腦梗溶栓的影響因素課件

靜脈溶栓病例上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院南院神經(jīng)內(nèi)科王麗玲病例一60歲男性患者，突發(fā)言語模糊伴右側(cè)肢體乏力1.5小時患者發(fā)病1.5小時前無明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體乏力、活動不便，右手不能抬起，不能單獨站立及行走，伴言語模糊、反響遲鈍，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無呼之不應，無精神異常，無胡言亂語，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無四肢抽搐，無大小便失禁，無跌倒。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等病史。有吸煙史約40年，1包/天；飲酒史30年，1斤/天。查體：BP170/80mmHg。神志清晰，混合性失語，構(gòu)音模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射〔++〕，右側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌偏右，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上肢肌力0級，右下肢肌力2級，感覺、共濟查體不合作，右側(cè)巴氏征陽性，NIHSS評分12’輔助檢查血常規(guī)〔-〕，C反響蛋白〔-〕。肝功能三項〔-〕，腎功能〔-〕，肌酸激酶〔-〕，隨機血糖7.8mmol/L，電解質(zhì)〔-〕，肌鈣蛋白〔-〕。BNP〔-〕出凝血系列〔-〕心電圖〔-〕頭顱CT頭顱CT：左側(cè)額葉及右側(cè)基底節(jié)腔梗充分告知獲益風險比，家屬知情同意后，予0.9mg/kgrt-PA溶栓治療?！睤NT40min〕溶栓后90min患者病癥較前明顯減輕，右側(cè)肢體可抬起，至溶栓后4h患者病癥反復，NIHSS評分達9’，次日患者病癥再次加重，NIHSS評分12’頭顱MRI+MRAMRI：左側(cè)額頂顳島葉急性期腔梗及堵塞灶；MRA：左側(cè)大腦中動脈遠端分支稀疏變?nèi)芩ê?4小時復查頭顱CT出院時情況神志清，混合性失語，構(gòu)音模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射〔++〕，右側(cè)鼻唇溝較淺，伸舌偏右，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)上肢肌力2級，右下肢肌力3級。NIHSS評分9’病例2男性，63歲，突發(fā)意識障礙，右側(cè)肢體偏癱2.5小時現(xiàn)病史：患者發(fā)病前2.5小時無明顯誘因下突發(fā)意識障礙，呼之不應，言語不能，右側(cè)肢體不能活動。無眼上翻，無牙關(guān)禁閉，無舌咬傷，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無二便失禁等。既往史：2021年曾發(fā)生一次腦梗死,遺留右側(cè)肢體活動不利，可持物及獨立行走，有高血壓病、糖尿病史。查體：Bp130/74mmHg，睜眼失接觸，雙眼向左凝視，雙瞳等大等圓，對光〔+〕，失語，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體可見自主活動，右側(cè)巴氏征〔+〕。NIHSS評分21’。輔助檢查血常規(guī)〔-〕，C反響蛋白〔-〕。肝功能三項〔-〕，腎功能〔-〕，肌酸激酶171mmlol/L，隨機血糖9.7mmol/L，電解質(zhì)〔-〕，肌鈣蛋白〔-〕。BNP〔-〕出凝血系列〕〔-〕，D-二聚體〔-〕心電圖：竇性心律，I度房室傳導阻滯。頭顱CT雙側(cè)枕葉小片偏陳舊性堵塞？顱內(nèi)多發(fā)堵塞/腔梗灶

充分告知獲益風險比，家屬知情同意后，即刻予0.9mg/kgrt-PA溶栓治療〔DNT45min〕，同時行頭顱MRI+MRA檢查，請神經(jīng)介入醫(yī)生會診溶栓結(jié)束后1小時患者意識漸清，構(gòu)音模糊，右側(cè)肢體可自主活動。溶栓后2小時NIHSS評分9’。溶栓同時的頭顱MRI+MRAMRI:腦內(nèi)多發(fā)腔梗灶及軟化灶，其中左側(cè)額頂葉及半卵圓區(qū)多發(fā)偏急性腔梗灶。MRA:左側(cè)大腦中動脈及右側(cè)大腦后動脈閉塞。溶栓后24小時復查頭顱CT出院情況患者肢體無力病癥較前好轉(zhuǎn)。查體：BP124/75mmHg。神志清晰，構(gòu)音模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，左瞳對光反射〔+〕，右瞳對光反射〔+〕，鼻唇溝右側(cè)較淺，伸舌偏右，頸軟，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肌力肌張力正常，雙側(cè)針刺覺對稱，右側(cè)巴氏征陽性。NIHSS評分5’回憶病例1男性，60歲，言語模糊伴右側(cè)肢體乏力1.5h就診，NIHSS12’既往吸煙飲酒史DNT40min溶栓后NIHSS12’，出院前NIHSS9’，mRS3’病例2男性，63歲，突發(fā)意識障礙，右側(cè)肢體偏癱2.5小時就診，NIHSS21’既往高血壓病、糖尿病史，腦梗死后遺癥DNT45min溶栓后NIHSS9’，出院前NIHSS5’，mRS2’哪些因素影響了患者溶栓結(jié)局呢？影響了患者溶栓結(jié)局的因素？是否與患者一般情況〔年齡、性別、體重等〕相關(guān)？年齡年紀越輕獲益越大；50歲后病癥性顱內(nèi)出血風險顯著增加；隨著年齡增長，死亡率漸增，功能獨立性遞減。Neurology.2021Mar20;78(12):880-7.對27,671名18-80歲的發(fā)病4.5小時內(nèi)靜脈溶栓患者的研究提示：年齡>80歲：仍獲益顯著，且未額外增加顱內(nèi)出血20良好預后〔mRS0-1〕7天內(nèi)致死性顱內(nèi)出血納入9項隨機對照研究共6756例急性缺血性卒中患者，評估不同發(fā)病時間、年齡及嚴重程度對應用阿替普酶患者的卒中預后的影響2021LANCET薈萃分析共納入1729例>80歲的老年患者EmbersonJ,etal.Lancet.2021;384(9958):1929-35性別Stroke.2021Dec;44(12):3401-6SITS-ISTR數(shù)據(jù)顯示接受靜脈溶栓的不同性別患者，3個月后神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸類似，但男性發(fā)生病癥性顱內(nèi)出血及死亡率更高一項針對25777(57.2%)男性以及19302(42.8%)女性靜脈溶栓患者的回憶性研究〔SITS-ISTR數(shù)據(jù)〕體重指數(shù)〔BMI〕對896名患者數(shù)據(jù)分析顯示：體重指數(shù)與靜脈溶栓后24小時內(nèi)病癥性顱內(nèi)出血、死亡率、NIHSS評分及臨床結(jié)局等無明顯相關(guān)性。PLoSOne.2021Oct11;11(10)根據(jù)BMI分組進行多變量分析影響了患者溶栓結(jié)局的因素？是否與患者合并癥及既往史：高血壓、糖尿病、CKD、卒中史、服用抗血小板藥物等相關(guān)？基線收縮壓與血壓變異率與溶栓結(jié)局的研究Stroke.

2021Dec;46(12):3362-9.對IST-3試驗中靜脈溶栓隨機的3035名患者，進行基線血壓及24小時血壓監(jiān)測基線收縮壓高的患者7天內(nèi)惡性不良事件及病癥性顱內(nèi)出血風險增高?；€收縮壓、血壓變異率與溶栓結(jié)局的研究Stroke.

2021Dec;46(12):3362-9.對IST-3試驗中靜脈溶栓隨機的3035名患者，進行基線血壓及24小時血壓監(jiān)測溶栓24小時內(nèi)收縮壓變異率高的患者7天內(nèi)惡性不良事件及早期死亡風險增高。既往卒中合并糖尿病的急性腦梗患者靜脈溶栓治療，神經(jīng)功能評分與其他患者類似，并且不增加病癥性顱內(nèi)出血的風險。既往卒中和糖尿病EurJNeurol.2021Apr;19(4):587-93.在一包含1475名患者的前瞻性多中心的研究中，數(shù)據(jù)分析顯示：入院隨機血糖相對于糖尿病史，入院時隨機血糖的增高與靜脈溶栓預后更密切相關(guān)。ArchNeurol.2021Sep;67(9):1123-30對15336名靜脈溶栓的急性腦梗死患者入院時血糖分析顯示:

腦微出血〔CMBs〕Neurology.2021Oct11;87(15):1534-1541.對包含2601名患者的8項研究的薈萃分析顯示：存在腦微出血的急性腦?；颊?，靜脈溶栓后發(fā)生病癥性顱內(nèi)出血風險更高(OR2.18;95%CI1.12-4.22;p=0.021)。對包含1665名患者的4項研究的分析顯示：存在腦微出血的急性腦?；颊?，靜脈溶栓后功能結(jié)局更差OR1.58;95%CI1.18-2.14;p=0.002)。CKDJNeurolSci.2021Nov15;358(1-2):345-50UricAcidLevels影響了患者溶栓結(jié)局的因素？是否卒中本身嚴重程度、類型等相關(guān)？卒中的嚴重程度及血栓的部位與預后相關(guān)NIHSS評分越高，預后越差近端血栓的預后更差。EurJNeurol.2021Aug;19(8):1121-7.動脈閉塞在654位溶栓患者中，382位患者〔58%〕表現(xiàn)有動脈閉塞，其中263位患者〔69%〕接受了IVT。272位患者沒有或存在極微小的閉塞，其中139位患者〔51%〕接受了IVT。在調(diào)整交互分析中，有趨勢支持動脈閉塞組(oddsratio[OR]=3.97;95%confidenceinterval[CI],0.83–18.97;P=0.08)存在閉塞的患者(adjustedORforfavorableoutcome,3.01;95%CI,1.10–8.28)有相對較好的預后，而在沒有或存在極微小閉塞的患者(OR,0.76;95%CI,0.21–2.74)中沒有明顯效果。Stroke.2021Jan;46(1):126-31IST-3研究進一步支持房顫患者進行溶栓治療34亞組事件/患者數(shù)量調(diào)整OR(95%CI)調(diào)整P值rt-PA對照合并房顫0.574否440/1042(42.2%)436/1078(40.4%)1.09(0.83-1.43)是114/473(24.1%)98/440(22.3%)1.20(0.76-1.90)rt-PA更佳對照組更佳IST-3研究旨在評估擴大rt-PA的治療范圍，此項國際性、多中心、隨機開放性治療研究共納入3035例患者，隨機分為rt-PA組(n=1515)和對照組(n=1520)，主要觀察終點為存活率和日常生活的獨立性(OHS評分)IST-3研究中合并房顫患者所占比例為30%，是所有溶栓研究中合并房顫樣本量最大、比例最高的研究，對房顫患者溶栓有指導意義研究發(fā)現(xiàn)有房顫和無房顫組患者溶栓獲益無差異，獲益程度根本一致。Lancet.

2021Jun23;379