令人費(fèi)解的腹痛-一例甲亢病例討論

令人費(fèi)解的腹痛——一例甲亢病例討論

2徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心江蘇徐州221002現(xiàn)將本院近期一例以厭食、嘔吐、腹痛、便秘為主要表現(xiàn)的甲亢病例整理如下。1.病歷資料：患者，女，62歲，農(nóng)民，主因“腹痛2月余，加重3天”于2017年02月09日入院。2月來體重約下降10-15Kg；雙膝關(guān)節(jié)痛，持續(xù)性，活動(dòng)后明顯，自訴間斷低熱，未測體溫，多次至外院及我院消化科門診就診，全腹及盆腔CT示：脂肪肝。膽囊底部結(jié)石可能。雙腎多發(fā)囊腫征。3天前腹痛再次發(fā)作，較前加重，難以耐受，家人急送至我院急診，急查胸腹主動(dòng)脈CTA:輕度動(dòng)脈粥樣硬化改變。既往有血壓最高180/100mmHg，服厄貝沙坦氫氯噻嗪片控制血壓，血壓控制不詳；3年前行胸椎椎體成形術(shù)，其他無特殊病史。入院查體:T37.3℃BP150/80mmHgP130次/分,HR130次/分,神志清晰，淺表淋巴結(jié)未觸及。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無突眼；甲狀腺未觸及，未及血管雜音。2.診療經(jīng)過：入院后予奧美拉唑抑制胃酸分泌、美托洛爾、比索洛爾繼續(xù)口服控制心室率，厄貝沙坦氫氯噻嗪片降壓。入院后4小時(shí)復(fù)測體溫36.6℃。入院第2天（2月10號(hào)）檢查結(jié)果示：血常規(guī)：WBC5.6×109/L，中性粒細(xì)胞63.3%，淋巴細(xì)胞22.3%，RBC3.0×1012/L，Hb90g/L，PLT148×109/L。心肌酶譜、腫瘤標(biāo)志物5項(xiàng)、病毒性肝炎、風(fēng)濕免疫系列檢查、尿糞常規(guī)正常。甲狀腺功能亢進(jìn)診斷明確，予以甲巰咪唑10mgtid，普萘洛爾20mgtid口服，停用頭孢地嗪，并加強(qiáng)保肝、糾正電解質(zhì)紊亂等相應(yīng)處理。入院第3天雖血游離甲狀腺素水平仍高，但腹痛、心悸、厭食緩解，出汗癥狀明顯減輕，未服用降壓藥血壓正常，120/70mmHg。復(fù)查血指標(biāo)好轉(zhuǎn)（見表1）。表1：患者血液學(xué)指標(biāo)2月12號(hào)2月13號(hào)2月14號(hào)2月16號(hào)2月20號(hào)AST（U/L）62542614ALT（U/L）99865423GGT（U/L）48484847TP(g/L)62.362.46262K+（mmol/L）3.43.493.543.27FT4（pmol/L）＞100.0078.58FT3（pmol/L）36.0921.703.分析和討論:淡漠型甲亢多數(shù)見于老年患者，表現(xiàn)不典型，具有如下特點(diǎn)：①發(fā)病較隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，常以身體某一系統(tǒng)的表現(xiàn)為主，但心跳過速較少見，很少超過110次/分；②由于年邁還可伴有其他心臟疾病。③眼病和高代謝綜合癥表現(xiàn)較少，但甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率較高；④全身癥狀較重，消瘦，衰竭，抑郁淡漠，有時(shí)神志模糊，甚至昏迷。本例患者符合上述臨床特點(diǎn)，但以持續(xù)性上腹痛為主要臨床表現(xiàn)實(shí)屬罕見，且伴有肝臟損害及貧血、低鉀血癥。該患者持續(xù)性上腹痛，厭食、嘔吐、便秘等，其診斷思路如下：（1）感染性疾?。孩偌?xì)菌性：播散性淋病雙球菌感染；梅毒；細(xì)菌性腦膜炎等。②病毒性：病毒性肝炎；柯薩奇病毒感染；風(fēng)疹等；③真菌性：念珠菌感染；隱球菌感染；芽生菌病等；④感染后反應(yīng)：尿道感染后、腸道感染后、急性風(fēng)濕熱、Reiter綜合征的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。該患者雖訴有低熱，但未測體溫，僅入院時(shí)一次體溫37.3℃，物理降溫后熱退，未再發(fā)熱，其感覺發(fā)熱是甲亢時(shí)對(duì)熱耐受低、機(jī)體產(chǎn)熱多所致，關(guān)節(jié)腔無積液，無感染的證據(jù)，且其關(guān)節(jié)痛僅局限于雙膝關(guān)節(jié)，查體腦膜刺激征陰性，可排除感染性疾病及感染后反應(yīng)。（2）非感染性疾?。孩俳Y(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡；多發(fā)性肌炎；韋格式肉接種等。對(duì)甲亢腹痛患者特別是長期口服抗甲狀腺藥物的患者，要考慮合并其他結(jié)締組織疾病可能，需完善風(fēng)濕免疫系列、腹部CT、甚至腹部CTA檢查已明確。該患者腹部CT、腹部CTA、血液風(fēng)濕免疫系列檢查均未示明確異常，可排除。②胃腸道腫瘤/梗阻：患者老年女性，消瘦、厭食，需排除，但血腫瘤標(biāo)志物陰性，糞便隱血試驗(yàn)陰性，腹部CT亦未見腸道擴(kuò)張、占位性改變等，不支持。③腸系膜動(dòng)脈栓塞/腹主動(dòng)脈夾層：患者老年女性，腹痛持續(xù)性，伴后背痛，有高血壓基礎(chǔ)，需排除腸缺血性病變，門診胸腹主動(dòng)脈CTA已排除。④急性冠脈綜合征：患者老年女性，持續(xù)性上腹痛，與進(jìn)食無關(guān)，伴后背放射痛，既往高血壓病基礎(chǔ)，需排除，但反復(fù)心電圖檢查均是竇性心動(dòng)過速，無動(dòng)態(tài)演變，心肌酶學(xué)正常，且疼痛呈持續(xù)性，不支持。⑤胰腺炎/膽道系統(tǒng)感染：患者膽囊結(jié)石基礎(chǔ)，厭食，嘔吐，持續(xù)上腹痛，伴后備痛，需排除胰腺炎、膽道系統(tǒng)感染。甲亢腹痛、納差、嘔吐的機(jī)制目前尚不明確，可能與以下機(jī)制有關(guān)：（1）Hoogendoorn[1]提出其發(fā)病機(jī)理是由于甲狀腺素刺激對(duì)第4腦室底部嘔吐化學(xué)感受區(qū)觸發(fā)帶的直接作用，及過量的甲狀腺激素和兒茶酚胺的協(xié)同作用加強(qiáng)了對(duì)下丘腦嘔吐中樞的作用和對(duì)胃腸道的興奮性刺激引起胃腸蠕動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂。（2）與低鎂低鉀血癥有關(guān)：甲狀腺激素提高Na+一K+-ATP酶活性，使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時(shí)甲狀腺激素促使尿鎂的排出，從而往往出現(xiàn)低鉀、低鎂血癥，低鉀、低鎂血癥可能是導(dǎo)致嘔吐的重要原因，嘔吐又致血鉀丟失更多，造成惡性循環(huán)。（3）甲亢引起繼發(fā)性胃食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂[2]。（4）甲亢引起肝功能受損[3,4]。（5）甲狀腺激素可能對(duì)促胃液素、胃動(dòng)素分泌細(xì)胞有直接刺激作用或?qū)χ涞纳窠?jīng)有刺激作用，致使促胃液素分泌增加，導(dǎo)致胃液、胰液、膽汁分泌增加及胃腸道蠕動(dòng)加速。（6）在老年甲亢患者中，代謝的增加通常不能引起食欲的增加。這可能與老年甲亢患者胃酸缺乏、并發(fā)右心衰竭致胃腸道淤血、甲亢性肌病致胃腸功能不良等有關(guān)。由于納差、惡心、嘔吐，使消瘦更加明顯。4.結(jié)論患者就診至消化科時(shí)主訴未提及心悸、消瘦，故消化科考慮慢性胃炎；而至心內(nèi)科就診時(shí)以心悸、高血壓為主訴，加之門診患者量大，問診、體檢不詳細(xì)，造成多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室漏診誤診之重要因素；另一重要因素經(jīng)治醫(yī)師對(duì)甲亢特殊表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其中一些主要癥狀無法用初診病癥解釋時(shí),只滿足于診斷一種疾病,忽視甲亢的特殊表現(xiàn),對(duì)有疑問的患者,沒有追蹤觀察。故在今后工作中，如遇患者腹痛、體重減輕，并有心率加快,甚至有不明原因的消瘦,都應(yīng)想到此病的不典型臨床表現(xiàn)，而對(duì)患者進(jìn)一步檢查甲功，以盡量減少漏診誤診。5.參考文獻(xiàn)：1H.Hoogendoorn,B.M.Cools.Hyperthyroidismascauseofpersistentvomiting[J].TheNetherlandsJournalofMedicine,2004,62(8):293-296.2徐志松，胡學(xué)建，楊國軍，等.以嘔吐為突出表現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥132倒誤診分析[J]．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(15)：1215—1216.3IGLESIASP,DEVORAO.Severehyperthyrodism：aetioIogy,cIinicaI