胸腔的超聲診斷學(xué)

關(guān)于胸腔的超聲診斷學(xué)

目錄

一、解剖復(fù)習(xí)二、檢查方法三、胸腔積液（一）游離性胸腔積液（二）局限性胸腔積液四、液氣胸聲像圖五、胸膜增厚六、胸膜鈣化七、胸膜腫瘤（一）胸膜間皮瘤八、肺部疾病的超聲診斷（一）肺不張（二）肺膿腫、支氣管囊腫（三）肺結(jié)核球（四）肺Ca第2頁,共74頁，星期六，2024年，5月解剖復(fù)習(xí)胸膜與胸膜腔：胸膜為漿膜：

臟層：貼附于肺表面，并深入肺葉間裂?？煞譃樾乇趦?nèi)面（肋胸膜）膈上面（膈胸膜）

壁層

縱膈兩側(cè)（縱膈胸膜）肺尖上方（胸膜頂）

臟層胸膜與壁層胸膜在肺根部反折延續(xù)圍成兩個(gè)完整封閉的胸膜腔。

第3頁,共74頁，星期六，2024年，5月

正常時(shí)兩胸膜相貼，腔內(nèi)有10-—15ml的漿液起潤滑作用。在壁胸膜各部移行轉(zhuǎn)折處，形成的潛在間隙，深吸氣時(shí)，肺緣亦不深入其內(nèi)——稱胸膜竇（胸膜隱窩）。每側(cè)肋胸膜與膈胸膜轉(zhuǎn)折處為——肋膈竇（肋膈隱窩）。超聲探測時(shí)，應(yīng)予以重視，不可遺漏。體表投影：腋中線第十肋（肺組織下緣位于第八肋）第4頁,共74頁，星期六，2024年，5月第5頁,共74頁，星期六，2024年，5月二、肺：

肺位于胸腔內(nèi)、縱隔兩側(cè)。右肺——短而寬，由斜裂、橫裂將肺葉分為分為上、中、下葉左肺——窄而長，由斜裂分為上、下葉肺組織由各級支氣管和同氣體交換的大量肺泡所構(gòu)成，肺泡內(nèi)含大量氣體。

斜裂體表投影：第3胸椎棘突水平向前下至鎖中線6肋間處。右肺橫裂體表投影：相當(dāng)于第4肋水平。

第6頁,共74頁，星期六，2024年，5月第7頁,共74頁，星期六，2024年，5月肺的下界投影：兩側(cè)大致相同。右側(cè)起自第6胸肋關(guān)節(jié)后方，左側(cè)起自第6肋軟骨中點(diǎn)。至鎖骨中線處與第6肋相交，腋中線上與第8肋相交，肩胛線上平第10肋，在接近脊柱外側(cè)處平第10胸椎棘突。胸膜的下界投影：體表投影左右一致，約比兩肺下緣低兩個(gè)肋。右側(cè)起自第6胸肋關(guān)節(jié)后方，左側(cè)起自第6肋軟骨后方。至鎖骨中線處與第8肋相交，腋中線上與第10肋相交，肩胛線上平第11肋，在接近脊柱外側(cè)處平第12胸椎棘突。第8頁,共74頁，星期六，2024年，5月第9頁,共74頁，星期六，2024年，5月第10頁,共74頁，星期六，2024年，5月

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一、解剖復(fù)習(xí)二、檢查方法三、胸腔積液（一）游離性胸腔積液（二）局限性胸腔積液四、液氣胸聲像圖五、胸膜增厚六、胸膜鈣化七、胸膜腫瘤（一）胸膜間皮瘤八、肺部疾病的超聲診斷（一）肺不張（二）肺膿腫、支氣管囊腫（三）肺結(jié)核球（四）肺Ca第11頁,共74頁，星期六，2024年，5月檢查方法儀器選擇：線陣、扇形探頭頻率：2.5——5.0MHZ檢查前準(zhǔn)備：檢查前無須特殊準(zhǔn)備，可囑病人帶正側(cè)位胸片或胸透結(jié)果，以提示檢查部位。

體位：一般采用坐位前胸掃查時(shí)：囑病人兩手抬置于頭部，使前肋間隙增寬。背側(cè)掃查時(shí)：囑病人背側(cè)對向檢查者，兩手交叉抱肘關(guān)節(jié)，使肩胛骨拉開，可避免肩胛骨遮蓋而影響探測。腋部查時(shí)：

囑病人掃查側(cè)上肢上舉，使腋部充分暴露。危重病人或老年、體弱病人：可取平臥位或側(cè)臥位，需根據(jù)病灶所處的方位而定。第12頁,共74頁，星期六，2024年，5月探測途徑及方法：

1、一般采用肋間途徑，自上而下逐一在肋間隙掃查。

2、右側(cè)肺底病變可選擇右肋下斜切，左側(cè)病變則選擇左肋下斜切，分別通過肝臟、脾臟為聲窗來觀察肺底情況與橫膈的關(guān)系。

3、確定病變部位及范圍，并記錄其病變大小、與病變周圍關(guān)系。（如：積液深度、腫塊須測量大小、觀察其形態(tài)、周邊情況、內(nèi)部回聲等）第13頁,共74頁，星期六，2024年，5月

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一、解剖復(fù)習(xí)二、檢查方法三、胸腔積液（一）游離性胸腔積液（二）局限性胸腔積液四、液氣胸聲像圖五、胸膜增厚六、胸膜鈣化七、胸膜腫瘤（一）胸膜間皮瘤八、肺部疾病的超聲診斷（一）肺不張（二）肺膿腫、支氣管囊腫（三）肺結(jié)核球（四）肺Ca第14頁,共74頁，星期六，2024年，5月胸膜腔積液的超聲診斷病因病理：

滲出液：主要由炎癥所致的滲出液（包括腫瘤等引起的血性胸腔積液或創(chuàng)傷所致的血胸或血?dú)庑兀?。漏出液：主要由右心衰、腎臟疾病、低蛋白血癥所致。除此以外亦可為膈下病變：肝膿腫、原發(fā)性肝Ca、膈下膿腫、急性胰腺炎等引起的反應(yīng)性胸腔積液及卵巢纖維瘤時(shí)引起的胸腔積液。第15頁,共74頁，星期六，2024年，5月第16頁,共74頁，星期六，2024年，5月游離性胸腔積液：少量積液時(shí)：

液體位于肺底與膈之間聲像圖：可呈現(xiàn)上下徑小于左右徑的條狀液暗區(qū)，液暗區(qū)范圍、形態(tài)可隨體位的改變及呼吸運(yùn)動而改變，可在肋緣下斜切，聲束對準(zhǔn)腋窩部通過肝、脾做聲窗而獲得少量積液聲像圖。

第17頁,共74頁，星期六，2024年，5月示意圖第18頁,共74頁，星期六，2024年，5月RL第19頁,共74頁，星期六，2024年，5月第20頁,共74頁，星期六，2024年，5月中等量積液時(shí)：

上述液暗區(qū)范圍隨之?dāng)U大，可獲得上窄下寬的三角形液暗區(qū)。

第21頁,共74頁，星期六，2024年，5月++第22頁,共74頁，星期六，2024年，5月大量積液時(shí)：

由于液體量多，可達(dá)肺處，整個(gè)胸腔內(nèi)呈現(xiàn)大片液暗區(qū)。

由于液體的壓力，肺組織向肺門區(qū)萎陷，膈肌回聲帶向下移位，心臟向健側(cè)移位。

第23頁,共74頁，星期六，2024年，5月第24頁,共74頁，星期六，2024年，5月第25頁,共74頁，星期六，2024年，5月滲出液與漏出液的鑒別診斷：胸膜腔積液是超聲檢查最好的適應(yīng)癥，其特征性強(qiáng)，診斷并不困難，漏出液、滲出液均呈無回聲，但在不同情況下聲像圖仍有所不同：

（1）如膿胸、血胸在胸水中含組織碎片及血細(xì)泡成分，在無回聲區(qū)中可見少量點(diǎn)狀、片狀或帶狀回聲聲像。（2）在無回聲區(qū)中可見光帶將無回聲區(qū)分隔成多房性。漏出液則無上述聲像圖，無回聲區(qū)內(nèi)透聲好、清晰?？傊匾獣r(shí)可結(jié)合臨床分析。第26頁,共74頁，星期六，2024年，5月局限性胸腔積液：包裹性積液：好發(fā)于胸壁下部后外側(cè)，常由于多量積液局限化后所形成，但亦可局限于葉間、肺底等部位。聲像圖：

可在病變部位顯示液暗區(qū)，多呈片狀或扁圓形，其內(nèi)多不清晰，邊界清，液暗區(qū)周邊可見厚度不一片狀低——中等回聲區(qū)，為增厚的胸膜。如果不仔細(xì)掃查，常易漏診，亦容易與胸膜腫瘤相混淆。第27頁,共74頁，星期六，2024年，5月第28頁,共74頁，星期六，2024年，5月第29頁,共74頁，星期六，2024年，5月

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一、解剖復(fù)習(xí)二、檢查方法三、胸腔積液（一）游離性胸腔積液（二）局限性胸腔積液四、液氣胸聲像圖五、胸膜增厚六、胸膜鈣化七、胸膜腫瘤（一）胸膜間皮瘤八、肺部疾病的超聲診斷（一）肺不張（二）肺膿腫、支氣管囊腫（三）肺結(jié)核球（四）肺Ca第30頁,共74頁，星期六，2024年，5月液氣胸：

由于肺膿腫向胸腔穿破或外傷所致，由于胸腔內(nèi)同時(shí)存在空氣和液體，空氣在上部（頭側(cè)），積液在下部，兩者交界處出現(xiàn)液氣平面。聲像圖：

坐位縱切圖顯示近膈肌處呈現(xiàn)液暗區(qū)，近頭側(cè)呈氣體強(qiáng)回聲，并可移動，兩者交界處顯示液氣平面。第31頁,共74頁，星期六，2024年，5月第32頁,共74頁，星期六，2024年，5月第33頁,共74頁，星期六，2024年，5月

胸腔積液穿刺點(diǎn)定位注意事項(xiàng)

1、確定積液部位、范圍、大小、深度后，以積液

范圍大于2個(gè)肋間隙、液暗區(qū)前后徑大于2cm為宜。

2、穿刺點(diǎn)部位選擇在液暗區(qū)體表投影范圍內(nèi)，可稍偏低，但須呼吸運(yùn)動時(shí)液暗區(qū)均不消失，進(jìn)針深度即為液暗區(qū)距體表距離。第34頁,共74頁，星期六，2024年，5月

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一、解剖復(fù)習(xí)二、檢查方法三、胸腔積液（一）游離性胸腔積液（二）局限性胸腔積液四、液氣胸聲像圖五、胸膜增厚六、胸膜鈣化七、胸膜腫瘤（一）胸膜間皮瘤八、肺部疾病的超聲診斷（一）肺不張（二）肺膿腫、支氣管囊腫（三）肺結(jié)核球（四）肺Ca第35頁,共74頁，星期六，2024年，5月胸膜增厚

由于胸膜炎或胸腔積液引起纖維素性滲出物沉著，并有纖維化或肉芽組織增生而引起。胸膜增厚可分為局限性、廣泛性X線：胸膜增厚呈一片濃密度陰影，與胸膜腔大量積液難以鑒別。而超聲因其介質(zhì)的聲阻差不同而不難分辨聲像圖：胸壁與肺組織之間可見局限性或大片低回聲或稍強(qiáng)回聲區(qū)，其厚度視胸膜增厚程度而定。當(dāng)同時(shí)合并有胸腔積液時(shí)，則在胸水液暗區(qū)的前緣與后緣均可見稍強(qiáng)回聲區(qū)，有時(shí)并可在液暗區(qū)內(nèi)見到索狀、帶狀、線狀稍強(qiáng)回聲漂浮并與胸膜相連。第36頁,共74頁，星期六，2024年，5月胸膜增厚圖第37頁,共74頁，星期六，2024年，5月第38頁,共74頁，星期六，2024年，5月第39頁,共74頁，星期六，2024年，5月第40頁,共74頁，星期六，2024年，5月第41頁,共74頁，星期六，2024年，5月

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一、解剖復(fù)習(xí)二、檢查方法三、胸腔積液（一）游離性胸腔積液（二）局限性胸腔積液四、液氣胸聲像圖五、胸膜增厚六、胸膜鈣化七、胸膜腫瘤（一）胸膜間皮瘤八、肺部疾病的超聲診斷（一）肺不張（二）肺膿腫、支氣管囊腫（三）肺結(jié)核球（四）肺Ca第42頁,共74頁，星期六，2024年，5月胸膜鈣化病理：

常因胸腔內(nèi)血塊機(jī)化或干酪樣壞死組織鈣鹽沉著而引起。如：TB性胸膜炎、化膿性胸膜炎、胸膜外傷后出血造成。聲像圖：

于胸腔內(nèi)靠液暗區(qū)前后緣部位可見強(qiáng)回聲團(tuán)塊或片狀強(qiáng)回聲伴聲影，無包膜，內(nèi)光點(diǎn)粗，分布不均勻。第43頁,共74頁，星期六，2024年，5月第44頁,共74頁，星期六，2024年，5月

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一、解剖復(fù)習(xí)二、檢查方法三、胸腔積液（一）游離性胸腔積液（二）局限性胸腔積液四、液氣胸聲像圖五、胸膜增厚六、胸膜鈣化七、胸膜腫瘤（一）胸膜間皮瘤八、肺部疾病的超聲診斷（一）肺不張（二）肺膿腫、支氣管囊腫（三）肺結(jié)核球（四）肺Ca第45頁,共74頁，星期六，2024年，5月胸膜腫瘤：病理：分類：分為原發(fā)性、繼發(fā)性原發(fā)性（少見）主要見于胸膜間皮瘤及胸膜纖維肉瘤或胸膜橫紋肌肉瘤。

繼發(fā)性：多見于轉(zhuǎn)移性腫瘤：如肺Ca、乳腺Ca、胃Ca等第46頁,共74頁，星期六，2024年，5月胸膜間皮瘤：病理：分類：局限型、彌漫型

局限型：可分為良性、惡性，見腫瘤突出胸膜表面，范圍較局限，可見包膜。

彌漫型：絕大多數(shù)為惡性，腫瘤呈大小不等結(jié)節(jié)，無包膜，廣泛分布于壁層或臟層胸膜——胸膜顯著增厚——胸腔內(nèi)血性或漿液性胸水——肺組織受壓，并向肺門區(qū)萎陷。第47頁,共74頁，星期六，2024年，5月臨床要點(diǎn)：局限型間皮瘤：

多無明顯癥狀，X線：圓形濃密影。彌漫型間皮瘤：

常有劇烈的胸痛、氣短。X線：大片陰影。第48頁,共74頁，星期六，2024年，5月胸膜間皮瘤聲像圖：局限型間皮瘤：經(jīng)胸部掃查，可探及與胸膜相連續(xù)的實(shí)質(zhì)性腫塊，呈圓形或橢圓形，有包膜，內(nèi)回聲低，光點(diǎn)粗，分布較均勻，內(nèi)可有液暗區(qū)。

彌漫型間皮瘤：可探及胸腔內(nèi)大小不等結(jié)節(jié)狀或分葉狀實(shí)質(zhì)性腫塊與胸膜相連續(xù)，包膜不明顯或有包膜中斷現(xiàn)象，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等，光點(diǎn)分布不均勻。亦可表現(xiàn)為胸膜顯著增厚型，多數(shù)病人同時(shí)伴有胸水，當(dāng)伴胸水時(shí)，可見腫塊明顯突向胸腔內(nèi)，與胸水液暗區(qū)界面更顯清楚。第49頁,共74頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷：

當(dāng)胸膜上發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊，首先考慮間皮瘤，其次是胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤，（如有原發(fā)病灶者，則先應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性病變的可能性大），當(dāng)胸膜上腫塊聲像難以鑒別時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，以明確診斷。第50頁,共74頁，星期六，2024年，5月第51頁,共74頁，星期六，2024年，5月第52頁,共74頁，星期六，2024年，5月第53頁,共74頁，星期六，2024年，5月第54頁,共74頁，星期六，2024年，5月第55頁,共74頁，星期六，2024年，5月

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一、解剖復(fù)習(xí)二、檢查方法三、胸腔積液（一）游離性胸腔積液（二）局限性胸腔積液四、液氣胸聲像圖五、胸膜增厚六、胸膜鈣化七、胸膜腫瘤（一）胸膜間皮瘤八、肺部疾病的超聲診斷（一）肺不張（二）肺膿腫、支氣管囊腫（三）肺結(jié)核球（四）肺Ca第56頁,共74頁，星期六，2024年，5月肺部疾病的超聲診斷肺不張病因：

1、常由于腫瘤、炎癥、異物等引起支氣管阻塞。

2、大量胸腔積液、液氣胸、胸腔內(nèi)腫瘤或腫大淋巴結(jié)壓迫肺組織，導(dǎo)致部分或一側(cè)肺組織含氣量明顯減少，或無氣體——發(fā)展成為近似實(shí)質(zhì)性組織。第57頁,共74頁，星期六，2024年，5月肺不張聲像圖：病變部位回聲強(qiáng)弱程度、形態(tài)、范圍主要取決于被阻塞支氣管的大小、部位及阻塞程度而定（與肺組織含氣量有關(guān)）肺組織不完全實(shí)變區(qū)——呈較強(qiáng)回聲區(qū)，較均質(zhì)，其內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，似呈串珠狀排列，內(nèi)光點(diǎn)分布均勻。肺組織完全實(shí)變區(qū)——呈低、中等回聲，較均質(zhì)，光點(diǎn)分布均勻，內(nèi)無腫塊，可見肺組織向肺門區(qū)萎陷。第58頁,共74頁，星期六，2024年，5月第59頁,共74頁，星期六，2024年，5月第60頁,共74頁，星期六，2024年，5月第61頁,共74頁，星期六，2024年，5月第62頁,共74頁，星期六，2024年，5月肺膿腫病因病理：肺部化膿性細(xì)菌感染，早期為化膿性炎癥——引起肺組織實(shí)變、壞死、液化——膿腫形成。多為單發(fā)，但亦可為多發(fā)，右肺較左肺多見，好發(fā)于上葉后段及下葉背段。第63頁,共74頁，星期六，2024年，5月肺膿腫臨床表現(xiàn)：高熱、咳嗽、咳大量臭膿痰為特征。肺膿腫聲像圖：當(dāng)肺膿腫的邊緣緊貼于胸膜、縱隔或膿腫壁與胸壁間肺組織有炎癥而水腫、充血、炎性滲出時(shí)，超聲檢查能顯示病變大小及內(nèi)部回聲情況，（如果膿腫部位周邊為正常肺組織，則無法顯示腫塊圖象）。膿腫內(nèi)其周邊多為低回聲——液暗區(qū)，當(dāng)膿腫內(nèi)壞死物咳出——空氣進(jìn)入膿腫內(nèi)時(shí)——聲像圖上可見液氣平面，上為氣體回聲，下為液暗區(qū)。第64頁,共74頁，星期六，2024年，5月支氣管囊腫：肺內(nèi)支氣管囊腫，系肺內(nèi)最多見良性腫瘤，為先天性疾病，瘤體內(nèi)含粘液。聲像圖：（略）第65頁,共74頁，星期六，2024年，5月肺結(jié)核球：（又稱結(jié)核瘤）病因病理：為干酪樣壞死灶伴周圍纖維包膜形成，直徑為1.5——2.0cm。若病灶接近胸膜者超聲可顯示病變聲像。（若病變位于肺中央則無法顯示）聲像圖：病灶多為圓形，周邊為低回聲——中等回聲，壁較厚，中心部位為低或強(qiáng)弱不等回聲，光點(diǎn)分布不均勻，有鈣化時(shí)可有強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。第66