+0.9%NaCL沖擊治療，Qod,連用3次。⑵放射治療近期對軟組織炎癥及眼肌功能障礙效果較好⑶眶減壓手術：切除眶壁、球后纖維脂肪組織護理常見護理診斷/問題1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與基礎代謝率增高導致代謝需求大于攝入有關。2.活動無耐力與基礎代謝率增高、蛋白質分解增加等有關。3.自我形象紊亂與甲狀腺腫大、突眼等癥狀有關。4.有組織完整性受損的危險與浸潤性突眼有關。5.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象護理其他護理診斷/問題1.知識缺乏：缺乏藥物治療知識及自我護理知識。2.體液不足與多汗、腹瀉、嘔吐有關。3.性功能障礙與內分泌功能紊亂有關。護理——病情觀察1.生命體征：體溫、脈搏、血壓2.主要癥狀：飲食攝入量、消化道功能、腹瀉次數(shù)、體重、甲狀腺腫大情況、基礎代謝率等變化護理——起居護理1.病室環(huán)境安靜、舒適、室溫20℃±2.休息活動指導輕者：適當活動，不宜緊張、勞累重癥：臥床休息3.日常生活護理個人衛(wèi)生：勤洗澡、擦拭、更衣衣物寬松、清潔舒適腹瀉者：肛周皮膚清潔、干燥護理——飲食護理1.高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、少纖維素飲食。2.避免攝入咖啡、濃茶等刺激性飲料。3.避免攝入含碘豐富食物和藥物：海帶、紫菜、海藻等。4.多飲水，2000-3000ml/d，補足出汗、腹瀉、呼吸加快等水分丟失。

護理——用藥護理1.定期復查血象，尤其監(jiān)測粒細胞減少情況。用藥第1個月，查白細胞1次/月1個月后，查白細胞1次/2周WBC﹤3×109/L或中性粒﹤1.5×109/L應減量或停藥2.不要任意間斷、變更藥物劑量或停藥護理——對癥護理1.突眼：深色眼鏡防光線刺激、灰塵、異物的侵害。不用手揉眼睛。眼藥水濕潤眼睛。睡前涂抗生素眼膏。眼瞼不能閉合者用無菌紗布或眼罩覆蓋雙眼。使眼眶內液回流減少：睡覺時抬高頭部，減輕球后水腫。護理——對癥護理2.甲亢危象避免誘因：感染、精神刺激、創(chuàng)傷等。密切監(jiān)測生命體征、神志變化。臥床休息，半臥位、吸氧、建立靜脈通路。及時準確用藥，嚴格掌握碘劑的劑量，觀察中毒或過敏反應。準備好搶救物品。體溫過高時予物理降溫。躁動不安者加床擋或保護性約束。昏迷患者：皮膚護理、口腔護理，預防壓瘡、肺炎。準確記錄24小時出入了量。護理——心理護理教會患者自我調節(jié)：分散注意力、放松訓練。家人給予支持：精神、物質支持。耐心做好解釋工作，避免精神刺激。中醫(yī)護理概要本病屬于中醫(yī)癭病范疇病因：多為氣機郁滯、痰氣凝結于頸前，或肝火亢盛、瘀血阻滯而致。發(fā)病與情志關系密切的患者，護理時避免情志失調、精神刺激、關心體貼患者?？杉佑们嗄鞠恪㈥惼?、柴胡、香附。也可采用菊花、夏枯草、石決明泡水飲用，以清肝除煩。飲食：少用辛辣刺激性作料食物。易消化有營養(yǎng)，不要多食高碘食物和含碘中藥。不宜多食海帶、紫菜等食物和海螵蛸、海蛤殼等藥物。不吸煙、不喝酒、濃茶、咖啡等。健康教育1.知識宣教⑴甲亢發(fā)病原因、誘因，保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。⑵指導保護眼睛的方法。⑶上衣領口寬松。⑷嚴禁擠壓甲狀腺。2.用藥指導3.生活指導每日晨自測脈搏、定期測量體重。4.定期隨訪結語甲亢是多種原因導致甲狀腺激素分泌過多引起的甲狀腺毒癥。主要表現(xiàn)：代謝旺盛、交感神經功能亢進。多食善饑、消瘦、多汗。精神緊張、血壓升高、心率增快等。甲狀腺腫大及突眼是本病突出的體征。避免情緒刺激減少甲狀腺激素生成和釋放。做好日常起居護理。糖尿病(DM)DiabetesMellitus104糖尿病的患病率世界：目前全世界約有糖尿病病人1.75億，預測到2025年將上升到3億。中國：患病率從80年代至90年代中期增加了4～5倍，估計現(xiàn)有糖尿病病人約4千萬，居世界第2位。2型糖尿病為主增長速度快低齡化趨勢糖尿病的概念

糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。長期碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂，導致多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、心臟、血管、神經等組織器官的慢性進行性病變，出現(xiàn)功能減退及衰竭。106糖尿病新分類（WHO，1999）1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型妊娠糖尿病1型2型約90%10%病因與發(fā)病機制病因：遺傳因素+環(huán)境因素發(fā)病機制：胰島β細胞分泌胰島素缺陷外周組織胰島素利用不足碳水化合物、蛋白質、脂肪、水電解質等代謝紊亂病因、發(fā)病機制

1型糖尿病——6個階段第1期：遺傳易感性（HLA-D基因決定）第2期：啟動自身免疫反應

108病毒感染（最重要的環(huán)境因素之一）直接損傷胰島組織損傷后誘發(fā)自身免疫反應進一步損傷胰島組織科薩奇B4病毒、腮腺炎病毒、風疹病毒、巨細胞病毒、腦炎心肌炎病毒病因、發(fā)病機制1型糖尿病：第3期：免疫學異常，出現(xiàn)一組自身抗體ICA:胰島細胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GADA:谷氨酸脫羧酶自身抗體第4期：進行性胰島β細胞功能喪失第5期：臨床糖尿病，胰島中殘存少量β細胞分泌胰島素第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯，多數(shù)病人胰島β細胞完全破壞胰島β細胞破壞，胰島素絕對缺乏。

病因、發(fā)病機制2型糖尿病——4個階段⑴遺傳易感性：有明顯的遺傳基礎。⑵胰島素抵抗（IR）和（或）β細胞功能缺陷IR：是指機體對一定量的胰島素的生物學反應低于預計正常水平的一種現(xiàn)象。110胰島素對靶組織的生理效應骨骼肌、脂肪組織攝取、利用、儲存葡萄糖的效力肝臟輸出葡萄糖β細胞分泌更多胰島素以維持正常代謝，當不能使血糖恢復至正常的基礎水平，最終導致高血糖病因、發(fā)病機制2型糖尿病——4個階段胰島素分泌異常第一相胰島素分泌減弱或消失第二相胰島素分泌高峰延遲部分病人出現(xiàn)餐后低血糖病因、發(fā)病機制2型糖尿病——4個階段⑶糖耐量減低（IGT）和空腹血糖調節(jié)受損（IFG）：IGT是葡萄糖不耐受的一種類型。IFG是一類非糖尿病性空腹血糖異常IGT和IFG代表了正常葡萄糖穩(wěn)態(tài)與糖尿病高血糖之間的中間代謝狀態(tài)。是糖尿病的危險因素、是發(fā)生心血管病的危險標志。⑷臨床糖尿?。哼_到糖尿病診斷標準

發(fā)病機制的兩個要素：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷病理生理葡萄糖在肝、肌肉、脂肪組織的利用減少肝糖輸出增多高血糖（主要原因）脂肪組織攝取葡萄糖減少從血漿移除甘油三酯減少脂肪合成減少蛋白質合成減少、分解代謝加速負氮平衡脂肪組織動員分解增加產生酮體，堆積形成酮癥，發(fā)展為酮癥酸中毒114特點1型糖尿病：

30歲以前的青少年期起病起病急，癥狀重起病時多消瘦常以酮癥酸中毒起病餐后2小時C肽水平下降自身免疫反應1152型糖尿病：

40歲以上成年人和老年人起病緩慢、癥狀不明顯病人多肥胖或超重易發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病綜合征

C肽水平正?；蚱哌z傳傾向特點代謝紊亂癥群exampletext1exampletext2exampletext3臨床表現(xiàn)

代謝紊亂癥群急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥1.多尿、多飲、多食、體重減輕2.皮膚瘙癢3.其他癥狀1.糖尿病酮癥酸中毒2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷3.感染1.糖尿病大血管病變2.糖尿病微血管病變⑴糖尿病腎?、铺悄虿∫暰W(wǎng)膜病變⑶其他3.糖尿病神經病變4.糖尿病足臨床表現(xiàn)——代謝紊亂癥群1.多尿、多飲、多食、體重減輕（三對一少）血糖高滲性利尿尿量失水多飲丟失糖分善饑多食葡萄糖利用蛋白質消耗脂肪消耗消瘦、疲乏、體重減輕臨床表現(xiàn)——代謝紊亂癥群2.皮膚瘙癢3.其他癥狀：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經失調、便秘等高血糖末梢神經病變皮膚干燥、感覺異常臨床表現(xiàn)——急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病代謝紊亂加重，脂肪動員和分解加速大量脂肪酸在肝臟經β氧化產生大量酮體：乙酰乙酸β-羥丁酸丙酮酮癥：酮血癥酮尿乙酰乙酸、β-羥丁酸大量消耗儲備堿糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)——急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪分解加速，產生大量脂肪分解產物酮體，引起血酮體水平升高及尿酮體排出增多，臨床上稱為酮癥。這些酮體為較強的有機酸，大量消耗體內的貯備堿，若代謝紊亂進一步加劇，血酮進一步升高，便發(fā)生代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。

酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮脂代謝障礙可能是糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理生理變化。臨床表現(xiàn)——急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）1型糖尿病病人有自發(fā)傾向2型糖尿病病人在一定誘因下可發(fā)生1）誘因：感染胰島素治療不適當減量或中斷飲食不當妊娠、分娩創(chuàng)傷麻醉、手術嚴重刺激等。臨床表現(xiàn)——急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2）臨床表現(xiàn)：早期：三多一少癥狀加重失代償：疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著增多，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味（丙酮）后期：嚴重脫水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷、脈細速、血壓下降晚期：昏迷、死亡臨床表現(xiàn)——急性并發(fā)癥2.高血糖高滲狀態(tài)（高滲性非酮癥糖尿病昏迷）1）誘因：感染急性胃腸炎、胰腺炎腦卒中嚴重腎疾患、血液透析、腹膜透析、靜脈內高營養(yǎng)不合理限制水分藥物（糖皮質激素、噻嗪類利尿劑）臨床表現(xiàn)——急性并發(fā)癥2.高血糖高滲狀態(tài)（高滲性非酮癥糖尿病昏迷）2）臨床表現(xiàn)：多尿、多飲，多食不明顯或食欲減退失水隨病情進展逐漸加重神經-精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向力障礙、偏盲、偏癱等，最后昏迷特點：高血糖、高血漿滲透壓、脫水無明顯酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)——急性并發(fā)癥3.感染皮膚、膽道、泌尿道最常受累。皮膚化膿性感染（癤、癰）敗血癥、膿毒血癥皮膚真菌感染（足癬、甲癬、體癬、真菌性陰道炎）肺結核：發(fā)病率高、進展快、易形成空洞泌尿系感染：腎盂腎炎、膀胱炎最常見臨床表現(xiàn)——慢性并發(fā)癥1.血管病變——大血管病變糖代謝異常脂質代謝異常大中動脈粥樣硬化侵犯主動脈、冠狀動脈冠心病侵犯大腦動脈缺血/出血性腦血管病侵犯腎動脈腎動脈硬化侵犯肢體外周動脈（以下肢動脈為主）下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行、壞疽臨床表現(xiàn)——慢性并發(fā)癥1.血管病變——微血管病變腎小球硬化視網(wǎng)膜血管病變糖尿病腎?。旱鞍啄颉⑺[、高血壓、腎功能不全視網(wǎng)膜出血、水腫、剝離1型糖尿病死亡的主要原因糖尿病患者失明的主要原因之一臨床表現(xiàn)——慢性并發(fā)癥2.神經病變最常見：周圍神經病變，呈對稱性、下肢較上肢嚴重臨床表現(xiàn)：對稱性感覺異常、麻木、燒灼、針刺感，呈手套、襪套樣分布，晚期累及運動系統(tǒng)，可有肌力減弱、肌肉萎縮、癱瘓。3.眼部病變白內障、青光眼，嚴重者致盲。臨床表現(xiàn)——慢性并發(fā)癥4.糖尿病足——足部潰瘍、壞疽，主要致殘原因糖尿病病人因神經病變而失去感覺或因下肢缺血失去活力合并感染的足間歇性跛行、休息痛、足潰瘍與壞疽自覺癥狀:冷感,酸麻,疼痛常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等。130實驗室及其他檢查尿糖測定：陽性為發(fā)現(xiàn)、診斷糖尿病的重要線索。不能準確反映血糖的變化情況每天4次尿糖定性及24小時尿糖定量可作為判斷療效和調整降糖藥物的參考微量血糖檢測條件不足131

實驗室及其他檢查血糖測定：血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情變化和治療效果的主要指標空腹血糖值正常值：3.9～6.0mmol/L

糖尿病血糖：≥7.0mmol/L靜脈血漿為依據(jù)實驗室及其他檢查葡萄糖耐量試驗：分為口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和靜脈注射葡萄糖耐量試驗（IVGTT）。OGTT：清晨空腹取血后將75g葡萄糖溶于250～300ml水中，于3～5min內服下。服后30、60、120取靜脈血測葡萄。IVGTT：作為評價葡萄糖利用的臨床研究手段。靜注50%葡萄糖液，劑量按0.5g/kg計算，2～3min注完。以開始注射至注完之間的任何時間為零點，每5分鐘于對側靜脈留置針取血，共60分鐘。133實驗室及其他檢查糖(基)化血紅蛋白（HbA1C

）：可反映近8~12周內血糖總的水平。與血糖濃度呈正相關，正常值為4%~6%。糖尿病病情控制的監(jiān)測指標之一。糖化血漿白蛋白測定：與GLU發(fā)生糖基化反應形成的果糖胺（FA）可反映近2～3周內血糖總的水平，為糖尿病患者近期病情監(jiān)測的指標。實驗室及其他檢查胰島素釋放試驗和C-肽釋放試驗：用于胰島β細胞功能的評價胰島素測定受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾C肽測定不受血清中胰島素抗體和外源性胰島素干擾其他：體重指數(shù)（BMI）、血甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、酮體、血漿滲透壓等135NormalIFG/IGTDMFPG3.9≤FPG≤6.06.1≤FPG≤6.9FPG≥7.02hPG2hPG≤7.77.8≤2hPG≤11.02hPG≥11.1正常與異常情況下血糖值診斷要點136糖尿病的診斷標準糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L或

OGTT中2h血漿葡萄糖（2hPG）≥11.1mmol/L需另一天再次證實。不主張作第三次OGTT隨機是指一天當中的任意時間而不管上次進餐的時間空腹：至少空腹8小時1型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別1型糖尿病2型糖尿病起病起病急驟，癥狀典型且重，多數(shù)酮癥首發(fā)起病緩慢、癥狀輕且不典型，初期幾年內不發(fā)生酮癥，最終發(fā)生酮癥年齡兒童、少年多見≤30歲成人多發(fā)治療必須依靠外源性胰島素來維持生命初期可不用胰島素治療，最終產生胰島素依賴死亡原因多死于腎衰竭多死于心腦血管疾病138治療要點139治療要點糖尿病治療原則：早期、長期、綜合治療，治療措施個體化。綜合治療的兩個含義：①包括糖尿病教育、飲食治療、運動鍛煉、藥物治療和自我監(jiān)測五個方面；②包括降糖、降壓、調脂和改變不良生活習慣等方面措施。

治療目標：通過糾正病人不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風險，提高病人生活質量和保持良好的心理狀態(tài)。140糖尿病治療——健康教育、飲食治療、運動療法健康教育：重要的基礎治療措施之一，治療成敗的關鍵。飲食治療：是年長者、肥胖型、少癥狀的輕型病人的主要治療措施，也是治療重癥及1型的基礎運動療法：原則是適量、經?；蛡€體化141糖尿病治療——藥物治療1.促胰島素分泌劑：

作用于胰島β細胞表面的受體促進胰島素釋放，患者尚存相當數(shù)量有功能的胰島β細胞。⑴磺脲類：格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達美康）

格列喹酮（糖適平）、格列吡嗪（美吡達）⑵非磺脲類：瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈糖尿病治療——藥物治療2.增加胰島素敏感性⑴雙胍類：二甲雙胍、苯乙雙胍

肥胖或超重2型糖尿病一線用藥，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，加速無氧酵解，抑制糖原異生及糖原分解，改善胰島素敏感性。⑵噻唑烷二酮（格列酮類）：羅格列酮、吡格列酮

增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗糖尿病治療——藥物治療3.葡萄糖苷酶抑制劑：

通過抑制小腸粘膜上皮細胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。

阿卡波糖（拜糖平）與餐同服糖尿病治療——藥物治療4.胰島素治療1）適應證：⑴1型糖尿病；⑵糖尿病伴急慢性并發(fā)癥者：①糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、乳酸性酸中毒；②急性感染、糖尿病合并結核；③糖尿病合并心、腦、眼、腎、神經等并發(fā)癥；⑷創(chuàng)傷、手術前后的糖尿病患者；⑸消耗性疾?。虎嗜焉锖喜⑻悄虿?，尤其在分娩前的階段；⑺2型糖尿病經飲食、運動及口服降糖藥物治療未獲得良好控制者；⑻全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿?。?44糖尿病治療——藥物治療2）胰島素制劑類型按起效作用快慢和維持作用時間：分為速效、短效、中效和長效4類。近幾年來也使用中短效預混胰島素。按胰島素的來源：分為動物胰島素（豬、牛）和人胰島素兩種。胰島素類似物：速效、長效145糖尿病治療——藥物治療3）不同胰島素劑型的特點146

作用類別制劑類型皮下注射作用時（h）開始高峰持續(xù)速效賴脯胰島素門冬胰島素立即0.2～0.43～5短效普通胰島素（R）0.51～36～8中效低精蛋白鋅胰島素（NPH）慢胰島素鋅混懸液（INS）

1.54～1216～24長效甘精胰島素(PZI)高純度特慢胰島素

3～414～2024～36即刻餐前半小時餐前半小時應用每天傍晚注射一次餐前半小時147糖尿病治療——藥物治療4）胰島素使用方法每日基礎胰島素治療：口服藥基礎上+睡前一次中效或長效胰島素，10U/d開始，<0.7U/(kg.d)每日多次注射治療：①中效/長效于睡前一次注射+餐前1~3次短效；②預混胰島素于早晚餐前各注射一次。胰島素泵注射治療：植入型/皮下注射型糖尿病治療——藥物治療5）胰島素治療注意事項：避免低血糖：老年、心梗、腦卒中者血糖維持在6.7~11.1mmol/L左右為宜。強化治療后血糖仍高：黎明現(xiàn)象蘇木杰效應(低血糖后的高血糖)148149糖尿病治療——人工胰

由血糖感受器、微型電子計算機和胰島素泵組成：葡萄糖感受器能敏感地感知血糖濃度的變化，將信息傳給電子計算機，指令胰島素泵輸出胰島素，模擬胰島β細胞分泌胰島素的模式。150糖尿病治療——胰腺和胰島移植多適用于1型糖尿病患者成功移植可糾正代謝異常，并可望防止糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展。胰腺移植因其復雜的外分泌處理和嚴重并發(fā)癥而受到限制。尚處在臨床實驗階段。151糖尿病治療——糖尿病合并妊娠的治療飲食治療原則同非妊娠者，總熱量每天每公斤體重159kJ(38kcal)，蛋白質每天每公斤體重1.5～2.0g，碳水化合物約250g/d。整個妊娠期間監(jiān)測血糖水平、胎兒的生長發(fā)育及成熟情況。單純飲食控制不佳者應采用短效和中效胰島素，忌用口服降糖藥物。妊娠32～36周時宜住院治療直至分娩，必要時進行引產或剖腹產。產后注意新生兒低血糖癥的預防和處理。152糖尿病治療——糖尿病酮癥酸中毒的治療

1.輸液：是搶救DKA的首要措施。最初2h:0.9%NaCl1000-2000ml(無心力衰竭)第2-6h：繼續(xù)輸入1000-2000ml，當血糖降至13.9mmol/L(±):5%GS+短效胰島素第1天液體總量4000-5000ml，嚴重失水者6000-8000ml。迅速補充血容量,補液量和速度視失水程度而定。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應輸入膠體溶液并進行抗休克處理。糖尿病治療——糖尿病酮癥酸中毒的治療

2.小劑量胰島素治療：0.1U/(kg.h)的短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴。常用劑量為4-6U/h，血糖快速、穩(wěn)定下降。當血糖降致13.9mmol/L時改為5%GS+短效胰島素（每3-4g葡萄糖加1U胰島素計算）；尿酮消失后，根據(jù)血糖、尿糖、進食情況調節(jié)胰島素劑量。糖尿病治療——糖尿病酮癥酸中毒的治療

3.糾正電解質及酸解平衡：輕癥患者經輸液及胰島素治療后酮體的產生被控制，酸中毒逐漸糾正，不必補堿。嚴重酸中毒（pH＜7.1）遵醫(yī)囑補堿補鉀：根據(jù)血鉀水平和尿量決定補鉀時機、補鉀量及速度。4.防治誘因和處理并發(fā)癥：包括休克、嚴重感染、心衰、腎衰、心律失常、腦水腫等。155糖尿病治療——高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療

嚴重失水時，應積極補液。無休克者目前多主張先用等滲溶液。輸液的同時給予小劑量胰島素治療。當血糖降至16.7mmol/L（300mg/dl）時，改用5%葡萄糖溶液并加入短效胰島素（每3～4g葡萄糖加1U胰島素），根據(jù)尿量補鉀。積極消除誘因和治療各種并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后根據(jù)血糖、尿糖及進食情況給予皮下注射胰島素，然后轉為常規(guī)治療。

156糖尿病治療——糖尿病足的治療

嚴格控制血糖、血壓、血脂神經性足潰瘍的治療：矯形鞋子或足的矯形器來改變病人足的局部壓力；根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染決定潰瘍換藥次數(shù)和局部用藥。157糖尿病治療——糖尿病足的治療

缺血性病變的處理：內科保守治療，靜脈滴注擴血管和改善血液循環(huán)的藥物；行血管重建手術；壞疽病人有廣泛病變不能手術改善者，考慮截肢。感染的治療：骨髓炎和深部膿腫者，在血糖控制良好的情況下加強抗炎治療,藥物敏感試驗選用合適的抗生素，采用聯(lián)合用藥方法。158糖尿病的護理——護理評估

病史：1）患病及治療經過2）心理-社會狀況身體評估：1）一般狀態(tài)2）營養(yǎng)狀況3）皮膚和粘膜4）眼部5）神經和肌肉系統(tǒng)159糖尿病的護理——護理評估實驗室及其他檢查1）血糖2）HbA1c3）甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇4）BMI、血壓5）血肌酐、尿素氮、尿蛋白6）血鉀、鈉、氯、鈣和血氣分析160糖尿病的護理——常用護理診斷/問題1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與物質代謝紊亂有關2.有感染的危險：與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關3.潛在并發(fā)癥：糖尿病足4.潛在并發(fā)癥：低血糖5.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷161糖尿病的護理——其他護理診斷/問題1.有體液不足的危險與血糖升高、尿滲透壓增高有關2.焦慮與糖尿病慢性并發(fā)癥、長期治療導致經濟負擔加重有關3.知識缺乏缺乏糖尿病的預防和自我護理知識4.活動無耐力與嚴重代謝紊亂、蛋白質分解增加有關5.自理缺陷與視力障礙有關162糖尿病的護理——護理目標病人體重恢復正常水平并保持穩(wěn)定，血糖正?；蚓S持理想水平。不發(fā)生感染或發(fā)生感染時被及時發(fā)現(xiàn)和處理。未發(fā)生急性并發(fā)癥或發(fā)生時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。未發(fā)生糖尿病足或發(fā)生糖尿病足能得到有效治療。163糖尿病的護理措施——病情觀察1.生命體征：體溫，咳嗽咳痰（肺感染），皮膚、膽道、泌尿道感染等。2.主要癥狀：三多一少癥狀、監(jiān)測血糖、尿糖3.并發(fā)癥：皮膚瘙癢、感覺異常、感染及破損、下肢及足部情況、酮癥酸中毒表現(xiàn)、低血糖表現(xiàn)。糖尿病的護理措施——起居護理1.生活規(guī)律按時起床按時進餐適當加餐適當午休盡量堅持運動糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉可以消耗葡萄糖使血糖降低提高胰島素敏感性改善高脂血癥可以減肥減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉1）運動項目

1型糖尿病病人：

適合低強度的活動如散步、健身操、太極拳、平地騎自行車或輕便的家務勞動等。

2型糖尿病病人：

增加減肥目標，在心功能許可情況下進行快走、慢跑、登山、跳現(xiàn)代舞、滑冰等，還可做對抗性運動如舉重及具有競賽性的體育活動。166167糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉2）運動量的計算2型糖尿病患者運動量為：

X=（S+Q）—RX：所施加的運動量S：減肥目標要求需增加機體消耗的熱量Q：攝入熱量R：日常生活活動消耗的熱量糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉2）運動量的計算168日常活動消耗的熱量【kcal/(kg·min)】項目消耗熱量項目消耗熱量梳洗穿衣0.0287睡眠0.0170吃飯0.0269做飯0.0481普通散步0.0570打掃衛(wèi)生0.0676散步0.0464洗衣（手洗）0.0587乘車0.0375洗衣機0.0410騎自行車0.0658讀書0.0233上樓梯0.1349購物0.0481下樓梯0.0658閑談0.0233糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉2）運動量的計算169運動項目的每分鐘熱量消耗（kcal/kg）項目熱量消耗項目熱量消耗散步50m/min0.0464騎自行車10km/h0.080060m/min0.054315km/h0.120770m/min0.0623登坡10km/h0.147280m/min0.074715km/h0.260290m/min0.0906下坡0.0269100m/min0.1083打乒乓球0.1490廣播體操0.1472打羽毛球0.1508上下樓梯0.1004游泳0.3738糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉2）運動量的計算舉例：一個48歲男性糖尿病患者，身高1.65m，體重70kg。已給與糖尿病飲食每日攝入量（Q）為2100kcal。每日日常生活活動所消耗總熱量（R）為1740kcal。按照已經設計的運動方案（增加減肥運動目標）預期每日減輕體重50g，按脂肪換算熱量（S）為50×9=450kcal。計算運動量并計算相應運動方式的運動時間。X=（S+Q）—R=（450+2100）-1740=810kcal散步（100m/min）：810÷(0.1083×70)=106.84min打羽毛球：810÷（0.1508×70）=76.73min游泳：810÷（0.3738×70）=30.95min170171糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉3）運動量的描述運動適量：運動后有微汗，輕松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日體力充沛；運動過量：運動后大汗，胸悶氣短，非常疲憊，休息15分鐘脈搏未恢復，次日周身乏力；運動量過?。哼\動后無汗，無發(fā)熱感，脈搏無變化或在2分鐘內恢復。糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉4）運動強度臨床上常以達到最大耗氧量的60%時的心率來計算，即：

運動中脈率=170-年齡5）運動持續(xù)時間:一般20-30min/次，因人而宜。頭暈、胸悶、大汗、面色蒼白時立即停止運動172糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉6）運動時機的選擇因人而宜，總的原則是避開降糖藥物作用的高峰時間。7）運動的頻率單純飲食治療者每周運動3~4次接受降糖藥物治療者每日定時運動肥胖型患者可增加至每日運動2次以上173糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉⑶預防意外發(fā)生①低血糖：與活動強度、時間、活動前進餐時間、食品種類、活動前血糖水平及用藥有關。②高血糖和酮癥：運動時交感神經興奮及兒茶酚胺釋放增加，血糖濃度急劇升高，當胰島素不足時，引起酮癥及酮癥酸中毒③誘發(fā)心血管意外：心腦負擔增加、血容量減少、血管收縮，有誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心律失常等。④運動系統(tǒng)損傷：骨、關節(jié)、肌肉、皮膚損傷，足部皮膚破潰、缺血、壞疽。糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉⑷體育鍛煉的注意事項①運動前評估：評估哪些病人不適宜運動，根據(jù)病人具體情況決定運動方式、時間以及所采用的運動量，以不感到疲勞為度，逐漸增加活動量、時間，當血糖>13.3mmol/L，不宜運動。②有嚴重的心腦血管疾患或微血管病變者避免劇烈的活動，收縮壓>180mmHg時停止活動。未注射胰島素或口服降糖藥的2型糖尿病患者在運動前不需要補充食物。③1型糖尿病患者在活動時把握好胰島素劑量、飲食、運動三者之間的相互關系?；顒忧吧倭垦a充額外食物或減少胰島素用量，活動量不宜大，時間不宜過長。176糖尿病的護理措施——起居護理2.體育鍛煉⑷體育鍛煉的注意事項④活動時隨身攜帶糖果甜點及卡片，寫有姓名、年齡、家庭地址、聯(lián)系電話和病情的卡片。⑤運動后做好運動日記，觀察療效和不良反應。⑥與其他人一起。⑦路況應平整。糖尿病的護理措施——飲食護理制定總熱量食物的組成和分配多食纖維素飲食注意事項糖尿病的護理措施——飲食護理1.制定總熱量1）確定標準體重

標準體重=身高(cm)－105/身高(cm)

超重或肥胖：>標準體重10%或20%

體重不足及消瘦:<標準體重10%或20%2）根據(jù)不同體重和勞動強度估計每日所需總熱量178糖尿病的護理措施——飲食護理不同勞動強度每公斤體重每日所需熱量(kcal)17930～3535～4040～4545～5025～3030～3535～4040～4520～2525～3030～3535～40休息狀態(tài)輕體力勞動中體力勞動重體力勞動體重不足或消瘦正常體重超重或肥胖（1kcal=4.19kJ）180糖尿病的護理措施——飲食護理2.食物的組成和分配

55%30%15%碳水化合物50％～60％脂肪30%蛋白質15%1）

食物的組成糖尿病的護理措施——飲食護理2.食物的組成和分配2）一日多餐如何分配飯量

早中晚

1/52/52/51/31/31/3注射胰島素者易出現(xiàn)低血糖者可每天進食5-6餐182糖尿病的護理措施——飲食護理2.食物的組成和分配3）食品交換法：日本糖尿病協(xié)會將每種食品能產生80kcal的熱量的重量作為1個食品交換單位，以80kcal作為1個單位的標準。

此法將食品分為6類：①谷類②奶類③肉類④脂肪⑤水果⑥蔬菜

每類食品中等值食品可以互換，營養(yǎng)價值基本相等。

患者根據(jù)需要選擇食物種類制定食譜。183糖尿病的護理措施——飲食護理2.食物的組成和分配：3）食品交換法：1u相當于以下食物184糖尿病的護理措施——飲食護理

糖尿病的護理措施——飲食護理3.多食纖維素有助于大腸桿菌合成多種維生素；抑制糖類食物在腸道吸收，利于餐后血糖下降；增加腸蠕動，通便；增加飽食感；含纖維素高的食物：豆類、蔬菜、粗谷物、含糖低的水果186糖尿病的護理措施——飲食護理4.飲食護理注意事項關鍵在于控制熱量嚴格限制各種甜食多食含纖維素高的食物監(jiān)測體重變化（1次/周）手術期間病人的飲食高熱量、高蛋白、易消化

187糖尿病的護理措施——用藥護理（口服降糖藥）

磺脲類：餐前半小時，不良反應：低血糖、肝腎損害雙胍類：餐后或餐中，不良反應消化道癥狀、乳酸血癥瑞格列奈（諾和龍）：餐前服用，不進餐不服藥。噻唑烷二酮類：餐前或餐后服藥，不良反應水腫糖苷酶抑制劑：與第一口飯同服，不良反應腸脹氣188糖尿病的護理措施——用藥護理（胰島素）

1.胰島素的給藥途徑靜脈注射：通常是指靜脈輸入小劑量胰島素，即以每小時每公斤體重0.1U的速度輸入體內降低血糖。皮下注射：其注射器有胰島素空針、胰島素筆、胰島素泵。糖尿病的護理措施——用藥護理（胰島素）2.胰島素的儲存⑴未開啟的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應儲存在冰箱2-8℃內冷藏，切忌冷凍。⑵已開啟的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存，應注明開啟時間，保存期為開啟后1個月，且不能超過有效期。⑶胰島素避免受熱或陽光照射，防止震蕩。189糖尿病的護理措施——用藥護理（胰島素）3.胰島素的注射部位⑴注射部位：上臂、腹部、臀部、大腿前外側等。⑵經常更換注射部位：避免皮下脂肪萎縮或增生。⑶兩次注射部位要相距2cm以上。⑷注射前評估：選擇注射胰島素部位時，應評估患者餐后1小時的運動情況，注射時避開將要運動的部位。如患者餐后要打羽毛球，則不宜選擇在四肢注射胰島素。糖尿病的護理措施——用藥護理（胰島素）3.胰島素的注射部位糖尿