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編號：2023001中心醫(yī)院進(jìn)修申請表選送單位名稱進(jìn)修人員姓名進(jìn)修人員手機(jī)進(jìn)修專業(yè)名稱填表日期年月日

姓名性別年齡照片民族籍貫所屬黨派健康狀況所在科室職稱最后學(xué)歷：年學(xué)校專業(yè)畢（結(jié)）業(yè)護(hù)理、臨床、醫(yī)技進(jìn)修時間：3個月□6個月□1年□其他____職能科室進(jìn)修時間：____個月主要簡歷（包括讀書和工作經(jīng)歷，讀書經(jīng)歷從高中寫起）畢業(yè)證、學(xué)位證、醫(yī)師資格證、職業(yè)資格證、身份證皆后附1份復(fù)印件。護(hù)士/醫(yī)師資格證號護(hù)士/醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號身份證號畢業(yè)證書號審查意見選送單位意見選送單位意見（蓋章）年月日接收單位意見（蓋章）年月日核定進(jìn)修期限：自年月至年月共計(jì)：考核意見進(jìn)修科室意見（蓋章）年月日單位意見

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