美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 課件

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。整體而言醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率是較高的,約占全民的85%。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療照顧計(jì)劃該計(jì)劃是為65歲以上的老人和65歲以下某些殘疾或腎衰竭的病人及接受社會(huì)救濟(jì)部門(mén)與鐵路工人退休計(jì)劃救濟(jì)的人提供的全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。具體內(nèi)容包括強(qiáng)制的住院醫(yī)療保險(xiǎn)(稱為Ａ部分)和自愿的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)(稱為Ｂ部分)，受Ａ部分保障者自動(dòng)地受到Ｂ部分的保障，除非其拒絕參加，但參加Ｂ部分的被保險(xiǎn)人每年須交納500—600美元的保險(xiǎn)費(fèi)。其中，Ａ部分為病人住院費(fèi)用、專(zhuān)業(yè)家庭護(hù)理費(fèi)用、家庭保健服務(wù)費(fèi)用、晚期病人收容所護(hù)理費(fèi)用等項(xiàng)目提供保障；Ｂ部分的保障項(xiàng)目則主要包括醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)、物理療法、輸血、救護(hù)車(chē)、器官移植、假肢或假眼等的費(fèi)用。由于醫(yī)療照顧計(jì)劃存在免賠額、共保額和除外責(zé)任等的限制，許多人采取購(gòu)買(mǎi)私人保險(xiǎn)以作為該計(jì)劃的補(bǔ)充，即購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療照顧補(bǔ)充保險(xiǎn)。目前，美國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)已設(shè)計(jì)出了標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療照顧補(bǔ)充保險(xiǎn)單在全國(guó)推廣。醫(yī)療資助計(jì)劃該計(jì)劃是政府向收入低于貧困線的６５歲以上老年人、殘疾人和有幼兒的家庭提供醫(yī)療服務(wù)的救濟(jì)措施。聯(lián)邦政府主要提供一部分項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。各州根據(jù)本州居民的收入水平來(lái)確定獲得醫(yī)療資助計(jì)劃的資格、標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)的覆蓋范圍，在一些州將聯(lián)邦政府貧困線的２５％作為接受資助的標(biāo)準(zhǔn)。近些年來(lái)，由于醫(yī)療資助計(jì)劃的費(fèi)用也不斷高漲，迫使各州政府開(kāi)始大規(guī)模地削減其支付費(fèi)用。現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費(fèi)醫(yī)療享受對(duì)象為現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和印第安人，這部分保險(xiǎn)費(fèi)用全部由聯(lián)邦政府提供。私人醫(yī)療保險(xiǎn)組織

商業(yè)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)公司除了提供各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)(包括傷殘收入損失保險(xiǎn))以外，有些保險(xiǎn)公司出售的保單甚至包括非醫(yī)生治療的疾病的治療費(fèi)用，比如基督教科學(xué)派的信仰療法和按摩師的治療費(fèi)用等。一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司只有在得到個(gè)人健康評(píng)估及其他影響健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素以后，才能對(duì)個(gè)人提供健康保險(xiǎn)。那些本來(lái)患有某種疾病的人，要么根本不可能從保險(xiǎn)公司買(mǎi)到健康保險(xiǎn)，要么只能以他們難以承受的高昂代價(jià)購(gòu)買(mǎi)這種保險(xiǎn)。非盈利性健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)———藍(lán)十字和藍(lán)盾組織藍(lán)十字和藍(lán)盾組織是不以盈利為目的的健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，它們是區(qū)域性組織，總部設(shè)在芝加哥。參加保險(xiǎn)者不分健康程度，均交納相同的保險(xiǎn)費(fèi)，并采取回顧性付費(fèi)，即花多少、付多少的形式。其中，藍(lán)十字承保住院費(fèi)用，而藍(lán)盾主要承保醫(yī)生的治療費(fèi)用。雖然藍(lán)十字和藍(lán)盾組織與商業(yè)保險(xiǎn)公司在提供健康保險(xiǎn)的操作方法上基本一致，但是其保費(fèi)一般比保險(xiǎn)公司提供的保費(fèi)低，主要原因在于，一方面它們是非盈利性組織，絕大部分州都給予其稅收上的優(yōu)惠；另一方面，它們都與其成員醫(yī)院或醫(yī)生達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院或醫(yī)生在為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，均收取較低的費(fèi)用。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)

管理型醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代，初衷是提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并提供預(yù)防保健服務(wù)，后來(lái)逐漸發(fā)展成為一種以控制醫(yī)療費(fèi)用為主要目的的醫(yī)療保障模式。確切地說(shuō)，管理型醫(yī)療保險(xiǎn)是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)人直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。它具備以下幾個(gè)要素：根據(jù)明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)來(lái)挑選醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)院、診所、醫(yī)生)；將挑選出的醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)；有正式的規(guī)定以保證服務(wù)質(zhì)量，并經(jīng)常復(fù)查醫(yī)療服務(wù)的使用狀況；被保險(xiǎn)人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時(shí)，可享受經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)惠。２０世紀(jì)７０年代以來(lái)，由于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的急速上漲，管理型醫(yī)療保險(xiǎn)這種模式受到愈來(lái)愈多的重視。采用這種模式的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也大量涌現(xiàn)，健康維護(hù)組織、重點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供者組織、專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)提供者組織等，甚至部分政府提供的老人醫(yī)療照顧計(jì)劃和窮人醫(yī)療資助計(jì)劃也采用了管理型醫(yī)療保健模式。到目前為止，加入管理型醫(yī)療保健各種機(jī)構(gòu)和計(jì)劃的投保人已接近全國(guó)人口的一半。而且管理型醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的內(nèi)容已從傳統(tǒng)的一般住院和門(mén)診服務(wù)，擴(kuò)展到了理療、精神治療、眼科、牙科、推拿等專(zhuān)科治療，在管理制度和方法上也日臻成熟。

經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展,美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已具備相當(dāng)?shù)囊?guī)模,盡管距離完美仍然相距甚遠(yuǎn),但作為一種獨(dú)特的醫(yī)療保障模式,也得到了國(guó)內(nèi)外研究者和管理的一定認(rèn)同和贊譽(yù)。具體表現(xiàn)在:1、政府對(duì)弱勢(shì)群體就醫(yī)的費(fèi)用予以補(bǔ)償

在美國(guó)雖然沒(méi)有全民統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),但美國(guó)政府有對(duì)低收入階層的醫(yī)療資助、對(duì)老年低收入的人群的醫(yī)療保險(xiǎn)支持、對(duì)一些無(wú)任何保險(xiǎn)的病人也提供緊急救助,甚至包括一些基本治療,政府對(duì)此類(lèi)就醫(yī)費(fèi)用予以補(bǔ)償,這些不僅表達(dá)了對(duì)弱勢(shì)群體的關(guān)懷,更體現(xiàn)了保險(xiǎn)的本質(zhì)目的。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成功之處2、美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體化、人性化的服務(wù),無(wú)疑為醫(yī)療保險(xiǎn)提供了更有利的生長(zhǎng)土壤比如社區(qū)醫(yī)院的普及,使得重患病人在大醫(yī)院進(jìn)行短期的必要治療后立即轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)院,在那里有家庭式的居住環(huán)境,有良好的醫(yī)療條件,有技術(shù)過(guò)硬的全科醫(yī)生及護(hù)理人員,使病人順利地渡過(guò)康復(fù)期而出院。最關(guān)鍵的一條是社區(qū)醫(yī)院費(fèi)用比大醫(yī)院低得多,而且能緩解大醫(yī)院就醫(yī)緊張的問(wèn)題。3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中起到了舉足輕重的作用美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系下,無(wú)論病員或醫(yī)療機(jī)構(gòu),均在保險(xiǎn)公司的協(xié)調(diào)下進(jìn)行醫(yī)療行為———即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存在所謂的“三管”:管醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管醫(yī)生、管病人。首先,保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人診所簽約,這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)或診所成為投保人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);其次,保險(xiǎn)公司與醫(yī)生簽約,所有向該保險(xiǎn)公司投保的病人均可在這些醫(yī)生處就診;再次,保險(xiǎn)公司與投保人簽約,一旦發(fā)生疾病由他們來(lái)協(xié)調(diào)和負(fù)擔(dān)全部或部分醫(yī)療費(fèi)用。由于這樣的管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、病員與醫(yī)療保險(xiǎn)公司形成良好的“信任鏈”關(guān)系。醫(yī)生的職責(zé)就是運(yùn)用他的醫(yī)術(shù)為病員診治疾病,做到診斷明確、治療有效、復(fù)發(fā)率小;醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是為醫(yī)生診治疾病提供優(yōu)良的場(chǎng)所和設(shè)備等。病員在得到治療后,由保險(xiǎn)公司審核醫(yī)療費(fèi)用并進(jìn)行結(jié)算。4醫(yī)療保險(xiǎn)在美國(guó)已經(jīng)深入人心,醫(yī)院各階層的人士對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)均有周詳?shù)牧私獗热?病員個(gè)體也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付情況比較清楚。醫(yī)院還設(shè)有專(zhuān)門(mén)的咨詢機(jī)構(gòu),病人如有費(fèi)用方面的問(wèn)題可以咨詢“病人服務(wù)中心”負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。醫(yī)院有專(zhuān)門(mén)與保險(xiǎn)公司結(jié)算的機(jī)構(gòu)等。特定的歷史人文背景決定了美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)大大不同于其他發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種制度建立以來(lái)非議頗多,尤其是近年來(lái)往往以其覆蓋面窄,保障有限,費(fèi)用高昂等受到來(lái)自國(guó)內(nèi)外的批評(píng)。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的困境1、沒(méi)有全民保險(xiǎn)

美國(guó)是發(fā)達(dá)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家中惟一沒(méi)有實(shí)行全民健康保險(xiǎn)或國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的國(guó)家。普通居民只能自愿購(gòu)買(mǎi)私人健康保險(xiǎn)。美國(guó)政府只為軍人和退伍老兵建立醫(yī)療機(jī)構(gòu),直接提供服務(wù),為老人和窮人提供健康保障。美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用總支出中,聯(lián)邦政府預(yù)算支付了29%,主要用于支付老人醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療照顧;州和地方政府負(fù)擔(dān)13%,其中5%用于窮人醫(yī)療照顧,8%用于支持州和地方的其他醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃。另一方面,由于私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買(mǎi)大都由雇主代雇員支付,導(dǎo)致部分效益較差或規(guī)模較小的企業(yè)員工無(wú)力購(gòu)買(mǎi)適宜的醫(yī)療保險(xiǎn),據(jù)統(tǒng)計(jì),目前美國(guó)全國(guó)約有4000萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn),他們既不屬于低收入人群,也不屬于老齡人和兒童,這部分人如果生病對(duì)國(guó)家和個(gè)體均會(huì)帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、醫(yī)療費(fèi)用高

WHO的1997年部分國(guó)家醫(yī)療保障制度指標(biāo)排名顯示美國(guó)在被統(tǒng)計(jì)的191個(gè)國(guó)家里面人均醫(yī)療支出排名第一位。2000年美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用約11000億美元,占美國(guó)GDP的14%左右。無(wú)疑,美國(guó)的醫(yī)療保健費(fèi)是世界上最昂貴的。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用失控的主要原因是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏管制,為患者提供的醫(yī)療服務(wù)之中的絕大部分是由私人醫(yī)生提供的,醫(yī)生擁有相當(dāng)多的決策權(quán),其行醫(yī)行為較少受到限制,導(dǎo)致不必要的手術(shù)、住院治療、體檢和處方過(guò)多等誘導(dǎo)行為。3、公平性差美國(guó)特定的人文背景和人群價(jià)值觀決定了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域過(guò)多地強(qiáng)調(diào)個(gè)人的責(zé)任和社會(huì)的多樣性。例如,美國(guó)人習(xí)慣于把健康和醫(yī)療問(wèn)題看成個(gè)人的事情和責(zé)任,不喜歡外來(lái)干預(yù);醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該獨(dú)立自由行為,反對(duì)過(guò)多的限制;解決醫(yī)療衛(wèi)生中的問(wèn)題傾向于用市場(chǎng)手段,不喜歡用行政手段。盡管政府對(duì)低收入人群和老年人衛(wèi)生服務(wù)利用有所補(bǔ)償,但這些衛(wèi)生服務(wù)在質(zhì)量上是無(wú)法同商業(yè)保險(xiǎn)中所獲得的服務(wù)相比的,不同收入階層的人群也會(huì)選擇不同的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),到不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),這勢(shì)必導(dǎo)致衛(wèi)生服