基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療課件

基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療

冠心病基本藥物防治策略

基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病(CoronaryHeartDisease)基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療

人衰老的過程就是人體的器官退化的過程,器官退化的過程大多是供應(yīng)該器官的動脈逐步硬化的過程,預(yù)防和延緩我們?nèi)泶笮用}的硬化就成為我們面臨的重大基礎(chǔ)與臨床課題。

----馮書文基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療管路以通為用基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療MultipleComplexCoronaryPlaquesinPatientsWithAcuteMIMI,myocardialinfarction.GoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetected基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療內(nèi)容我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀基層人群冠心病分級管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療吸煙高血壓超重和肥胖血脂異?？崭寡鞘軗p者

（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局）中國居民健康現(xiàn)狀基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病的流行趨勢及危害我國心腦血管病患病率與死亡率呈上升趨勢:與2002年相比2008年城市地區(qū)冠心病死亡率上升2.31倍，農(nóng)村地區(qū)上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，農(nóng)村地區(qū)上升2.84倍。農(nóng)村地區(qū)的冠心病死亡率和心肌梗死超過了中小城市的水平。1980年以冠心病為診斷出院的患者為15.03萬，2008年則為240.93萬自2004年以來急性心肌梗死患者平均住院費用年均增長9.7%,2008年急性心肌梗死平均住院需花費12566元。

《中國心血管病報告2010》基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療17冠心病的主要危險因素血脂異常高血壓糖尿病或糖耐量異常吸煙肥胖有早發(fā)冠心病家族史基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病病理生理NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊的進展過程

穩(wěn)定斑塊的進展過程不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACS冠心病的分類基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病分型隱匿型心絞痛缺血性心肌病心肌梗塞猝死基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療人類可以與動脈粥樣硬化共存，但是往往死于并發(fā)的栓塞基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療

非ST段抬高急性冠脈綜合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponin基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療AS進展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險因素控制抗血小板，抗動脈硬化抑制心肌重構(gòu)放眼整個病變過程預(yù)防CHD事件

斑塊形成危險因素控制早期一級預(yù)防長期三級預(yù)防管理急性冠脈綜合癥（ACS）穩(wěn)定型心絞痛基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病的一級預(yù)防血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動心理壓力-心率2011中國/2009AHA/ACCF/2007ESC心血管病預(yù)防指南

基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病發(fā)病率和死亡率緊密相關(guān)多重危險因素干預(yù)試驗

(MRFIT)(n=361,662)10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5,209)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險性增加2%基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥低密度脂蛋白（LDL-C）在動脈粥樣硬化

啟始、進展、并發(fā)癥等階段均起重要作用進展持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心LDL進入動脈壁LDL氧化單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段

內(nèi)膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內(nèi)皮功能不全基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療交感神經(jīng)過度激活對各系統(tǒng)的影響↑交感神經(jīng)活動↑心輸出量和心率↑心臟作功左室肥厚心律失常的發(fā)生↑胰島素抵抗血脂異?！“寤罨t細(xì)胞壓積血管肥厚內(nèi)皮功能障礙血管重構(gòu)動脈粥樣化形成Na潴留腎血管收縮RAAS激活朱大年.生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療芬蘭－曾經(jīng)全球冠心?。–HD）死亡率最高

的國家卻呈80%的下降35-64歲人群1951年-2004年的CHD死亡率HealthinFinland(2006)基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療芬蘭冠心病死亡率下降：一級預(yù)防功不可沒AmJEpidemiol2005;162:764–773基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療小結(jié)危險因素漸趨增多一級預(yù)防事半功倍基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療內(nèi)容我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀基層人群冠心病分級管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療基層冠心病分級管理策略

—胸痛發(fā)作怎么處理？基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療病例一應(yīng)X，男，52歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診；凌晨5點，無明顯誘因，持續(xù)20分鐘，伴胸悶，后自行緩解；既往體??；下一步？基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療臨床冠心病分類與處理穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中華醫(yī)學(xué)會心血管分會《β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識》基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療心絞痛分型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異性心絞痛基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療不穩(wěn)定心絞痛初發(fā)勞力型惡化勞力型臥位型靜息型梗死后基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療急性冠脈綜合征ST段抬高心肌梗塞不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗塞基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療心絞痛：癥狀疼痛部位：在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會是針刺樣疼痛誘發(fā)因素由勞力活動或情緒激動所誘發(fā)，如走快路、爬坡時誘發(fā)持續(xù)時間呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過15分鐘，最長不超過30分鐘緩解方式停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療入院臨床評估病史：胸痛的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無痛性AMI，其他不典型表現(xiàn)既往病史體格檢查一般狀況頸靜脈肺部羅音心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音心功能基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療心絞痛：輔助檢查生化檢查：血糖、血脂四項，血常規(guī)*其它：心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢查：靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時（ST段壓低≥0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復(fù)。心電圖負(fù)荷試驗動態(tài)心電圖靜息超聲心動圖，SPECT多層CT或電子束CT冠脈成像有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實施的輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療影像診斷CT：CTA，冠狀動脈鈣化積分CAG（冠狀動脈造影）心超：室壁運動，負(fù)荷試驗，并發(fā)癥診斷心肌灌注顯像（MyocardialPerfusionimaging）：SPECT、心臟超聲心肌負(fù)荷顯像、PET、256層CTMRI（磁共振）斑塊：IVUS（血管內(nèi)超聲）、OCT（光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)）基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療cTn升高的非缺血性心臟病原因非AMI心臟原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎非心臟原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30%體表面積者過度勞累者

基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病的診斷心電圖運動心電圖心臟彩超冠脈64排CT冠脈造影基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療臨床診斷和鑒別診斷診斷根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點和體征，結(jié)合是否存在冠心病的危險因素，特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動態(tài)變化，一般臨床即可確立診斷慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療臨床診斷和鑒別診斷鑒別診斷急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物進行鑒別非冠心病性心臟性疾?。盒陌?、嚴(yán)重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)非心臟疾?。合到y(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、消化性潰瘍、膽道疾病等胸壁疾?。豪哕浌茄?、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾?。悍嗡ㄈ?、氣胸、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾病：過度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才見效慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療抗凝治療直接PCI穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗塞溶栓治療直接PCIQ波心肌梗塞數(shù)分鐘-

數(shù)個小時數(shù)天-數(shù)周ST段抬高心梗不穩(wěn)定/非ST段抬高心梗穩(wěn)定型心絞痛新名稱老名詞斑塊破裂診斷分型基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療心絞痛：急性發(fā)作時治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運動前數(shù)分鐘使用，預(yù)防心絞痛發(fā)作長效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時使用，用于慢性長期治療中藥通心絡(luò)膠囊、速效救心丸等，擴張冠脈，解除痙攣，緩解癥狀，沒有硝酸脂類副作用慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療穩(wěn)定性心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠狀動脈血運重建（CR）策略STEMI：盡早再灌注NSTE-ACS：早期/高?；颊咝蠧RSA：最佳藥物治療效果欠佳時選擇行CR以改善癥狀及活動耐力基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI挽救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療再回到此患者：52，M，反復(fù)胸痛2天基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療問題：本患者的基層診療處理規(guī)范？

基層醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的冠心病常識

1，什么是冠心??？

2，冠心病的主要危險因素

3，冠心病的主要癥狀與診斷

4，冠心病的危害

5，對高?；颊叩呐袆e及轉(zhuǎn)診基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療血栓！基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療血管開通基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療教訓(xùn)！病史基本功診斷及處理基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療小結(jié)細(xì)心了解病情，牢記診斷流程基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療內(nèi)容我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀基層人群冠心病分級管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療AS進展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險因素控制抗血小板，抗動脈硬化抑制心肌重構(gòu)基層冠心病的優(yōu)化治療方案與診治路徑

斑塊形成危險因素控制早期一級預(yù)防長期三級預(yù)防管理ACSSA基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上?；鶎庸谛牟〉姆旨壒芾砼c優(yōu)化治療1、初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；2、聽到雜音，可疑主動脈狹窄3、需要做心肌負(fù)荷檢查4、初次發(fā)現(xiàn)同時合并有糖尿病、外周血管病等；5、治療效果欠佳或依從性差；6、患者或家屬要求7、對考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的患者對以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進一步就診基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療不穩(wěn)定心絞痛的診斷1、臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2、心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3、不穩(wěn)定心絞痛心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平?；鶎庸谛牟〉姆旨壒芾砼c優(yōu)化治療初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCSI-IV]至少增加1級，或至少達(dá)到III級）。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。不穩(wěn)定心絞痛的臨床類型基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病的優(yōu)化治療：提高生活質(zhì)量，延長患者生命注重二級預(yù)防：ABCDE方案教育和運動ACEI飲食和糖尿病鈣通道阻滯劑Β受體阻滯劑阿司匹林抗心絞痛（硝酸酯類）膽固醇降低A-阿司匹林和抗心絞痛，ACEIB-β受體阻滯劑和控制血壓，C-膽固醇和吸煙，D-飲食和糖尿病，E-教育和運動。

基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療二級預(yù)防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心絞痛（Anti-angina）B=

受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓（Bloodpressure）C=降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿?。―iabetes）E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\動（Exercise）基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病抗血小板治療的現(xiàn)狀穩(wěn)定冠心病,動脈粥樣硬化血栓低危ASA(PHS,SAPAT)急性冠脈綜合征,冠脈介入ASA+氯吡格雷(CURE,CREDO)動脈粥樣硬化血栓高危ASA+氯吡格雷(CHARISMA)基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療改善預(yù)后—阿司匹林所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療改善預(yù)后—氯吡格雷主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服300mg后2小時即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，1次口服ACS、藥物支架一般服用一年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險性<5%）危險等級中華心血管病雜志2007,5CHD血脂控制目標(biāo)值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性腦卒中基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療 1、開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、CK等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量———達(dá)標(biāo)安全2、4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.交感神經(jīng)過度激活加重動脈粥樣硬化動脈內(nèi)膜平滑肌動脈管腔交感神經(jīng)物質(zhì)釋放收縮舒張交感神經(jīng)過度激活副交感神經(jīng)活性降低動脈內(nèi)膜受損動脈粥樣硬化心理高危因素心理壓力A型行為憤怒生氣焦慮抑郁社會支持不足內(nèi)皮因子基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療當(dāng)脂質(zhì)軟斑塊，表面纖維帽變薄，易于破潰管腔內(nèi)壓力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血癥損害內(nèi)皮細(xì)胞、血管緊張素水平增高、交感神經(jīng)過度激活等因素都增加斑塊破裂交感神經(jīng)過度激活加速粥樣斑塊破裂陳在嘉..中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,1999；11：11-13.基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療交感神經(jīng)過度激活

1.血小板數(shù)量增加 2.激活凝血系統(tǒng)血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓形成內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006：283交感神經(jīng)過度激活促進血栓形成基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療高血壓：交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌肥厚心室擴大心肌梗死：交感神經(jīng)過度激活使心腔構(gòu)型改變，易形成室壁瘤交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)JessupM.etal.NEnglJMed2003;348:2007-18.基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病顯著增加心源性猝死（SCD）的風(fēng)險基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用機制β阻滯劑有益于各種類型的冠心病1.通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；

2.延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒踊蜻\動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量；

3.縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率；4.長期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預(yù)防。β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療

阻滯劑在CAD應(yīng)用的要點所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β阻滯劑；首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60次/min。

β阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片25～75

mg每日2次，或緩釋片50～150

mg每日1次；比索洛爾5～10

mg每日1次；阿替洛爾12.5～50

mg每日2次

ST段抬高的MI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用β阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。ST段抬高的MI急性期β阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心??；靜脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5

mg緩慢靜注（5～10

min），必要時30

min后可重復(fù)1次。非ST段抬高的ACS應(yīng)用β阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的MI相仿。

所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用β阻滯劑作為二級預(yù)防。注意事項：應(yīng)用β阻滯劑前必須評估患者有無禁忌證?；鶎庸谛牟〉姆旨壒芾砼c優(yōu)化治療改善預(yù)后—ACEI所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全

的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI臨床常用ACEI和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法賴諾普利10－20mg每日1次口服福辛普利10－20mg每日1次口服雷米普利5－10mg每日1次口服培哚普利4－8mg每日1次口服依那普利5—10mg每日2次口服卡托普利12.5－50mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療改善癥狀的藥物β阻滯劑硝酸酯CCB中藥通心絡(luò)基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療改善缺血—硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生常用硝酸酯類藥物和服用劑量：藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60mg每日1次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5mg一般連用不超3次慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療改善缺血—鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效常用長效鈣拮抗劑和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法非洛地平5-10mg每日1次口服氨氯地平5-10mg每日1次口服硝苯地平控釋片30-60mg每日1次口服地爾硫?普通片30-90mg每日3次口服維拉帕米普通片40-80mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病的治療目標(biāo)緩解癥狀改善預(yù)后基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病綜合管理應(yīng)符合“5+1”原則《指南》提示5=關(guān)注“ABCDE”五個方面的治療1=關(guān)注患安全性基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療冠心病的處理和二級預(yù)防A.Aspirin

抗血小板聚集(阿司匹林)Anti-anginals

抗心絞痛(硝酸脂類)B.Bloodpressurecontrol

控制血壓

Beta-blockers

減慢心率,減少氧耗,抗心律失常C.Cholesterollowering

降膽固醇治療

基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療C.Cigarettecessation

戒煙D.Dietary

飲食

Diabetescontrol

控制血糖E.Exercise

鍛煉

Education

健康教育

Emotion

情緒

冠心病的處理和二級預(yù)防基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療

冠心病治療方法的選擇治療方法藥物治療介入治療手術(shù)治療PTCAStentCABGonpumpCABGoffpump基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療

冠心病治療方法的選擇治療方法藥物治療為病人選擇治療方式效果佳創(chuàng)傷小省錢基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療

冠心病治療方法的選擇70-80年代藥物和外科治療的比較80-90年代介入和外科治療的比較90年代藥物的發(fā)展介入治療技術(shù)、支架的發(fā)展外科心肌保護、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療內(nèi)容我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀基層人群冠心病分級管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療91病史患者徐XX，男，58歲近期快步走或快速上樓梯時感胸悶，呈胸骨后壓榨感，停止活動后即可緩解；此次為查明病因而來就診高血壓5年，頭痛時服用珍菊降壓片有高血壓家族史，父親死于心肌梗死吸煙，飲酒量較多，缺乏體力活動基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療92體征血壓146/88mmHg，心率85次/分鐘體重76Kg，體重指數(shù)（BMI）26心界無擴大，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音雙肺呼吸音清晰，未及干濕羅音腹軟，無壓痛或反跳痛，未及血管雜音雙下肢無浮腫基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療93輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖正常血脂：TC:6.49mmol/L，LDL-C:4.16mmol/L心電圖檢查：正常基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療94討論1患者的初步診斷是什么？（單選）冠心病、高血壓、高脂血癥高血壓、肺心病心肌病、高血壓、高脂血癥風(fēng)濕性心臟病、心功能不全、高脂血癥基層冠心病的分級管理與優(yōu)化治療95參考答案：A冠心病的診斷：患者有典型勞累后發(fā)作胸痛病史，休息后緩解存在冠心病易發(fā)因素：高血脂、高血壓、吸煙、家族史、缺乏鍛煉等穩(wěn)定型心絞痛患者約半數(shù)靜息心電圖正常，因此心電圖正常