腺垂體功能減退課件

腺垂體功能減退癥

8/3/202411腺垂體受損后引起多種或單一的腺垂體激素分泌不足所致。發(fā)生于產(chǎn)后者稱席漢(Sheehan)綜合征。伴有神經(jīng)垂體激素的缺乏，稱為全垂體功能減退(panhypohypophysism)?？梢允菃渭に販p少如GH、PRL缺乏,多激素減少如Gn、TSH、ACTH同時(shí)缺乏。概述8/3/202421垂體解剖垂體位于顱骨底部，由蝶骨的一部分所形成的稱之為“蝶鞍”的部位。8/3/202438/3/20244垂體腺參考圖是通過蝶鞍、垂體的大腦冠狀面解剖圖。它通常是女性比男性發(fā)達(dá)，女性腺垂體的邊界往往是凸的，而男性通常是凹。垂體中出現(xiàn)的最常見的腫瘤是垂體腺瘤，垂體Rathke囊腫、顱咽管瘤。8/3/20245垂體柄這是一個(gè)垂直走向的結(jié)構(gòu)，連接到大腦的下丘腦。它的底部薄而頂部厚。8/3/20246視交叉在鞍上池的另一個(gè)主要結(jié)構(gòu)是視交叉。8/3/20247下丘腦再往上是大腦的底部，這個(gè)位置是下丘腦。下丘腦位于丘腦下鉤的下方，構(gòu)成第三腦室的下壁。出現(xiàn)在這里最常見的病癥，是膠質(zhì)瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、生殖細(xì)胞瘤、嗜酸性肉芽腫8/3/20248蝶竇這個(gè)結(jié)構(gòu)包含空氣、粘膜和骨。在這里出現(xiàn)的疾病，包括癌（其中蝶竇黏膜出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌和腺樣囊性癌是最常見的）。細(xì)菌或真菌在蝶竇炎癥過程可以通過傳播顱內(nèi)海綿竇。8/3/202491垂體結(jié)構(gòu)垂體呈卵圓形，前后徑7-13mm，高度3-9mm,寬徑10-17mm。垂體具有復(fù)雜而重要內(nèi)分泌功能，分為腺垂體（前葉）和神經(jīng)垂體（后葉），腺垂體約占垂體體積2/3。腺垂體（前葉、中間部）神經(jīng)垂體（后葉）8/3/202410接受來自連接下丘腦中間隆起和前葉門脈系統(tǒng)的血量動(dòng)脈來自頸內(nèi)動(dòng)脈，通過上、中、下垂體動(dòng)脈供血。形成2次毛細(xì)血管網(wǎng)。8/3/2024118/3/202412神經(jīng)垂體激素：催產(chǎn)素和垂體加壓素促腺垂體激素：促甲狀腺激素釋放激素（TRH）：刺激TSH的釋放促性腺激素釋放激素(GnRH)：促FSH和LH的釋放生長抑素(SS)：抑制GH和TSH的分泌生長激素釋放激素(GHRH)：刺激生長激素的釋放泌乳素抑制因子(多巴胺PIH)：抑制泌乳素的釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)：刺激ACTH分泌8/3/202413下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素8/3/2024141腺垂體激素促甲狀腺激素（TSH）刺激碘的攝取、甲狀腺激素的合成和釋放。生長激素(GH)促線性生長；促蛋白質(zhì)合成；影響糖的代謝。泌乳素(PRL)在妊娠期，促乳腺發(fā)育生長，為分泌乳汁作準(zhǔn)備；刺激分娩后的乳汁分泌；影響月經(jīng)和性功能。8/3/2024151腺垂體激素促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)糖、鹽皮質(zhì)激素和雄激素促性腺激素(FSH,LH)男性：LH刺激睪丸的間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪丸酮，F(xiàn)SH刺激睪丸的生長和雄激素結(jié)合蛋白的合成，為精子正常發(fā)育的必要條件。女性：LH刺激卵巢的雌激素和孕酮的合成；FSH刺激卵泡的發(fā)育。8/3/202416生長激素促生長作用：幼年時(shí)缺乏患侏儒癥、過多患巨人癥，成年時(shí)生長素過多患肢端肥大癥。對代謝的作用：加速蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)脂肪分解。生理水平生長素加強(qiáng)葡萄糖的利用，過量生長素則抑制葡萄糖的利用。分泌的調(diào)節(jié)：受下丘腦GHRH與生長抑素的雙重調(diào)節(jié)，而代謝因素、睡眠則間接影響其分泌。例如，慢波睡眠、低血糖、血氨基酸增多、脂肪酸增多均可引起生長素分泌增加。8/3/202417泌乳素引起和維持泌乳：人泌乳素刺激妊娠期乳腺生長發(fā)育、促進(jìn)乳汁的合成與分泌并維持泌乳。而刺激女性青春期乳腺發(fā)育的激素主要是雌激素，其他激素如生長素、孕激素、甲狀腺素等起協(xié)同作用。對卵巢的作用：小量的PRL對卵巢雌激素與孕激素的合成起允許作用，而大量的PRL則有抑制作用。分泌的調(diào)節(jié)：下丘腦對PRL的分泌主要起抑制作用，多巴胺是最要的抑制因子。8/3/202418ACTH和相關(guān)肽刺激腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄激素。ACTH的氨基末端具有上述生物活性分泌的調(diào)節(jié)：CRH以脈沖方式刺激ACTH分泌，晝夜節(jié)律引起清晨前的高峰和日間逐漸下降。許多應(yīng)激可刺激ACTH分泌，而且多取代正常的晝夜節(jié)律變化。生理量皮質(zhì)醇不會(huì)減弱ACTH對應(yīng)激的反應(yīng)，但大劑量外源性皮質(zhì)類固醇則引起抑制作用。(催乳素，ACTH、生長素是應(yīng)激反應(yīng)中三大腺垂體激素)8/3/202419促甲狀腺激素TSH的β亞單位與甲狀腺的高親和力受體結(jié)合，刺激碘攝取、甲狀腺激素合成和釋放。TSH促進(jìn)mRNA和蛋白質(zhì)合成，使甲狀腺體積增大和血管增多。分泌的調(diào)節(jié)：受下丘腦刺激性(TRH)和抑制性(生長抑素)因素的控制。此外也受甲狀腺激素對下丘腦－垂體軸負(fù)反饋抑制的調(diào)控。糖皮質(zhì)激素過多可使垂體對TRH的敏感性降低，雌激素使TSH細(xì)胞對TRH的敏感性增高。8/3/202420促性腺激素促進(jìn)性類固醇激素的合成和生殖細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)生殖腺功能。在男性，LH刺激睪丸的間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，精子的成熟需LH和FSH協(xié)同作用；在女性，LH刺激卵巢中雌激素和孕酮的生物合成，卵巢卵泡的發(fā)育主要受FSH控制分泌的調(diào)節(jié)：由促性腺激素釋放激素(GnRH)控制。循環(huán)中性類固醇激素可影響GnRH的分泌，可通過正負(fù)反饋來調(diào)節(jié)分泌。8/3/202421垂體前葉功能減退癥定義腺垂體激素分泌不足引起的臨床綜合征，可以是單種激素減少或多種促激素同時(shí)缺乏，其病因可以原發(fā)于垂體本身疾病，也可以繼發(fā)于下丘腦病變。8/3/202422病因原發(fā)性由垂體本身疾病引起者。繼發(fā)性由下丘腦促垂體激素缺乏引起者。8/3/202423病因原發(fā)性先天性（孤立性垂體激素缺乏、聯(lián)合性垂體激素缺乏）垂體腫瘤：垂體腺瘤、其他垂體腫瘤（顱咽管瘤等）垂體卒中：垂體腫瘤、產(chǎn)后大出血、放射、創(chuàng)傷等感染：細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體浸潤性病變：血色病、結(jié)節(jié)病、淋巴細(xì)胞性腺垂體炎、肉芽腫性疾病垂體外傷放射損傷特發(fā)性（自身免疫？）其他：空鞍、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、海綿狀血管瘤等繼發(fā)性8/3/202424病因原發(fā)性繼發(fā)性先天性垂體柄受損：創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤下丘腦及其鄰近部位疾病：腫瘤、感染、浸潤性病變、放射損傷、外傷、功能性：營養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)過度、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)應(yīng)激、危重病長期大量使用糖皮質(zhì)激素類藥物8/3/202425基礎(chǔ)病的臨床癥狀和體征腺垂體-靶腺功能低下的臨床表現(xiàn)起病隱匿、呈現(xiàn)多變征象可以呈亞臨床型－無臨床癥狀，僅能通過測定激素水平或功能試驗(yàn)而診斷也可以急性起病，且病情危重取決于垂體激素缺乏的程度、種類和速度及相應(yīng)靶腺的萎縮程度。受累順序和程度一般為GH、FSH、LH>TSH>ACTH>PRL約50％以上破壞后開始出現(xiàn)癥狀，75％破壞有明顯臨床癥狀，達(dá)95％左右可有嚴(yán)重癥狀。垂體危象臨床表現(xiàn)8/3/202426一、基礎(chǔ)病的臨床癥狀和體征產(chǎn)后大出血引起的Sheehan綜合征常由分娩時(shí)胎盤滯留、前置胎盤等原因所致，繼而出現(xiàn)產(chǎn)后無乳汁分泌，并有閉經(jīng)、怕冷、面色蒼白等多個(gè)內(nèi)分泌腺體功能低下表現(xiàn)；下丘腦-垂體區(qū)域腫瘤者可能有頭痛、視力障礙、視野缺損等；其他:頭顱外傷、手術(shù)、感染等均有明確病史及相關(guān)臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)8/3/202427二、靶腺功能低下的臨床表現(xiàn)LH/FSH分泌不足TSH分泌不足ACTH不足GH分泌不足PRL分泌不足臨床表現(xiàn)8/3/2024281、垂體-性腺軸功能減退（PRL、LH、FSH-E2、T）最常見女性：閉經(jīng)、乳房萎縮、性欲減退或消失、陰道分泌物減少、性交疼痛、不孕、陰毛和腋毛脫落、子宮和陰道萎縮。圍生期大出血、休克、昏迷病史，產(chǎn)后無乳。男性：性欲減退、陽痿、胡須、陰毛、腋毛稀少、睪丸萎縮、肌肉減少、脂肪增加。男女均易發(fā)生骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)8/3/2024292、垂體-甲狀腺軸功能減退（TSH-T3、T4）臨床表現(xiàn)取決于甲狀腺功能減退的程度和病程，一般較原發(fā)性甲狀腺功能減退癥輕。疲勞、怕冷、食欲缺乏、便秘、毛發(fā)脫落、皮膚干燥而粗糙、表情淡漠、懶言少語、記憶力減退、體重增加、心動(dòng)過緩、反應(yīng)遲緩、低電壓、心肌損害、T波低平、倒置等。由于T4半衰期為6.8天，因此在急性起病幾周內(nèi)的腺垂體功能減退癥患者，其甲減癥狀不明顯臨床表現(xiàn)8/3/2024303、垂體-腎上腺軸功能減退（ACTH-F）

ACTH缺乏導(dǎo)致皮質(zhì)醇和腎上腺雄激素產(chǎn)生減少，表現(xiàn)為疲乏無力、虛弱、食欲缺乏、惡心、體重減輕、血壓偏低、血鈉偏低。與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退不同，本病患者ACTH分泌減少（黑色素細(xì)胞雌激素減少），故患者皮膚色素缺乏、面色蒼白、乳暈色素減退。急驟起病者（如垂體卒中），可有低血壓、休克、低血糖、惡心、嘔吐、極度疲乏無力、稀釋性低鈉血癥等。臨床表現(xiàn)8/3/2024314、生長激素（GH）不足最易出現(xiàn)兒童期表現(xiàn)為生長停滯成人期表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量減少和力量減弱、耐力下降、中心性肥胖、注意力和記憶力受損、血脂異常、早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化和骨質(zhì)疏松因癥狀無特異性，常常被忽視臨床表現(xiàn)8/3/202432三、垂體危象誘因在全垂體功能減退的基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、降糖藥等。臨床表現(xiàn)高熱型:T>40℃，而P不相應(yīng)增快低溫型:T<30℃,TSH缺乏為主,以寒冷季節(jié)多見低血糖型:最常見,精神癥狀明顯低血壓、循環(huán)虛脫型:水中毒型:Na可低于110mmol/L

臨床表現(xiàn)8/3/202433一、確立腺垂體—靶腺內(nèi)分泌功能二、代謝紊亂狀況三、影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查8/3/202434一、確立腺垂體—靶腺內(nèi)分泌功能垂體-性腺功能垂體-甲狀腺功能垂體-腎上腺皮質(zhì)功能GH分泌功能實(shí)驗(yàn)室檢查8/3/202435一、確立腺垂體—靶腺內(nèi)分泌功能垂體-性腺功能測定血清基礎(chǔ)促性腺激素（促黃體激素、促卵泡激素）及性激素（雌二醇和/或睪酮），可區(qū)別患者性腺功能低下為中樞性（繼發(fā)性）或周圍性（原發(fā)性）兩大類。區(qū)別患者為垂體性或下丘腦性性腺功能低下癥，可以作促黃體激素釋放激素（LHRH）興奮試驗(yàn)。垂體-甲狀腺功能垂體-腎上腺皮質(zhì)功能GH分泌功能實(shí)驗(yàn)室檢查8/3/202436一、確立腺垂體—靶腺內(nèi)分泌功能垂體-性腺功能垂體-甲狀腺功能測定血清TSH、三碘甲腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4），可以了解有否甲減，并區(qū)別為原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減。為了解垂體的功能，區(qū)別為下丘腦性或垂體性功能低下，可以作促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。垂體-腎上腺皮質(zhì)功能GH分泌功能實(shí)驗(yàn)室檢查8/3/202437一、確立腺垂體—靶腺內(nèi)分泌功能垂體-性腺功能垂體-甲狀腺功能垂體-腎上腺皮質(zhì)功能血漿ACTH-皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇等。為了解垂體的功能，可以作促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）興奮試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)等。GH分泌功能實(shí)驗(yàn)室檢查8/3/202438一、腺垂體—靶腺內(nèi)分泌功能垂體-性腺功能垂體-甲狀腺功能垂體-腎上腺皮質(zhì)功能GH分泌功能由于GH分泌呈一定脈沖性，可以多次測定取其平均值。疑有單一性GH不足，尚需查血漿胰島素樣生長因子-I（IGF-I）。為了解垂體的儲(chǔ)備功能，可以作生長激素釋放激素（GHRH）興奮試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)、左旋多巴或精氨酸興奮試驗(yàn)等。實(shí)驗(yàn)室檢查8/3/202439一、確立腺垂體—靶腺內(nèi)分泌功能二、代謝紊亂狀況三、影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查8/3/202440二、代謝紊亂狀況糖代謝大多數(shù)病人有低血糖傾向，OGTT曲線低平。電解質(zhì)常有低鈉血癥，其他電解質(zhì)大致正常。水代謝因皮質(zhì)功能低下，腎臟排水能力低下，容易發(fā)生水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查8/3/202441一、確立腺垂體—靶腺內(nèi)分泌功能二、代謝紊亂狀況三、影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查8/3/202442影像學(xué)檢查鞍區(qū)垂體MRI薄層增強(qiáng)掃描首選鞍區(qū)CT增強(qiáng)掃描陽性率低對于鞍底骨質(zhì)破壞的患者及垂體卒中急性期的患者較MRI有更大的價(jià)值實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查8/3/202443（根據(jù)病史、癥狀、體檢，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室資料和影像學(xué)證據(jù)進(jìn)行全面的分析，排除其他影響因素和疾病后才能明確。相應(yīng)病史：如分娩過程中有大出血休克史，分娩后無乳汁分泌閉經(jīng)者癥狀和體征：如鞍區(qū)占位癥狀（頭痛、視力減退、偏盲、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥群）及相應(yīng)多靶腺功能低下的癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查：靶腺激素水平降低伴有垂體促激素不適當(dāng)?shù)慕档停ǖ陀诨蚪咏Ｖ迪孪蓿┛梢源_診為腺垂體功能減退。影像學(xué)檢查：鞍區(qū)垂體MRI提示鞍區(qū)/垂體/垂體柄腫瘤或結(jié)構(gòu)異?；虼贵w萎縮等。診斷8/3/202444神經(jīng)性厭食多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥失母愛綜合征原發(fā)性甲減原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥鑒別診斷8/3/202445神經(jīng)性厭食

多見于年輕女性，常因減肥而過多控制飲食，發(fā)展為厭食，消瘦、精神抑郁、月經(jīng)稀少繼而閉經(jīng)，第二特征減退，乳房萎縮，體重下降，畏寒無力等。內(nèi)分泌功能檢查除性腺功能減退外，其余激素測定大致正常。鑒別診斷8/3/202446

多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥Schmidt綜合征為特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，伴慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，垂體激素ACTH和TSH均升高，這是一種自身免疫性疾病。鑒別診斷8/3/202447

失母愛綜合征

自幼失去母愛，得不到家庭和社會(huì)的關(guān)懷。情緒孤獨(dú)焦躁，生長發(fā)育障礙，全身營養(yǎng)狀況欠佳。下丘腦垂體-靶腺功能偏低。得到家庭和社會(huì)的關(guān)懷和改善飲食營養(yǎng)后，全身營養(yǎng)和內(nèi)分泌功能將得到明顯改善。鑒別診斷8/3/202448病因處理：腫瘤——手術(shù)、放療、化療

Sheehan's

——加強(qiáng)圍生期的監(jiān)護(hù)，糾正產(chǎn)科病理狀態(tài)營養(yǎng)和支持治療內(nèi)分泌激素替代治療-靶腺激素替代糖皮質(zhì)激素甲狀腺激素性激素或促性腺激素GH治療原則：缺什么補(bǔ)什么，需長期、終生維持治療治療8/3/202449靶腺激素替代

需要長期、甚至終身維持治療根據(jù)患者靶腺激素缺乏的種類和程度給予以生理性分泌量為度，并盡量模擬生理節(jié)律給藥。先補(bǔ)糖皮質(zhì)激素，然后再補(bǔ)甲狀腺激素甲狀腺激素小劑量開始，緩慢遞增一般不補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素應(yīng)激情況下需增加糖皮質(zhì)激素劑量治療8/3/202450腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松10－30mg/天，或醋酸可的松15－25mg/天，根據(jù)激素分泌的晝夜節(jié)律宜在早上8時(shí)給予需要量的2/3，午后2－4時(shí)給予需要量的1/3。甲狀腺激素：左甲狀腺素（優(yōu)甲樂）50－150ug/天干甲狀腺素片40－120mg/天治療8/3/202451性激素替代治療恢復(fù)性功能、保持體力、改善骨質(zhì)疏松和生