有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療新進(jìn)展

定義有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人畜的毒性主要是乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。毒性分類(lèi)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的有機(jī)磷農(nóng)藥毒性按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類(lèi)：劇毒類(lèi)：LD50<10mg/kg甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等高毒類(lèi)：LD5010~100mg/kg

甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒類(lèi)：LD50100~1000mg/kg樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙硫磷等低毒類(lèi)：LD501000~5000mg/kg馬拉硫磷、辛硫磷等病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)運(yùn)輸中設(shè)備密封不嚴(yán)導(dǎo)致使用性中毒：使用中藥液污染皮膚，吸入空氣中農(nóng)藥等生活性中毒：誤服、自服、飲用被污染的水和食物等毒理作用有機(jī)磷通過(guò)與乙酰膽堿酯酶酯解部位結(jié)合形成磷酰化膽堿酯酶，后者穩(wěn)定，無(wú)分解乙酰膽堿的作用，結(jié)果使乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制產(chǎn)生一系列癥狀，嚴(yán)重者昏迷，呼吸衰竭而死亡。

主要副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為

1.平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁、尿頻、瞳孔縮小、支氣管痙攣、咳嗽、呼吸困難等

2.腺體分泌增加：多汗、流涎、心率慢分泌物增加、肺水腫等。

3.心臟表現(xiàn)：心率減慢毒蕈樣癥狀（M樣癥狀）煙堿樣癥狀（N樣癥狀）

臨床表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)。甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。而后發(fā)生肌力減退，呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ摺?/p>

臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。中樞性表現(xiàn)診斷根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，M樣癥狀，N樣癥狀一般可做出診斷。檢測(cè)膽堿酯酶（ChE）活力降低可確診。有機(jī)磷中毒后尿中出現(xiàn)對(duì)硝基酚;敵百蟲(chóng)中毒后尿中出現(xiàn)三氯乙醇。中毒分級(jí)輕度中毒：M樣癥狀，ChE活力70~50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，ChE活力50~30%重度中毒：M樣癥狀，N樣癥狀，合并肺水腫，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫，ChE活力30%以下鑒別診斷項(xiàng)目有機(jī)磷中毒急性胃腸炎食物中毒

中暑病史接觸農(nóng)藥史曾暴飲、暴食或吃不干凈食物吃過(guò)腐敗變質(zhì)食物受高溫影響體溫多正常稍增高增高多在38.5度以上皮膚潮濕、多汗多正常重癥有脫水癥重癥時(shí)多汗瞳孔縮小正常正常正常肌顫多見(jiàn)無(wú)無(wú)無(wú)流涎有無(wú)無(wú)無(wú)嘔吐多見(jiàn)多見(jiàn)多見(jiàn)少見(jiàn)腹瀉次數(shù)少次數(shù)多次數(shù)多無(wú)腹痛較輕較重較重?zé)oChE活力降低正常正常正常與氨基甲酸酯類(lèi)農(nóng)藥中毒鑒別項(xiàng)目有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氨基甲酸酯類(lèi)中毒接觸史接觸有機(jī)磷農(nóng)藥接觸氨基甲酸酯類(lèi)體表或嘔吐物有蒜臭味無(wú)蒜臭味ChE活力降低且恢復(fù)慢降低但恢復(fù)快病程長(zhǎng)短阿托品用量大小復(fù)能劑的療效好差一般治療迅速清除毒物，立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。皮膚中毒者用肥皂水或清水清洗皮膚、毛發(fā)、指甲，脫去被污染的衣物?？诜卸菊?，用清水、2%SB（敵百蟲(chóng)禁用）反復(fù)洗胃。用硫酸鈉20-40ml口服導(dǎo)瀉，可用活性炭吸附。同時(shí)盡早使用解毒劑。特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)能劑常用的藥物有氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷。解毒原理是肟類(lèi)化合物的吡啶環(huán)中的季胺氮帶正電荷被磷酰化膽堿酯酶陰離子部位所吸引，而其肟基與磷原子有較強(qiáng)的親和力，與磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶的活力。膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)解出N樣癥狀較為明顯。抗膽堿藥常用藥物阿托品、鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）解毒機(jī)理：抗膽堿藥物能與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿受體，阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品具有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，但對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。而長(zhǎng)托寧的抗膽堿作用具有一定選擇性（對(duì)M2無(wú)作用），而且作用較強(qiáng)而全面（對(duì)M1、M3、N1、N2受體均有作用），故能有效對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的膽堿能功能亢進(jìn)，副作用少。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表藥名輕度中毒中度中毒重度中毒氯磷定首劑0.25-0.5gim0.5-0.75gim或iv，1.0g

iv必要時(shí)2～4小時(shí)重復(fù)肌內(nèi)注射0.5g以后視病情30～60min后再注射0.75g～1.0g，總量不應(yīng)超過(guò)10g。藥名輕度中毒中度中毒重度中毒阿托品首劑2-4mgiH每1-2h1次5-10mgiv1-2mgiv每30min10-20mgiv2-5mgiv每10-30min阿托品化后0.5mgiH每4-6h一次0.5-1mgiH每4-6h一次0.5-1mgiH每2-6h一次藥名輕度中毒中度中毒重度中毒長(zhǎng)托寧首劑1-2mgim2-4mgim4-6mgim首次給藥30min后1mgim1-2mgim2-3mgim首次給藥1-2h后中毒癥狀未消失ChE<50%1mgim1-2mgim2-3mgim以后若ChE<50%但中毒癥狀消失，長(zhǎng)托寧1-2mg肌注每6-12h1次，ChE>60%停藥觀察對(duì)癥治療維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢正確氧療，應(yīng)用機(jī)械通氣抗休克、抗肺水腫、抗腦水腫血液凈化（血液灌流）輸注新鮮血液救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題治療搶救的順序應(yīng)首先給予特效解毒劑長(zhǎng)托寧、阿托品，氯磷定，再行洗胃。如先行洗胃，因洗胃時(shí)間較長(zhǎng)，耽誤已吸收的毒物治療，延誤病情。解毒劑應(yīng)用原則早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)長(zhǎng)托寧和阿托品的比較

阿托品化阿托品不僅能夠拮抗乙酰膽堿引起的M樣癥狀，也能對(duì)抗對(duì)中樞的抑制。因此阿托品不僅要遵循解毒劑應(yīng)用原則，而且要更加注意用藥個(gè)體化，盡早達(dá)到阿托品化。阿托品化指征:皮膚干燥，面部潮紅、瞳孔擴(kuò)大、肺部啰音消失、定位癥狀好轉(zhuǎn)、心率100-140次/分，意識(shí)障礙減輕或昏迷開(kāi)始蘇醒。而使用長(zhǎng)托寧的阿托品化指征為：口干、皮膚粘膜干燥，長(zhǎng)托寧使用中阿托品化和過(guò)量的分界以患者出現(xiàn)燥動(dòng)為宜。中毒指征為出現(xiàn)神志模糊，皮膚潮紅、高熱、狂燥不安等征象。長(zhǎng)托寧與阿托品對(duì)比的優(yōu)點(diǎn)長(zhǎng)托寧外周抗M膽堿作用強(qiáng)于阿托品長(zhǎng)托寧具有較強(qiáng)的外周抗N受體作用，而阿托品無(wú)。長(zhǎng)托寧具有全面的中樞抗M和N受體作用，阿托品只有中樞抗M作用。長(zhǎng)托寧無(wú)阿托品導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)速或心律失常及心臟耗氧量增加。長(zhǎng)托寧半衰期長(zhǎng)，用藥劑量少。膽堿酯酶復(fù)能劑：遵循早期、足量、重復(fù)推藥。使用氯磷定，復(fù)能效果好。使用較大劑量氯磷定維持較高血濃度，可明顯減少阿托品用量，并容易維持穩(wěn)定的阿托品化。病例：患者，女性，22歲。因與丈夫爭(zhēng)吵，自行用注射器靜脈注射甲胺磷原液（濃度50%）5~10ml后，十分鐘送入院。入院查體：T38.6C，P60bpmR24次/分BP100/60mmHg中度昏迷，壓眶五反應(yīng)，全身皮膚濕冷大汗。雙瞳孔針尖大小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，唇發(fā)紺，口鼻涌出白色泡沫液，呼氣無(wú)明顯蒜臭味。呼吸急促，雙肺中下部可聞及中等量中小水泡音。心率60次/分。律齊，腹軟，腸鳴音活躍8~10次/分，聲音亢進(jìn)，四肢肌肉顫動(dòng)，膝腱反射亢進(jìn)。入院后查ChE活力為0%，心電圖正常。立即肌肉注射長(zhǎng)托寧4mg，氯磷定2g。給藥1h，呼吸28次/分昏迷稍減輕，出汗、流涎停止后復(fù)現(xiàn)，仍有肌顫，兩肺仍可聞及中小水泡音，又給長(zhǎng)托寧2mg，氯磷定1g肌注。中毒后2h，查血ChE活力40%，再肌注長(zhǎng)托寧2mg，氯磷定1g。中毒后4h，神志轉(zhuǎn)清，仍有流涎、出汗、肌顫及肺部水泡音，ChE活力20%，又肌注長(zhǎng)托寧2mg，氯磷定1g。中毒后8h，神清，訴頭昏、頭痛、惡心、腹痛、心慌、視物模糊、嘔吐1次，但覺(jué)輕度口干。檢查見(jiàn)面紅，出汗、流涎停止，肌顫消失，肺部啰音消失，血ChE活力40%，肌注長(zhǎng)托寧1mg，氯磷定0.5mg。次日除感覺(jué)輕度頭昏、無(wú)力、肌痛外，其余癥狀消失；檢查：T36.6CP68bpmR20次/分BP108/60mmHg，雙瞳孔3mm，對(duì)光反射靈敏，已無(wú)面紅，測(cè)血ChE活力為50%，給肌注長(zhǎng)托寧1mg，氯磷定0.5g，以維持阿托品化。第三日好轉(zhuǎn)出院，共注射長(zhǎng)托寧5次共10mg，氯磷定6g，并給補(bǔ)液、補(bǔ)充能量等對(duì)癥支持療法。中間綜合癥的識(shí)別及處理

識(shí)別常發(fā)生在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后24~96h內(nèi)發(fā)生的突然死亡稱中間綜合癥。發(fā)病機(jī)理

膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌