醫(yī)療文書書寫與歸檔管理制度

醫(yī)療文書書寫與歸檔管理制度第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療文書的書寫和歸檔管理，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和信息安全性，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部科室和醫(yī)務(wù)人員。第三條醫(yī)療文書包含但不限于病歷、檢驗報告、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單等各類書面或電子形式的醫(yī)療記錄。第二章醫(yī)療文書書寫規(guī)范第四條醫(yī)療文書應(yīng)以清楚、準(zhǔn)確、完整、真實為原則，內(nèi)容必需真實反映患者的病情和醫(yī)療診療情況。第五條醫(yī)療文書的書寫必需使用本醫(yī)院規(guī)定的紙張和印章，并依照統(tǒng)一的格式規(guī)范進行填寫。第六條醫(yī)療文書的書寫應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、住院號等。主觀癥狀描述：患者主觀表述的癥狀和感受?？陀^體征記錄：包含生命體征、體格檢查結(jié)果等。診斷和治療過程：包含醫(yī)生的診斷看法和治療措施。醫(yī)囑錄入和執(zhí)行情況：包含醫(yī)囑的錄入和執(zhí)行情況記錄。手術(shù)記錄：包含手術(shù)方式、手術(shù)過程、手術(shù)操作者等。病程記錄：包含患者住院期間的病情變動和治療效果等。搶救記錄：包含急診搶救和危重病情搶救記錄等。第七條醫(yī)療文書一經(jīng)書寫完成，要立刻予以審核，并由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師簽名確認(rèn)，確保文書的真實性和完整性。第八條醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)及時反映診療過程的變動，如患者條件有變動，應(yīng)及時修改已填寫的文書內(nèi)容。第九條醫(yī)師在書寫醫(yī)療文書時，應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和準(zhǔn)確的表達方式，避開使用含糊不清或誤導(dǎo)性的詞語。第三章醫(yī)療文書歸檔管理規(guī)范第十條醫(yī)療文書必需依照規(guī)定的次序歸檔，確保文書的完整性和易于查找。第十一條醫(yī)院設(shè)立特地的文書歸檔室，負(fù)責(zé)醫(yī)療文書的歸檔和管理工作。第十二條醫(yī)療文書歸檔管理應(yīng)當(dāng)符合以下要求：醫(yī)療文書必需依照科室、病種、病歷號等進行分類，并定時間次序進行編目。醫(yī)療文書必需依照規(guī)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)進行整理，并標(biāo)注歸檔日期。醫(yī)療文書歸檔室必需確保文書的保管環(huán)境干燥、防潮、防火，并定期進行巡查和維護。醫(yī)療文書一經(jīng)歸檔，不得私自竄改、銷毀，必需嚴(yán)格依照規(guī)定程序進行修改或刪除。第十三條醫(yī)療文書歸檔室應(yīng)當(dāng)訂立相應(yīng)的文書查詢和借閱制度，確保相關(guān)人員能夠及時查閱和復(fù)制所需的文書。第十四條醫(yī)療文書的電子化存儲應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，并具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)本領(lǐng)，確保文書的安全性和保密性。第十五條醫(yī)院定期組織對醫(yī)療文書的歸檔管理工作進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行改進。第四章監(jiān)督與懲罰第十六條醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查醫(yī)療文書的書寫和歸檔情況。第十七條對于違反本制度的人員，醫(yī)院將采取以下懲罰措施：細小違規(guī)：口頭警告、書面警告；較重違規(guī)：記過、降職；嚴(yán)重違規(guī)：開除、追究法律責(zé)任。第十八條患者和患者家屬對醫(yī)療文書的不實內(nèi)容有異議的，可以向醫(yī)院投訴，醫(yī)院應(yīng)及時調(diào)查處理，并對調(diào)查結(jié)果向投訴方進行反饋。第五章附則第十九條本制度自頒布之日起正式執(zhí)行，如有需要進行修改，須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意并重新發(fā)布。第二十條本制度解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部。第二十一條本制度自公布之日起廢止以前的相關(guān)規(guī)章制度。以上即為《醫(yī)療文書書寫與歸檔管理制度》的內(nèi)容，所涵蓋的規(guī)定將有效促進醫(yī)療文書的準(zhǔn)確性、真實性和便于管理。該制