第17章 創(chuàng)傷和武器傷課件

第17章創(chuàng)傷和武器傷第17章創(chuàng)傷和武器傷TraumaandWeaponWounds

第17章創(chuàng)傷和武器傷

創(chuàng)傷（trauma）通常是指機(jī)械力能量傳給人體后所造成機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性破壞的損傷。創(chuàng)傷多發(fā)生于青壯年，對(duì)社會(huì)勞動(dòng)力損失和家庭負(fù)擔(dān)影響極大。按退休前壽命損失年數(shù)（preretirementyearsoflifelost,PYLL）計(jì)算，創(chuàng)傷（特別是道路交通事故）所致的傷亡常高于其他疾病。

第17章創(chuàng)傷和武器傷①悠久性：自從人類誕生之日起就開始出現(xiàn)創(chuàng)傷。②廣泛性：人在一生中無(wú)例外地都會(huì)發(fā)生程度不同的創(chuàng)傷。③現(xiàn)代性：交通傷、工傷等不斷增加，古老的創(chuàng)傷，今天卻成了“發(fā)達(dá)社會(huì)疾病”和“現(xiàn)代文明的孿生兄弟”。④可防性：從總體上說(shuō)，采取各種相應(yīng)的預(yù)防措施，創(chuàng)傷是可以大大減少的。創(chuàng)傷的特點(diǎn)第17章創(chuàng)傷和武器傷第1節(jié)創(chuàng)傷分類第17章創(chuàng)傷和武器傷一、按傷口是否開放分類

根據(jù)體表結(jié)構(gòu)的完整性是否受到破壞，可將創(chuàng)傷分為開放性和閉合性兩大類。開放性創(chuàng)傷易于診斷，但易發(fā)生傷口污染以至感染；閉合性創(chuàng)傷診斷有時(shí)相當(dāng)困難（如某些內(nèi)臟傷），多數(shù)閉合性創(chuàng)傷感染不明顯，但某些情況下，如腸破裂，也可能發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染。第17章創(chuàng)傷和武器傷

穿入傷（penetratingwound）：利器或投射物穿入體表后造成的損傷，可能僅限于皮下，也可傷及內(nèi)臟。非穿入傷（nonpenetratingwound）：體表完整而皮膚下位組織發(fā)生的損傷，如挫傷等閉合性損傷。穿透?jìng)侵复┩阁w腔和傷及內(nèi)臟的穿入傷。穿透?jìng)╬erforatingwound）：凡穿透各種體腔（腦膜腔、脊髓膜腔、胸膜腔、腹膜腔、關(guān)節(jié)腔）造成內(nèi)臟損傷者；反之為非穿透?jìng)╪onperforatingwound）。（一）開放性創(chuàng)傷第17章創(chuàng)傷和武器傷

擦傷（abrasion）：系致傷物與皮膚表面發(fā)生切線方向運(yùn)動(dòng)所致，即皮膚與物體粗糙面摩擦后而產(chǎn)生的淺表?yè)p傷，是最輕的一種創(chuàng)傷。通常僅有表皮剝脫，少許出血點(diǎn)和滲血，繼而可出現(xiàn)輕度炎癥，一般一、兩天內(nèi)可自愈。第17章創(chuàng)傷和武器傷

撕裂傷（laceration）：鈍性暴力作用于體表，造成皮膚和皮下組織撕開和斷裂。此類傷口形態(tài)各異，斜行牽拉者多呈瓣?duì)?，平行牽拉者多呈線狀，多方向牽拉者常呈星狀。撕裂傷傷口常見(jiàn)有特征性的細(xì)絲狀物，恰似“藕斷絲連”，系尚未斷離的抗裂強(qiáng)度較大且富于膠原的纖維組織。撕裂傷傷口污染多較嚴(yán)重。

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切傷和砍傷（incisedwoundsorcutwounds）：切傷為銳利物體（如刀刃）切開體表所致，其創(chuàng)緣較整齊，傷口大小及深淺不一，嚴(yán)重者其深部血管、神經(jīng)或肌肉可被切斷。因利器對(duì)傷口周圍組織無(wú)明顯刺激，故切斷的血管多無(wú)明顯收縮，出血常較多。砍傷與切傷相似，但刃器較重（如斧）或作用力較大，故傷口多較深，并常傷及骨組織，傷后的炎癥反應(yīng)較明顯。

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刺傷（puncturewounds）：刺刀、竹竿、鐵釘?shù)燃饧?xì)物體猛力插入軟組織所致的損傷。傷口多較小，易被血凝塊堵塞，但較深，有時(shí)會(huì)傷及內(nèi)臟，易并發(fā)感染，尤其是厭氧菌感染。纖細(xì)的竹絲或木絲存留皮下時(shí)可造成劇痛。

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挫傷（contusion）：系鈍性暴力或重物打擊所致的皮下軟組織損傷。主要表現(xiàn)為傷部腫脹、皮下瘀血，有壓痛，嚴(yán)重者可有肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷力為螺旋方向，形成的挫傷稱為捻挫，其損傷更為嚴(yán)重。內(nèi)臟發(fā)生挫傷（如腦挫傷）時(shí)，可造成實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死和功能障礙。（二）閉合性創(chuàng)傷第17章創(chuàng)傷和武器傷

擠壓傷（crushinjury）：肌肉豐富的肢體或軀干在受到外部重物數(shù)小時(shí)的擠壓或固定體位的自壓（如全麻手術(shù)患者）而造成的肌肉組織創(chuàng)傷。擠壓傷與挫傷相似，但受力更大，致傷物與體表接觸面積也更大，壓迫的時(shí)間較長(zhǎng)，故損傷常較挫傷更重。

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扭傷（sprain）：關(guān)節(jié)部位一側(cè)受到過(guò)大的牽張力，相關(guān)的韌帶超過(guò)其正?；顒?dòng)范圍而造成的損傷，此時(shí)關(guān)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性半脫位和韌帶纖維部分撕裂，并有出血，局部腫脹、青紫和活動(dòng)障礙。嚴(yán)重的扭傷可傷及肌肉及肌腱，以至發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨撕脫等，治愈后可因韌帶或關(guān)節(jié)囊薄弱而復(fù)發(fā)。

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震蕩傷（concussion）：頭部受鈍力打擊所致的暫時(shí)性意識(shí)喪失，無(wú)明顯或僅有很輕微的腦組織形態(tài)變化。

關(guān)節(jié)脫位和半脫位（luxationandemiluxation）：關(guān)節(jié)部位受到不勻稱的暴力作用后所引起的損傷。骨骼完全脫離關(guān)節(jié)面者稱為完全性脫位，部分脫離關(guān)節(jié)面者稱為半脫位。脫位的關(guān)節(jié)囊會(huì)受到牽拉，較嚴(yán)重者可使關(guān)節(jié)囊變薄，復(fù)位后亦易復(fù)發(fā)。

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閉合性骨折（closedbonefracture）：強(qiáng)暴力作用于骨組織所產(chǎn)生的骨斷裂。因致傷力和受力骨組織局部特性不同，骨折可表現(xiàn)出不同的形態(tài)和性質(zhì)。骨折斷端受肌肉牽拉后可發(fā)生位移，并可傷及神經(jīng)血管。

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閉合性內(nèi)臟傷（closedinternalinjury）：強(qiáng)暴力傳入體內(nèi)后所造成的內(nèi)臟損傷。如行駛的機(jī)動(dòng)車撞擊胸腹部時(shí)，體表可能無(wú)開放傷口，，而心、肺、大血管可發(fā)生挫傷和破裂，肝脾等實(shí)質(zhì)臟器或充盈的膀胱等也可發(fā)生撕裂或破裂性損傷。

第17章創(chuàng)傷和武器傷二、按致傷部位分類1.顱腦傷（craniocerebralinjury）常見(jiàn)的有顱骨骨折、硬膜外和硬膜下出血、腦震蕩、腦挫傷等。如僅傷及頭部皮膚、皮下和肌肉等軟組織而未傷及腦組織，則稱為頭部軟組織傷。嚴(yán)重的顱腦傷是死亡率最高的一種損傷。人體致傷部位的區(qū)分和劃定，與正常的解剖部位相同。第17章創(chuàng)傷和武器傷2.頜面頸部傷（maxillofacialandcervicalinjury）發(fā)生頜面頸部傷時(shí)，可不同程度地影響呼吸、語(yǔ)言、進(jìn)食和內(nèi)分泌功能，頸部大血管破裂時(shí)，可因大出血而迅速致死。第17章創(chuàng)傷和武器傷3.胸部傷（chestinjury）胸壁的半骨性結(jié)構(gòu)使胸腔保持一定的形狀，因而可有效地保護(hù)胸腔內(nèi)心肺等主要臟器。胸部損傷輕時(shí)僅累及胸壁，重則傷及心肺和大血管，造成氣胸、血?dú)庑亍⑿陌e血，心肺出血和破裂。第17章創(chuàng)傷和武器傷4.腹部傷（abdomeninjury）腹腔內(nèi)含有許多實(shí)質(zhì)臟器和空腔臟器，腹壁的表面積大，質(zhì)地軟，受外界致傷因子作用的幾率較高，故易發(fā)生損傷，重者可造成內(nèi)出血、臟器破裂和腹腔感染。第17章創(chuàng)傷和武器傷5.骨盆部（陰臀部）傷（pelvisinjury）盆腔內(nèi)主要有膀胱、直腸和泌尿生殖與消化兩系統(tǒng)的排出口。發(fā)生骨折時(shí)易引起臟器繼發(fā)損傷。大小便時(shí)，傷部易受到污染。第17章創(chuàng)傷和武器傷6.脊柱脊髓傷（spineandspinalcordinjury）脊柱損傷伴有脊髓損傷時(shí)，可發(fā)生不同高度和范圍的截癱，甚至造成終身殘疾。救護(hù)時(shí)必須讓傷員平臥，最好躺在平板上。第17章創(chuàng)傷和武器傷7.上肢傷（upperextremityinjury）上肢是人體工作和生活的重要部位，常見(jiàn)的損傷為肱骨、橈骨和尺骨骨折，重者可發(fā)生斷指或斷肢，同時(shí)可伴有神經(jīng)血管和肌肉損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷8.下肢傷（lowerextremityinjury）下肢的主要功能是支持和移動(dòng)身體的重量，常見(jiàn)的損傷有股骨和脛腓骨骨折、擠壓傷等，同時(shí)伴有神經(jīng)血管和肌肉損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷9.多發(fā)傷（multipleinjuries)

除了以上按解剖部位進(jìn)行分類外，還有多個(gè)解剖部位出現(xiàn)的損傷。凡有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位出現(xiàn)的損傷，而其中一處可危及生命者稱為多發(fā)傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷三、按致傷因子分類1.冷武（兵）器傷（coldweaponwounds）多指不用火藥發(fā)射，以其利刃或銳利尖端而致傷的武器（如刀、劍、戟等）所致的損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷2.火器傷（firearmwounds）以火藥為驅(qū)動(dòng)力，各種槍彈、彈片、彈珠等投射物所致的損傷。20世紀(jì)60年代以后，輕武器逐漸向小型化、輕量化和高速化方向發(fā)展。此類高速?gòu)楊^擊中人體（特別在200m以內(nèi)）時(shí)，因其速度大，質(zhì)量輕，易發(fā)生破裂，大量能量迅速傳遞給人體組織，故常造成嚴(yán)重?fù)p傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷3.燒傷（burns）因熱力作用而引起的損傷。近代戰(zhàn)爭(zhēng)中，常使用各種縱火武器，如凝固汽油彈、磷彈、鋁熱彈、鎂彈、火焰噴射器等，因此燒傷的發(fā)生率急劇增高。大當(dāng)量核武器爆炸時(shí)，光輻射引起的燒傷則更為嚴(yán)重。在平時(shí)，因火災(zāi)、接觸熾熱物體（如烙鐵、開水等）也可發(fā)生燒傷或燙傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷4.冷傷（coldinjury）

因寒冷環(huán)境而造成的全身性或局部性損傷。依損傷性質(zhì)可將冷傷分為凍結(jié)性損傷和非凍結(jié)性損傷兩類。前者亦稱局部冷傷或凍傷；后者包括一般的凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸泡足和全身凍僵。兩類損傷的區(qū)別在于：發(fā)生凍結(jié)性損傷的環(huán)境溫度已達(dá)到組織冰點(diǎn)以下，且局部組織有凍結(jié)；而非凍結(jié)性損傷是長(zhǎng)期或反復(fù)暴露于寒冷潮濕環(huán)境中導(dǎo)致的無(wú)組織凍結(jié)和融化過(guò)程的寒冷性損傷。在寒冷的地區(qū)和季節(jié)，如保溫措施不力，不論平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)均可能發(fā)生大量冷傷。

第17章創(chuàng)傷和武器傷5.沖擊傷（blastinjury）在沖擊波作用下人體所產(chǎn)生的損傷。除空氣沖擊波可致傷外，水下沖擊波和固體沖擊波（經(jīng)固體傳導(dǎo)）也可造成各種損傷。6.化學(xué)傷（chemicalinjury）平時(shí)因事故造成化學(xué)試劑泄漏或戰(zhàn)時(shí)敵人使用化學(xué)武器，人員可因受化學(xué)試劑/戰(zhàn)劑染毒而致傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷7.放射性損傷（radiationinjuries）

核爆炸時(shí)可產(chǎn)生大量的電離輻射，其基本類型有兩種：一是電磁波（

線）輻射（electromagneticorgammaradiation），此時(shí)射線具有光速和強(qiáng)穿透力；另一為粒子（

、

和中子）輻射。粒子輻射（particulateradiation）中，中子的穿透力很強(qiáng)，

和

射線穿透力很弱。人員在接受一定劑量（約1Gy）的

射線或中子射線后可產(chǎn)生急性輕度放射?。蝗缃邮荛L(zhǎng)期小劑量的粒子輻射，可產(chǎn)生慢性放射損傷或慢性放射病。第17章創(chuàng)傷和武器傷8.復(fù)合傷（combinedinjury）凡兩種或兩種以上致傷因子同時(shí)或相繼作用于機(jī)體所造成的損傷稱為復(fù)合傷。通常將主要損傷列于前，次要損傷列于后，如燒沖復(fù)合傷是以燒傷為主、沖擊傷為次的復(fù)合傷。有人常把同一致傷因素所致多處或多部位損傷也稱為復(fù)合傷，是錯(cuò)誤的。第17章創(chuàng)傷和武器傷四、其他分類（一）按火器傷的傷道形態(tài)分類1.切線傷（tangentialwound）投射物從體表切線方向通過(guò)，使傷道呈溝槽狀，此種稱為切線傷。2.反跳傷（reboundwound）投射物動(dòng)能已近耗盡，擊中某一堅(jiān)硬的部位（如顱骨或肋骨）時(shí)，已無(wú)力穿入深層組織，而是從原入口處反跳彈出，形成集入口和出口于一點(diǎn)的損傷，此種稱為反跳傷。3.盲管傷（blindwound）僅有入口而無(wú)出口者稱為盲管傷，小碎片致傷時(shí)，盲管傷的發(fā)生率很高，約為貫通傷的4倍。4.貫通傷（thoughandthoughwound）既有入口又有出口者稱為貫通傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷圖1傷道類型第17章創(chuàng)傷和武器傷貫通傷有三種情況：入口與出口同樣大，多見(jiàn)于穩(wěn)定而高速的槍彈正位擊穿機(jī)體較薄的部位，又未破壞組織的回縮力。出口大于入口，多見(jiàn)于因投射物穿入體內(nèi)后發(fā)生翻滾，增加了組織接觸的面積和損傷程度，穿出機(jī)體時(shí)可造成皮膚撕裂和破碎組織外翻，因而出口增大。入口大于出口，常見(jiàn)于近距離射擊時(shí)，因槍口接近機(jī)體，槍彈初速和撞擊速度基本一致，產(chǎn)生的沖擊力很大，破壞了入口處皮膚的回縮力，自傷者多屬此種情況。第17章創(chuàng)傷和武器傷（二）按相鄰體腔是否聯(lián)合損傷分類

通常僅指胸腹腔同時(shí)發(fā)生損傷并伴有膈肌破裂，此種損傷稱為胸腹聯(lián)合傷（thoraco-abdomino-associatedinjury）。第17章創(chuàng)傷和武器傷第2節(jié)創(chuàng)傷的病理生理第17章創(chuàng)傷和武器傷一、炎癥與免疫反應(yīng)在致傷因子的刺激下，傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，如有細(xì)菌污染、異物存留或有較多壞死的組織，則炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重，其病理變化與一般急性炎癥反應(yīng)基本相同。第17章創(chuàng)傷和武器傷傷后局部小血管先有短時(shí)間的收縮，很快轉(zhuǎn)入擴(kuò)張，毛細(xì)血管壁的通透性增高，血漿和血細(xì)胞滲至間質(zhì)內(nèi)。起初，游走出的白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，繼而以單核細(xì)胞為主，后者在血管外成為巨噬細(xì)胞。第17章創(chuàng)傷和武器傷創(chuàng)傷性炎癥臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、疼。紅、腫、熱主要是因?yàn)榉蚀蠹?xì)胞釋放組胺，使微血管擴(kuò)張和通透性增高，形成充血和滲出所致；疼痛是因組織內(nèi)壓增高，緩激肽等引起。第17章創(chuàng)傷和武器傷嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期，血中糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）迅速并持續(xù)升高，腫瘤壞死因子（TNF-α）等多種炎性細(xì)胞因子也立即增高，但腦、肝、腎、肺等多種臟器和巨噬細(xì)胞的糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoidreceptor,GR）的基因表達(dá)和蛋白質(zhì)含量則顯著降低。第17章創(chuàng)傷和武器傷在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期應(yīng)用抗TNF-

或白細(xì)胞介素（IL）-1

的中和抗體，可減少血液中炎性因子含量，并可提高組織細(xì)胞GR的親和活性，有利于提高機(jī)體的應(yīng)激功能。第17章創(chuàng)傷和武器傷嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，核轉(zhuǎn)錄因子-

B（NF-

B）顯著活化，致使炎癥作用增強(qiáng)，GR轉(zhuǎn)錄能力顯著降低，抗炎作用減弱，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生高炎性細(xì)胞因子血癥。高濃度的炎性因子可廣泛作用于組織細(xì)胞，嚴(yán)重抑制GR表達(dá)，形成級(jí)聯(lián)式放大效應(yīng)，從而加重創(chuàng)傷應(yīng)激功能紊亂和全身?yè)p害。第17章創(chuàng)傷和武器傷適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)有積極作用，如中性粒細(xì)胞在補(bǔ)體和免疫球蛋白的調(diào)理下能吞噬和殺滅細(xì)菌；巨噬細(xì)胞可清除局部的組織碎片、死菌和異物；滲出的血漿纖維蛋白元轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白后，能在組織間隙內(nèi)起支架作用；局部血流量增加，為增生細(xì)胞提供充分的營(yíng)養(yǎng)成分。但是，過(guò)度的炎癥反應(yīng)可因大量血漿滲出而使血容量減少，組織內(nèi)壓過(guò)高，局部血循環(huán)受阻，組織破壞產(chǎn)物和細(xì)胞碎片入血后可損害其他器官。第17章創(chuàng)傷和武器傷炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)兩者關(guān)系非常密切，許多免疫因子可激發(fā)、誘導(dǎo)以至調(diào)控炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂或失調(diào)，既可能低下，也可能亢進(jìn)。第17章創(chuàng)傷和武器傷嚴(yán)重創(chuàng)傷后早期，各種免疫細(xì)胞和多種液體介質(zhì)也參與了早期的炎癥反應(yīng)，補(bǔ)體系統(tǒng)，如C3a、C3b、C5a、C5b等活化，對(duì)中性粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞等的功能起調(diào)理作用。此時(shí)免疫細(xì)胞處于一種激發(fā)狀態(tài)（pre-primed），如病情平穩(wěn)，則炎癥反應(yīng)逐漸消退，損傷組織得以修復(fù)；如再次出現(xiàn)致傷因素（如組織壞死、出血、感染等），則可使處于激發(fā)狀態(tài)的炎癥細(xì)胞釋放大量炎癥性介質(zhì)，如吞噬細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素（IL-1β、IL-6、IL-8）等，作用于某些靶細(xì)胞后，又使靶細(xì)胞釋放新的介質(zhì)，這樣多級(jí)的介質(zhì)釋放，稱為瀑布樣反應(yīng)，或稱級(jí)聯(lián)反應(yīng)（cascade），最終可形成全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。第17章創(chuàng)傷和武器傷SIRS是“免疫亢進(jìn)”的表現(xiàn)，此時(shí)促炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，由于對(duì)外界刺激反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，因而會(huì)招致自身細(xì)胞損傷；反之，當(dāng)抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，則表現(xiàn)為“免疫麻痹”，或稱代償性炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS），使機(jī)體對(duì)外來(lái)刺激反應(yīng)低下，因而易于引起感染。SIRS和CARS都反映了機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。第17章創(chuàng)傷和武器傷二、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)創(chuàng)傷后由于失血、疼痛和精神緊張等因素的作用，可引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，其中以交感-腎上腺髓質(zhì)、下丘腦-垂體和腎素-醛固酮三個(gè)系統(tǒng)的反應(yīng)最為重要。第17章創(chuàng)傷和武器傷1．交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)創(chuàng)傷后應(yīng)激性刺激通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)或循環(huán)徑路作用于下丘腦，使該部交感中樞興奮，促進(jìn)交感－腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺素）。兒茶酚胺可調(diào)節(jié)心血管功能，增加心率和心肌收縮力，使皮膚、骨骼肌、腎、胃腸道的血管收縮，從而維持心、腦等生命器官的血液供應(yīng)；還可動(dòng)員體內(nèi)能源，促使肝臟、肌肉的糖原分解和酵解，抑制胰島素和增加胰高血糖素，使血糖增高；激活脂肪酶，將甘油三酯分解為游離脂肪酸和甘油，使血漿脂肪酸含量增多；促進(jìn)脂肪酸、葡萄糖更多地被氧化利用以適應(yīng)機(jī)體的需要。去甲腎上腺素可降低細(xì)胞的環(huán)磷酸腺苷（cAMP），而腎上腺素可增高細(xì)胞的cAMP，兩者的作用相反。持續(xù)過(guò)高的兒茶酚胺，會(huì)引起組織器官的缺血性損害。

第17章創(chuàng)傷和武器傷2.下丘腦-垂體系統(tǒng)是創(chuàng)傷反應(yīng)的“樞紐”，包括下丘腦－垂體前葉－腎上腺皮質(zhì)軸和下丘腦-垂體后葉軸兩部分。第17章創(chuàng)傷和武器傷（1）下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反應(yīng)：傷后下丘腦腹側(cè)正中隆起部釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH），CRH到達(dá)腺垂體并使其釋放促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），后者刺激腎上腺皮質(zhì)囊狀帶細(xì)胞，使其分泌糖皮質(zhì)激素增多。創(chuàng)傷在不同情況下，腺垂體釋放的激素常有所不同：在低血糖時(shí)主要導(dǎo)致ACTH及生長(zhǎng)激素（GH）的釋放；低血容量休克可促使ACTH及抗利尿激素（ADH）的釋放；疼痛、手術(shù)及精神緊張時(shí)主要釋放ACTH、ADH、生長(zhǎng)激素及催乳激素；單純血液滲透壓升高僅釋放ADH，感情刺激僅釋放ACTH。

第17章創(chuàng)傷和武器傷任何創(chuàng)傷均可促進(jìn)ACTH的分泌亢進(jìn)，從而使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，其意義在于：促進(jìn)葡萄糖異生，使血糖增高，還能與GH共同促進(jìn)脂肪分解，產(chǎn)生能量；參與兒茶酚胺對(duì)血管功能的調(diào)節(jié)，以維持血壓；能抑制炎癥反應(yīng)，減少血管滲出，抑制白細(xì)胞活動(dòng)，穩(wěn)定其溶酶體膜，由此減輕炎癥的損害作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷（2）下丘腦-神經(jīng)垂體軸反應(yīng)：創(chuàng)傷后引起的低血容量刺激心房的容量感受器及頸動(dòng)脈竇的壓力感受器，使神經(jīng)垂葉的ADH分泌增加。細(xì)胞外液晶體滲透壓增高、疼痛、缺氧、情緒緊張等均可刺激ADH增多，后者通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶使cAMP增加，激活腎小管腔面細(xì)胞膜上的蛋白激酶，促使膜蛋白磷酸化，改變膜蛋白構(gòu)形，細(xì)胞膜通透性也隨之改變，從而加速腎遠(yuǎn)曲管和集合小管對(duì)水分的重吸收，維持循環(huán)血量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。第17章創(chuàng)傷和武器傷3．腎素-醛固酮系統(tǒng)（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）腎素是一種酶，作用于血漿中的血管緊張素原（α2球蛋白），形成血管緊張素Ⅰ，血管緊張素Ⅰ經(jīng)血漿轉(zhuǎn)換酶的作用，形成血管緊張素Ⅱ。創(chuàng)傷后出現(xiàn)心輸出量或循環(huán)血量減少時(shí)，球旁器分泌腎素增多，由此降低腎濾過(guò)率以維持循環(huán)血量。血管緊張素Ⅱ增強(qiáng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的升壓反應(yīng)，并促使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。醛固酮使遠(yuǎn)端腎小管減少鈉離子（Na+）排出，代之以鉀離子（K+）和氫離子（H+）排出，從而可保存體內(nèi)水分。在失血、體液?jiǎn)适У扔行Ч嗔髁拷档蜁r(shí)，對(duì)恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷在上述神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用下，糖、脂肪和蛋白的代謝均發(fā)生相應(yīng)的變化。由于創(chuàng)傷后兒茶酚胺、高血糖素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素分泌增多，使得胰島素分泌減少或胰島素作用受抑制，因此傷后早期常出現(xiàn)高血糖和糖尿，即創(chuàng)傷性糖尿癥。高血糖對(duì)腦組織提供了充分的能量，還有利于機(jī)體對(duì)休克的耐受；如發(fā)生嚴(yán)重低血糖，則是一種危象。第17章創(chuàng)傷和武器傷脂肪是傷后最重要的能源。傷后兒茶酚胺、ACTH等分泌增多，在皮質(zhì)醇協(xié)同下，通過(guò)脂肪細(xì)胞膜上的特異性受體，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增高，從而增強(qiáng)了脂肪酶活性，促使脂肪分解，以適應(yīng)傷后機(jī)體的需要。第17章創(chuàng)傷和武器傷嚴(yán)重創(chuàng)傷后，蛋白質(zhì)分解顯著增強(qiáng)，合成代謝受抑，即使攝入大量蛋白質(zhì)，仍會(huì)發(fā)生負(fù)氮平衡，可能是由于皮質(zhì)醇水平增高和胰島素作用受抑制，限制了肌細(xì)胞對(duì)氨基酸的攝取所致。骨骼肌丟失蛋白質(zhì)是尿氮排出增多的主要來(lái)源。第17章創(chuàng)傷和武器傷三、主要臟器的功能變化1．心血管創(chuàng)傷后出現(xiàn)血容量減少，兒茶酚胺分泌增多，后者通過(guò)減少皮膚、肌肉等處的血流量來(lái)維持生命器官的血液灌流。待病情穩(wěn)定后，心血管功能可自行調(diào)整，增加心搏出量和末梢血流，以彌補(bǔ)早期組織缺血。如血容量減少1000mL以上，可發(fā)生休克，原有心臟病或動(dòng)脈硬化的患者代償能力低，易引起心律失常以致心衰。第17章創(chuàng)傷和武器傷2．肺傷后因能量需要或失血、感染等原因，常出現(xiàn)呼吸增強(qiáng)，如胸腹部損傷和疼痛等原因影響換氣時(shí)，可發(fā)生呼吸障礙。換氣障礙能引起低氧血癥和高碳酸血癥，即呼吸性酸中毒；過(guò)度換氣則導(dǎo)致低碳酸血癥，即呼吸性堿中毒。肺挫傷和胸外嚴(yán)重?fù)p傷、休克、大量輸血輸液等情況下可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或急性肺損傷（ALI）。第17章創(chuàng)傷和武器傷3．腎失血、失液導(dǎo)致腎血流量減少，經(jīng)垂體抗利尿激素和醛固酮的作用，加強(qiáng)排鉀保鈉和腎小管對(duì)水分的再吸收，有助于體液保留。如傷后血紅蛋白、肌紅蛋白游離分解產(chǎn)生卟啉類和其他組織損傷崩解產(chǎn)物，可損傷腎小管，導(dǎo)致急性腎衰竭。4．肝嚴(yán)重創(chuàng)傷后肝血流量減少，血清膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增多，蛋白代謝和解毒作用增強(qiáng)。第17章創(chuàng)傷和武器傷5．胃腸大面積燒傷、顱腦傷或腹部大手術(shù)后可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，表現(xiàn)為胃腸黏膜急性出血、糜爛和壞死，是上消化道出血常見(jiàn)的病因之一（約占11%～36%），發(fā)病原因除應(yīng)激外，還與再灌注后胃酸增多、胃黏膜缺血和黏膜屏障破壞有關(guān)。6．腦體溫中樞受損時(shí)可出現(xiàn)體溫過(guò)高或過(guò)低；腦血流不足可發(fā)生低血氧，進(jìn)而誘發(fā)腦水腫。顱腦創(chuàng)傷后還可發(fā)生躁動(dòng)或嗜睡以至昏迷。第17章創(chuàng)傷和武器傷第3節(jié)創(chuàng)傷的組織修復(fù)第17章創(chuàng)傷和武器傷組織修復(fù)和傷口愈合大致經(jīng)歷炎癥反應(yīng)、組織增生和肉芽形成、傷口收縮與瘢痕形成三個(gè)基本階段，彼此重疊。一、組織修復(fù)的基本過(guò)程第17章創(chuàng)傷和武器傷1．炎癥反應(yīng)傷后立即開始，通常持續(xù)3～5天，其主要改變是血液凝固和纖維蛋白溶解、免疫應(yīng)答、微血管通透性增高、炎癥細(xì)胞（起初為中性粒細(xì)胞，隨后為單核細(xì)胞）滲出，其意義在于清除致傷因子（如病原體等外來(lái)異物）和壞死組織，防止感染，以奠定組織再生與修復(fù)的基礎(chǔ)。第17章創(chuàng)傷和武器傷2．組織增生和肉芽形成

傷后24～48小時(shí)傷緣上皮細(xì)胞開始增生，一部分基底細(xì)胞與真皮脫離，向缺損區(qū)移行，并可見(jiàn)有絲分裂。同時(shí)，傷處出現(xiàn)胞質(zhì)豐富、呈梭形或星形的成纖維細(xì)胞及成肌纖維細(xì)胞，后者與前者相似，但含有與細(xì)胞長(zhǎng)軸平行的微絲束，并附著于胞膜上（有利于細(xì)胞收縮）。血管形成主要是由已有的血管“發(fā)芽”長(zhǎng)出新的毛細(xì)血管，已有的血管袢也可能延長(zhǎng)。新的毛細(xì)血管主要由損傷處附近的小靜脈長(zhǎng)出，它包括三個(gè)主要步驟，即內(nèi)皮細(xì)胞移動(dòng)、分化和成熟。第17章創(chuàng)傷和武器傷首先，在血管形成刺激物的刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生某些蛋白酶，降解受到刺激一側(cè)的血管基膜。約24小時(shí)后，內(nèi)皮細(xì)胞穿過(guò)基膜，向刺激物和方向移動(dòng)，并開始分裂增殖，形成實(shí)心的細(xì)胞條束。以后由于內(nèi)皮細(xì)胞成熟和血流的沖擊，新生細(xì)胞條束的中間部分開通，血流由此進(jìn)入，形成新生的毛細(xì)血管。毛細(xì)血管新生枝生長(zhǎng)速度每天可達(dá)0.1～0.6mm，以至2mm。增生的成纖維細(xì)胞與新生的毛細(xì)血管合稱為肉芽組織，肉芽組織表層的成纖維細(xì)胞與毛細(xì)血管平行排列。由于以毛細(xì)血管弓為基礎(chǔ)，加上周圍成纖維細(xì)胞，使肉芽肉眼觀察時(shí)呈“顆粒狀”。肉芽組織因含豐富的血管和炎性滲出物，故色鮮紅，較濕潤(rùn)，觸之易出血。此時(shí)神經(jīng)尚未長(zhǎng)入，故無(wú)痛覺(jué)。肉芽組織除填補(bǔ)和修復(fù)缺損的組織外，還有較強(qiáng)的抗感染力和吸收、清除壞死組織的作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷圖2毛細(xì)血管形成示意圖第17章創(chuàng)傷和武器傷傷口：破壞的細(xì)胞和基質(zhì)，缺氧，可溶性因子直接活化因子（TGF-α，F(xiàn)GF）間接活化因子（TGF-β，血管生成素）TGF-α傷口血管生成因子（WAF）小靜脈圖3血管生成刺激示意圖第17章創(chuàng)傷和武器傷3．傷口收縮與瘢痕形成傷后3～5天，傷口的邊緣開始向中心移動(dòng)、收縮，以消除創(chuàng)面，恢復(fù)機(jī)體組織的連續(xù)性。這一過(guò)程即傷口收縮，常發(fā)生在創(chuàng)面尚未完全上皮化時(shí)。傷口收縮的機(jī)制：起初是由于傷緣上皮細(xì)胞微纖維束收縮所致。因傷緣上皮呈梭形，其長(zhǎng)軸與傷緣平行，胞質(zhì)中微纖維與細(xì)胞長(zhǎng)軸平行，收縮時(shí)類似于錢包口收攏，故稱“錢包收攏”效應(yīng)（pursestringeffect）；最后為位于傷口中央的肌成纖維細(xì)胞發(fā)生收縮，即“牽拉”效應(yīng)（pulleffect）。隨著愈合過(guò)程的進(jìn)展，膠原纖維不斷增加，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管逐漸減少，最后轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞和血管均少而纖維較多的瘢痕組織。第17章創(chuàng)傷和武器傷第17章創(chuàng)傷和武器傷二、細(xì)胞、生長(zhǎng)因子和纖維連接蛋白在創(chuàng)傷修復(fù)中的作用（一）細(xì)胞

1．中性粒細(xì)胞在花生四烯酸衍化物、血凝塊中的血清和其他物質(zhì)的化學(xué)趨化作用誘導(dǎo)下，最早進(jìn)入損傷部位，通過(guò)吞噬、氧自由基抗菌效應(yīng)和補(bǔ)體激活等方式清除壞死組織和異物，保護(hù)正常組織，防止發(fā)生感染。中性粒細(xì)胞可釋放各種介質(zhì)和酶，如花生四烯酸及其衍化物、白三烯、硫酸軟骨素、肝素等，這些有助于單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞趨化遷移和基質(zhì)結(jié)構(gòu)的降解。第17章創(chuàng)傷和武器傷通常在傷后2～3天，在壞死組織與正常組織間，有一條由中性粒細(xì)胞構(gòu)成的分界帶，它可促使壞死組織分離脫落，為組織修復(fù)創(chuàng)造條件。第17章創(chuàng)傷和武器傷2．巨噬細(xì)胞血液中的單核細(xì)胞到達(dá)損傷區(qū)后轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞。傷后7天，傷口內(nèi)的細(xì)胞中80%為巨噬細(xì)胞。這些細(xì)胞吞噬壞死組織、崩解的中性粒細(xì)胞碎片和細(xì)菌產(chǎn)物，起到清除“廢墟”的作用，故曾被稱為“清道夫細(xì)胞”（scavengercells）。第17章創(chuàng)傷和武器傷巨噬細(xì)胞在創(chuàng)傷修復(fù)中還有更重要的作用，即通過(guò)釋放各種生物活性物質(zhì)對(duì)創(chuàng)傷愈合進(jìn)行調(diào)控。實(shí)驗(yàn)證明，在傷口巨噬細(xì)胞中有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α、β，（TGF-α、TGF-β）、血小板衍化生長(zhǎng)因子A（PDGF-A）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）等mRNA的明顯表達(dá)。這些生長(zhǎng)因子對(duì)成纖維細(xì)胞的趨化、增殖及膠元合成都有重要的影響。第17章創(chuàng)傷和武器傷

巨噬細(xì)胞對(duì)血管生成也有重要作用，如分泌的EGF有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的作用，血小板衍化內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（PDECGF）有促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生的作用。巨噬細(xì)胞還分泌膠原酶、彈性蛋白酶、纖溶酶原激活劑等，可促進(jìn)纖維蛋白及基質(zhì)中的膠原降解，對(duì)傷口組織的重建起重要作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷3．血小板傷口總有出血，血小板可使流出血管外的血液發(fā)生凝固，凝血塊填塞傷口，起到保護(hù)作用?；罨难“蹇砂l(fā)動(dòng)和驅(qū)動(dòng)整個(gè)愈合過(guò)程。在傷口的體液中能分離出PDGF，PDGF是一種化學(xué)趨化物質(zhì)，它可促使成纖維細(xì)胞作定向游動(dòng)，當(dāng)游至PDGF濃度較高的部位，PDGF又可促使成纖維細(xì)胞發(fā)生分裂。第17章創(chuàng)傷和武器傷4．淋巴細(xì)胞在巨噬細(xì)胞協(xié)同下，淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生淋巴激肽(lymphkines)，它可促使細(xì)胞分裂和血管生長(zhǎng)。T淋巴細(xì)胞可釋放一種蛋白質(zhì)，對(duì)人體真皮成纖維細(xì)胞有化學(xué)趨化作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷5．肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞可能由網(wǎng)狀細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及淋巴細(xì)胞分化而來(lái)，創(chuàng)傷表面的巨噬細(xì)胞可成為肥大細(xì)胞的前身。肥大細(xì)胞顆粒內(nèi)有ATP酶、磷酸酶、蛋白酶、酯酶等各種酶，胞漿內(nèi)有肝素、5－羥色胺、組胺等生物活性物質(zhì)。第17章創(chuàng)傷和武器傷實(shí)驗(yàn)顯示，傷口處的肥大細(xì)胞在傷后24小時(shí)減少，3～5天增多，第8天，即肉芽組織增生時(shí)最多。肥大細(xì)胞主要分泌組胺和肝素，一方面作為炎癥介質(zhì)發(fā)揮作用（如傷后早期釋放組胺使血管擴(kuò)張）；另一方面，肝素是組胺的拮抗劑，它有促使酶失活、抗毒和刺激原纖維形成的作用。此外，肥大細(xì)胞還參與合成肉芽組織中的粘多糖。第17章創(chuàng)傷和武器傷（二）生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子在創(chuàng)傷愈合中的作用是近年來(lái)創(chuàng)傷修復(fù)研究中進(jìn)展最快的一個(gè)領(lǐng)域。現(xiàn)已證明，創(chuàng)傷愈合的各個(gè)階段都有生長(zhǎng)因子的參與和調(diào)控。第17章創(chuàng)傷和武器傷1．炎癥反應(yīng)期由血小板釋放出的PDGF、IGF-1、EGF、TGF-β等，作為炎癥細(xì)胞的趨化劑而發(fā)揮重要作用。巨噬細(xì)胞在傷口處合成并分泌TGF-β、TGF-α、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）、MDGF和親肝素性上皮生長(zhǎng)因子（HB-EGF），這些因子可刺激成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞向傷口移動(dòng)。第17章創(chuàng)傷和武器傷2．組織增生和肉芽形成期成纖維細(xì)胞分泌IGF-1、bFGF、TGF-β、PDGF和角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子（KGF）；內(nèi)皮細(xì)胞合成bFGF和PDGF；角化細(xì)胞合成TGF-β、TGF-α和角化細(xì)胞來(lái)源的自分泌因子（KAF）。這些生長(zhǎng)因子刺激細(xì)胞增殖、細(xì)胞間基質(zhì)蛋白合成和血管生成。第17章創(chuàng)傷和武器傷3．傷口收縮與瘢痕形成期

PDGF、TGF－β等在肉芽組織轉(zhuǎn)變?yōu)轳：鄣倪^(guò)程中具有重要作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷表1生長(zhǎng)因子的性質(zhì)第17章創(chuàng)傷和武器傷（三）纖維鏈接蛋白纖維連接蛋白（Fn）是一組大分子蛋白質(zhì)，分子量為44萬(wàn)～45萬(wàn)。分為血漿Fn（存在于血液、淋巴液和腦脊液中）和組織Fn（廣泛存在于細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)）。多種上皮細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、雪旺細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞均可產(chǎn)生Fn，而成纖維細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、血漿內(nèi)小泡和高爾基復(fù)合體中均有Fn。第17章創(chuàng)傷和武器傷在創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，血漿Fn最早出現(xiàn)于凝血塊內(nèi)，隨著成纖維細(xì)胞的長(zhǎng)入，傷區(qū)內(nèi)Fn含量增加，沿膠元分布于肉芽組織中。當(dāng)新生上皮覆蓋創(chuàng)面和膠原成熟時(shí)，F(xiàn)n逐漸消失。第17章創(chuàng)傷和武器傷Fn在創(chuàng)傷修復(fù)中有以下幾方面的作用：①血漿Fn參與凝血過(guò)程，促進(jìn)血小板凝聚和血液凝固。②增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的功能，促使其釋放FGF。③使成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞向傷區(qū)移動(dòng)，促進(jìn)新生血管形成。④促使上皮細(xì)胞向傷區(qū)移動(dòng)。第17章創(chuàng)傷和武器傷三、成纖維細(xì)胞增生與膠原合成創(chuàng)傷愈合的稍后期，傷處有大量的成纖維細(xì)胞，它是主要的修復(fù)細(xì)胞，其來(lái)源有二：一是鄰近組織中未分化的間質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞在生長(zhǎng)因子和化學(xué)趨化物作用下分化、遷移而來(lái)；二是PDGF、FGF、TGF-β、EGF等生長(zhǎng)因子刺激成纖細(xì)胞有絲分裂而增生。成纖維細(xì)胞在積極參與組織修復(fù)后最終分化為纖維細(xì)胞。第17章創(chuàng)傷和武器傷成纖維細(xì)胞的主要功能是合成膠原纖維。在創(chuàng)傷愈合中膠原大致經(jīng)歷細(xì)胞內(nèi)合成、細(xì)胞外沉積和被再吸收的動(dòng)態(tài)過(guò)程。即將合成膠原的成纖維細(xì)胞含有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，發(fā)達(dá)的高爾基體。成纖維細(xì)胞在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成前膠原，合成后由高爾基體分泌排出細(xì)胞外，電鏡下可見(jiàn)合成活躍的成纖維細(xì)胞近細(xì)胞膜的胞漿內(nèi)有不少原纖維絲。前膠原在細(xì)胞外液中轉(zhuǎn)變?yōu)樵z原。原膠原分子按一定規(guī)律排列，聚合成微原纖維，許多微原纖維聚合成原纖維。生長(zhǎng)因子在膠原的合成代謝中起重要調(diào)節(jié)作用，主要是通過(guò)影響膠原蛋白基因表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的。第17章創(chuàng)傷和武器傷90

傷口愈合一般分為一期愈合和二期愈合兩種類型。1．一期愈合一期愈合通常指創(chuàng)口小、清潔、無(wú)感染、不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生肉芽組織的愈合，典型的實(shí)例是外科切口的愈合。皮膚和皮下組織被切開后會(huì)發(fā)生出血，刀口之間形成凝血塊，將斷離兩端連接。傷后24小時(shí)內(nèi)，血凝塊被中性粒細(xì)胞崩解后釋放出的酶所溶解，第3～4天，巨噬細(xì)胞吞噬和清除殘留的纖維蛋白、紅細(xì)胞和細(xì)胞碎片。約在傷后第3天，毛細(xì)血管每天以2mm左右的速度從傷口邊緣長(zhǎng)入，形成血循環(huán)。四、傷口愈合類型第17章創(chuàng)傷和武器傷同時(shí)，鄰近的成纖維細(xì)胞增生并移行進(jìn)入傷口，傷后一周，膠原纖維跨越切口，將其連接。一期愈合過(guò)程中，最初跨傷口的往往是表皮，傷后24小時(shí)，傷緣周圍3～4mm范圍內(nèi)的表皮基底細(xì)胞移行，呈扁形，形成繼續(xù)向前伸延的一層“薄膜”，即一單層扁平上皮細(xì)胞。在這些移動(dòng)的表皮中，很少見(jiàn)到有絲分裂，細(xì)胞增生主要發(fā)生于表皮基底層和鄰近的汗腺及皮脂腺上皮。新生的表皮在血凝塊下面長(zhǎng)入真皮；傷后48小時(shí)，表皮跨越傷口搭橋，形成復(fù)層上皮，長(zhǎng)入真皮的表皮細(xì)胞以后被吸收消失。第17章創(chuàng)傷和武器傷第17章創(chuàng)傷和武器傷2．二期愈合二期愈合又稱間接愈合，多發(fā)生于創(chuàng)口較大、壞死組織較多、伴有感染或未經(jīng)及時(shí)而優(yōu)良的外科處理的傷口。因傷口不能直接對(duì)合，而需經(jīng)肉芽組織填補(bǔ)缺損的組織后方能愈合，其過(guò)程即前述的炎癥反應(yīng)－肉芽組織增生－瘢痕形成。第17章創(chuàng)傷和武器傷第17章創(chuàng)傷和武器傷在傷口愈合中的上皮細(xì)胞活動(dòng)包括細(xì)胞的移行、分裂和分化三個(gè)過(guò)程。較小的傷口，其上皮形成主要依靠細(xì)胞移行。細(xì)胞移行從基底開始，細(xì)胞先變大，出現(xiàn)大量偽足突起，并平行排列在傷口表面，依靠這些偽足突起和細(xì)胞橋粒，細(xì)胞可固定在纖維蛋白滲出物或其下的間質(zhì)上。較大的傷口，其上皮形成不僅有賴于上皮移行，而且要進(jìn)行有絲分裂，遠(yuǎn)離傷口的表皮中就可看到有較多的有絲分裂。第17章創(chuàng)傷和武器傷第17章創(chuàng)傷和武器傷基底細(xì)胞是上皮再生的來(lái)源。再生的上皮細(xì)胞具有吞噬纖維蛋白和組織碎屑的功能，并能生成膠原分解酶，參與傷口的清理和改建。通常，上皮形成與肉芽組織生長(zhǎng)成熟同步，如肉芽凹陷于（低于）或凸出于（高于）傷口平面，上皮難以移行、伸展和覆蓋，從而延緩傷口的愈合。第17章創(chuàng)傷和武器傷新近的研究表明，在表皮基底層和毛囊根部附近，存在一些有潛在分化能力的表皮干細(xì)胞。這些細(xì)胞在創(chuàng)傷后有可能分化為表皮細(xì)胞，例如在深Ⅱ°燒傷后，殘存的一些表皮干細(xì)胞，通過(guò)增殖、分化后可形成表皮細(xì)胞。目前在離體的細(xì)胞培養(yǎng)中得到初步證實(shí)，但是否有臨床應(yīng)用價(jià)值，還需作更多的研究。第17章創(chuàng)傷和武器傷第4節(jié)創(chuàng)傷的檢查與診斷第17章創(chuàng)傷和武器傷對(duì)創(chuàng)傷患者的檢查，首先要注意患者的生命體征，其次要檢查受傷部位和其他方面的改變。病情嚴(yán)重時(shí)，常需邊檢查邊治療；在患者意識(shí)障礙、病情不允許搬動(dòng)或某一部位傷勢(shì)重而掩蓋其他部位的征象等情況下，醫(yī)生需憑經(jīng)驗(yàn)先做出初步判斷，然后再仔細(xì)檢查。第17章創(chuàng)傷和武器傷（一）全身檢查嚴(yán)重創(chuàng)傷或伴有并發(fā)癥時(shí)常出現(xiàn)不同程度的全身反應(yīng)，因此，全身檢查大體可反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。第17章創(chuàng)傷和武器傷觀測(cè)生命體征：①呼吸：呼吸率是否＞25次/分或＜15次/分？是否有呼吸困難、呼吸過(guò)淺或發(fā)紺等情況？②心血管：脈率是否＞100次/分或微弱、觸不清？收縮壓是否＜90mmHg（12.0kPa）？毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否＞2秒？③神經(jīng)精神狀態(tài)：是否有意識(shí)障礙？語(yǔ)言對(duì)答或?qū)μ弁创碳な欠癯霈F(xiàn)反應(yīng)遲鈍？第17章創(chuàng)傷和武器傷為初步評(píng)定傷情，已設(shè)計(jì)出多種創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法。醫(yī)院前常用的評(píng)分法為CRAMS評(píng)分法，CRAMS為循環(huán)、呼吸、腹胸部、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言幾個(gè)英文字的縮寫。醫(yī)院內(nèi)常用的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法為ISS（injuryseverityscore）。ISS是在AIS（abbreviatedinjuryscore）的基礎(chǔ)上形成的。第17章創(chuàng)傷和武器傷AIS是將各種損傷由輕到重分為6級(jí)。ISS評(píng)分是將人體分為6個(gè)分區(qū)：①頭頸部（包括顱骨和頸椎）；②面部（包括口腔、耳、眼、鼻和面骨）；③胸部（除胸內(nèi)臟器外還包括膈肌、肋骨和胸椎）；④腹部和盆腔臟器（包括腰椎）；⑤四肢與骨盆（但不包括脊椎）；⑥體表（包括任何部位的皮膚）。第17章創(chuàng)傷和武器傷ISS在計(jì)算時(shí)只將全身6個(gè)分區(qū)中損傷較嚴(yán)重的3個(gè)分區(qū)中各取一最高AIS值求其平方和。分值范圍為1～75。75分見(jiàn)于兩種情況：一是有3個(gè)不同部位AIS＝5的損傷；二是一處AIS＝6的損傷（AIS＝6的ISS值就定為75）。目前一般認(rèn)為ISS≥16應(yīng)列為重傷，ISS＞20死亡率明顯增高，ISS＞50存活者少，ISS為75是難以救治的極重度損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷（二）閉合性創(chuàng)傷檢查

不同閉合性創(chuàng)傷的癥狀體征各不相同，有些易于診斷，如肢體受傷后出現(xiàn)疼痛和腫脹，同時(shí)有運(yùn)動(dòng)障礙、外觀畸形、骨擦音等，說(shuō)明有完全性骨折，X線攝片時(shí)更可確診；另一些則缺乏臨床指征，如嵌入骨折、單純脊椎骨折等，這時(shí)只能靠X線攝片確診。第17章創(chuàng)傷和武器傷1．試驗(yàn)穿刺胸腔穿刺查出有血胸或氣胸，表明有肺和胸膜損傷；腹腔穿刺查出有血液、膽汁、氣體或污物表明有血管、膽道、腸管或其他臟器損傷，但需注意可能有技術(shù)誤差，如腹腔穿刺時(shí)可能刺入脹氣的腸管，吸出腸內(nèi)容物，因而誤認(rèn)為腸破裂；反之，已有臟器破裂但出血量少或針頭被堵，也可能抽不出血來(lái)。為減少誤差，需細(xì)心操作，必要時(shí)借助超聲波檢查作引導(dǎo)，或再次穿刺，或改變穿刺點(diǎn)，或穿刺后置入導(dǎo)管，以提高診斷的準(zhǔn)確性。第17章創(chuàng)傷和武器傷2．影像學(xué)檢查

X線檢查適用于骨折、脫位、金屬異物存留和胸腹腔的游離氣體等。B超適用于檢查肝、脾、腎等臟器和局部積液，還可指引穿刺點(diǎn)；過(guò)于肥胖、腸積氣或腹壁有創(chuàng)傷時(shí)不宜用。第17章創(chuàng)傷和武器傷

計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）主要用于檢查顱腦損傷；磁共振成像（MRI）可清晰顯示內(nèi)臟器官，近似于解剖圖形，對(duì)脊髓、顱凹、骨盆等處損傷的診斷效果很好。第17章創(chuàng)傷和武器傷3．導(dǎo)管術(shù)插入導(dǎo)尿管有助于診斷泌尿系損傷，如尿道斷裂等，有些胸腹部傷，插入導(dǎo)管后可動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)臟出血或破裂。4．探查手術(shù)有些患者傷情嚴(yán)重，病情變化快，高度懷疑有內(nèi)臟破裂等嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，常需作探查手術(shù)。如開顱術(shù)、心包探查術(shù)等，這些探查手術(shù)既可明確診斷，又能起到搶救和治療的作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷（三）傷口檢查

開放性傷口，如有進(jìn)行性出血、開放性氣胸、腹部腸管脫出等情況，應(yīng)先作止血、堵塞和覆蓋等緊急處理，待手術(shù)時(shí)再作仔細(xì)檢查。第17章創(chuàng)傷和武器傷1．傷口大小、深度、形狀等

常可提示致傷原因和損傷類型。如切割傷傷口多呈淺的線條狀，一般槍彈傷傷口多呈較小圓形或橢圓形，爆炸性武器致傷的傷口呈哆開式或“拖把”狀，長(zhǎng)的生銹鐵釘戳入體內(nèi)時(shí)傷口既小又深，易發(fā)生厭氧性感染，等等。第17章創(chuàng)傷和武器傷2．傷口污染情況清潔傷口適宜做一期縫合，污染重的傷口，如火器傷和爆炸傷，則需徹底清創(chuàng)后做延期縫合。第17章創(chuàng)傷和武器傷3．傷口的性狀顱腦傷后從耳道、鼻腔流出腦脊液，表明有顱底骨折，并有鼓室、鼻竇的開放性損傷；傷口組織有捻髮音，肌肉呈粉紅色、有異味，預(yù)示有厭氧菌感染；傷口有黃色奶油狀無(wú)臭的膿液為葡萄球菌感染；有暗紅色稀薄膿液、無(wú)臭味為鏈球菌感染；有灰白色粘稠無(wú)臭的膿液并有假膜覆蓋者為大腸桿菌感染；有綠色膿液及臭味者為銅綠假單胞菌感染。第17章創(chuàng)傷和武器傷4．傷口內(nèi)異物存留淺層易發(fā)現(xiàn)，深層需依靠X線攝片。必要時(shí)可用探針檢查。檢查傷口時(shí)要避免增加患者痛苦和新的創(chuàng)傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷第5節(jié)創(chuàng)傷的治療第17章創(chuàng)傷和武器傷（一）局部治療

清潔傷口，如某些切割傷，可在無(wú)菌條件下直接縫合，以達(dá)到一期愈合。對(duì)于污染的傷口，如無(wú)明顯感染，經(jīng)清潔處理后，仍可直接縫合，即使有輕度炎癥反應(yīng)，仍可達(dá)到一期愈合。嚴(yán)重顱腦傷或胸腹腔內(nèi)臟傷伴有進(jìn)行性出血者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，術(shù)后做引流。結(jié)腸傷傷口易感染，如僅傷及腹膜外部，未造成腹腔內(nèi)污染，可酌情作一期縫合。橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸損傷時(shí)，通常作結(jié)腸雙造口術(shù)外置；不能外置時(shí)，作近段結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，以保護(hù)遠(yuǎn)段修復(fù)部位。對(duì)于已感染的傷口，清創(chuàng)后充分引流，爭(zhēng)取做延期或二期縫合。第17章創(chuàng)傷和武器傷

清創(chuàng)術(shù)（debridement）是指?jìng)笤缙诔浞智宄龎乃阑蚴ド鷻C(jī)的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變?yōu)榍鍧崅?，?zhēng)取為傷口早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件。第17章創(chuàng)傷和武器傷1.基本要求（1）應(yīng)擴(kuò)大傷口，切開深筋膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物，修整傷口邊緣不整齊的組織，然后縫合傷口?；鹌鱾麄?，除特殊部位（如頭面部、手部和外陰部）外，一般不做初期縫合。第17章創(chuàng)傷和武器傷（2）傷后應(yīng)盡早清創(chuàng)，最好在傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，如條件不允許，可在有效的抗感染藥物作用下，酌情推遲清創(chuàng)時(shí)間，但最長(zhǎng)不得超過(guò)傷后72小時(shí)，對(duì)已感染的傷口，應(yīng)清除可見(jiàn)的壞死組織和異物，改善引流。第17章創(chuàng)傷和武器傷（3）休克傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。如有活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)在抗休克的同時(shí)手術(shù)止血。（4）根據(jù)先重后輕的原則，應(yīng)對(duì)影響呼吸循環(huán)功能、出血不止或已上止血帶的傷部，優(yōu)先清創(chuàng)。處理多發(fā)傷時(shí)，應(yīng)對(duì)危害最大的傷部先作清創(chuàng)。（5）二期外科處理時(shí)，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或有壞死組織，應(yīng)再次清創(chuàng)。第17章創(chuàng)傷和武器傷2.方法和步驟（1）先用紗布保護(hù)傷口，充分清洗傷口周圍皮膚，去除污垢，按無(wú)菌原則常規(guī)消毒、鋪巾。（2）沿肢體長(zhǎng)軸（在關(guān)節(jié)部位，應(yīng)沿正常皮紋方向），做S型切口，擴(kuò)大傷口，切開皮膚和深筋膜，充分顯露傷道。切口長(zhǎng)度以消除深部組織張力為度。如深筋膜下的張力較大，可在深筋膜上加作十字形切口。

第17章創(chuàng)傷和武器傷（3）由淺入深地逐層切除一切失活組織，皮膚一般只切除0.2～0.3cm。對(duì)頭、面、手和外陰部皮膚更要盡量保存。（4）清除血塊、組織碎片和異物，特別是大關(guān)節(jié)腔內(nèi)的異物，但遠(yuǎn)離主傷道的異物不要勉強(qiáng)取出，以免損傷多余的組織，擴(kuò)大污染范圍。對(duì)淺表點(diǎn)狀小彈片傷可用針頭撥出彈片。第17章創(chuàng)傷和武器傷（5）長(zhǎng)骨干骨折時(shí)，除污染嚴(yán)重、遠(yuǎn)離原位的游離小碎骨片應(yīng)取除外，與軟組織相連接或較大的游離碎骨片都應(yīng)保留，并作適當(dāng)復(fù)位，以防骨缺損。非承重的扁平骨碎片均應(yīng)取除。（6）妥善止血，有條件時(shí)，修補(bǔ)中等以上大小的主要血管；對(duì)肌肉斷面的小出血點(diǎn)，可用熱鹽水紗布?jí)浩戎寡螂娮浦寡?，不必結(jié)扎。如懷疑有四肢大血管傷，應(yīng)備好止血帶。第17章創(chuàng)傷和武器傷（7）神經(jīng)或肌腱損傷一般不作初期修復(fù)，應(yīng)清除表面污物，斷端行定位縫合，用肌肉或筋膜覆蓋，避免暴露。（8）清除完畢，用雙氧水及滅菌鹽水沖洗創(chuàng)腔，清除微小異物和組織碎片。創(chuàng)腔內(nèi)用紗布疏松充填，外加厚層敷料包扎，除有明顯的感染或繼發(fā)性出血外，不宜頻繁更換敷料。第17章創(chuàng)傷和武器傷（9）傷口清創(chuàng)后除前述的特殊部位外一般不作初期縫合。顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔的穿透?jìng)?，必須縫合腹膜、硬腦膜和關(guān)節(jié)囊。（10）四肢骨折、關(guān)節(jié)傷和大塊軟組織傷，清創(chuàng)后要用夾板或前后石膏托制動(dòng)，或用金屬外固定架固定，禁用管形石膏。第17章創(chuàng)傷和武器傷（11）盲管傷引流不暢時(shí)作低位引流。（12）早期清創(chuàng)后，為縮短愈合時(shí)間，減少瘢痕、畸形和功能障礙，必須盡早封閉傷口。第17章創(chuàng)傷和武器傷第17章創(chuàng)傷和武器傷1．抗感染有以下情況之一時(shí)可預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①污染較重、失活組織和凝血塊較多的開放性創(chuàng)傷，尤其是火器傷和爆炸傷；②頜面、胃腸道和會(huì)陰部損傷；③組織缺氧時(shí)間較長(zhǎng)；④機(jī)體抵抗力低，有免疫抑制或缺陷者。二、全身治療第17章創(chuàng)傷和武器傷

2．體液調(diào)整嚴(yán)重創(chuàng)傷后常因大量液體丟失、攝入量減少、組織低灌流等原因而發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿失衡。第17章創(chuàng)傷和武器傷（1）脫水：表現(xiàn)有口渴、尿少、血濃縮等，經(jīng)補(bǔ)充平衡鹽液和葡萄糖液后可緩解或得到糾正。但需注意，嚴(yán)重創(chuàng)傷后垂體后葉抗利尿激素及醛固酮分泌增加，出現(xiàn)排尿減少，這時(shí)應(yīng)避免給水過(guò)多，以防體內(nèi)水過(guò)剩，發(fā)生“水中毒”。嚴(yán)重創(chuàng)傷后還可發(fā)生鈉潴留，持續(xù)10天左右，此時(shí)多補(bǔ)鈉也不能使鈉排出，反而引起鈉過(guò)多。第17章創(chuàng)傷和武器傷

如出現(xiàn)腎外失鈉，如嘔吐、腹瀉等，則應(yīng)予以補(bǔ)充。血漿丟失較多時(shí)需補(bǔ)給一定的膠體，并測(cè)定血清氯和鈉，以查明有無(wú)稀釋性低鈉血癥或水中毒。第17章創(chuàng)傷和武器傷（2）血清鉀異常：血鉀濃度在傷后可出現(xiàn)高低波動(dòng)。傷后早期，因組織破壞、輸入庫(kù)存血和醛固酮等作用，可發(fā)生血鉀增高和排鉀增多，稍后排鉀減少，但仍可出現(xiàn)負(fù)鉀平衡，需及時(shí)補(bǔ)充；如有創(chuàng)面、胃腸道、瘺管等液體喪失，也可引起低鉀血癥，出現(xiàn)肌無(wú)力、腹脹等征象。至蛋白合成階段，鉀需要量又有所增加，故應(yīng)予以補(bǔ)充。一般在傷后3～4天不需補(bǔ)鉀，以后酌情補(bǔ)給。第17章創(chuàng)傷和武器傷（3）血清鈣降低：大量輸血、胰損傷、高位腸瘺等情況下需補(bǔ)充鈣劑。（4）酸堿失衡：傷后出現(xiàn)組織低灌流、缺氧、分解代謝加速等情況時(shí)可發(fā)生酸中毒，此時(shí)應(yīng)輸注平衡鹽液和碳酸氫鈉；如出現(xiàn)過(guò)度換氣可發(fā)生呼吸性堿中毒，嘔吐和胃腸減壓后引起的低氯血癥，醛固酮分泌增多釋放后引起的保鈉排鉀效應(yīng)，均可導(dǎo)致代謝性堿中毒，但較為少見(jiàn)。有時(shí)還存在呼吸性和代謝性混合型的多種失衡。第17章創(chuàng)傷和武器傷3．營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重創(chuàng)傷后分解代謝加速，胃腸功能降低或不能進(jìn)食，因此出現(xiàn)體內(nèi)細(xì)胞群縮減和負(fù)氮平衡。供給營(yíng)養(yǎng)時(shí)主要是滿足熱量消耗和糾正負(fù)氮平衡，同時(shí)還需補(bǔ)給必要的維生素和微量元素。第17章創(chuàng)傷和武器傷（1）熱量消耗估計(jì)：可依據(jù)基礎(chǔ)能量消耗公式和應(yīng)激指數(shù)算出?；A(chǔ)能量消耗（basicenergyexpenditure，BEE）按Harris－Benedict方程式計(jì)算如下：

男性：66＋13.7×體重（Kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年齡女性：655＋9.6×體重（Kg）＋1.7×身高（cm）－4.7×年齡計(jì)量單位為kcal/d，如乘以4.184即為kJ/d

應(yīng)激指數(shù)：正常或輕傷時(shí)為1.0，中度創(chuàng)傷為1.2，重度創(chuàng)傷為1.4。第17章創(chuàng)傷和武器傷（2）氮平衡估計(jì)：攝入氮量為已知，排出氮量按24小時(shí)尿中尿素氮＋4g計(jì)算，后者包括胃腸、皮膚丟失量2g及常數(shù)2g。攝入量與排出量相差1g為正常，排出量明顯大于攝入量為負(fù)氮平衡：5～10g為輕度，＞10～15g為中度，15g以上為重度。第17章創(chuàng)傷和武器傷（3）血清白蛋白：低于35g/L為營(yíng)養(yǎng)不良，但白蛋白半衰期較長(zhǎng)，故不能敏感反映蛋白質(zhì)消耗的情況。肌纖維蛋白分解成3-甲基組氨酸（3-MeH）后直接從尿中排出，故可用3-MeH反映肌纖維蛋白的分解率。第17章創(chuàng)傷和武器傷

創(chuàng)傷傷員營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的基本原則：①爭(zhēng)取盡早口服，少數(shù)暫不能口服者，除靜脈補(bǔ)給丟失的液體外，每日再給予5%～10%的葡萄糖液（成人約1500～3000ml）和適當(dāng)?shù)葷B鹽水（成人約500ml）。②如因口腔、頜面等創(chuàng)傷，短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)正常進(jìn)食者，可作鼻飼、空腸或胃造口術(shù)，患者有消化功能者可給予流食；如消化道功能尚未完全恢復(fù)者，可給予要素飲食以提高熱量（＞12552kJ或3000kcal）及蛋白量。第17章創(chuàng)傷和武器傷③不能經(jīng)口和鼻飼時(shí)，可用靜脈營(yíng)養(yǎng)，其中支鏈氨基酸（BCAA）十分重要，其作用不僅是為肌肉提供能量，而且可通過(guò)丙氨酸和谷氨酰胺的合成參與糖異生，并減少蛋白質(zhì)的分解和增加其合成。第17章創(chuàng)傷和武器傷第6章武器傷救治第17章創(chuàng)傷和武器傷

戰(zhàn)傷救治基本原則：①快搶快救，先搶后救；②全面檢查，科學(xué)分類；③在后送中連續(xù)檢測(cè)與治療；④早期清創(chuàng)，延期縫合；⑤先重后輕，防治結(jié)合；⑥整體治療。第17章創(chuàng)傷和武器傷

戰(zhàn)時(shí)為使傷員得到及時(shí)、合理的救治，需采取分級(jí)救治的組織形式進(jìn)行。一般分為連搶救組和營(yíng)救護(hù)所急救、團(tuán)救護(hù)所緊急救治、師救護(hù)所和集團(tuán)軍醫(yī)院早期治療，戰(zhàn)區(qū)基地醫(yī)院和戰(zhàn)略后方醫(yī)院?？浦委煛：?、化學(xué)武器傷員救治根據(jù)受襲擊地區(qū)不同，由上級(jí)衛(wèi)勤領(lǐng)導(dǎo)確定，分現(xiàn)場(chǎng)搶救、師救護(hù)所和集團(tuán)軍醫(yī)院早期治療、后方醫(yī)院后續(xù)治療。第17章創(chuàng)傷和武器傷1.通氣（ventilation）

呼吸道是否通暢直接關(guān)系到傷員的生死，因此維持傷員氣道通暢至為重要。氣道通氣不暢原因很多，如異物被壓入呼吸道內(nèi)，局部骨折移位、咽后壁血腫、口腔內(nèi)大血塊，昏迷傷員舌后墜，會(huì)厭肌松弛，誤吸嘔吐物和血塊、義齒脫落等，由此堵塞或壓迫呼吸道，造成窒息。一、急救第17章創(chuàng)傷和武器傷

急救時(shí)首先要采用擊背、指摳咽喉、推壓腹部等方法清除呼吸道異物，發(fā)生舌后墜時(shí)應(yīng)立即解除。上述措施如達(dá)不到氣道通暢的目的，可采用口對(duì)口呼吸、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺，頸部氣管有創(chuàng)傷時(shí)，先控制出血及清理血塊，傷口與喉或氣管相通時(shí)，可先從裂口置入氣管導(dǎo)管，周圍用油紗填塞。同時(shí)，要迅速清理呼吸道內(nèi)血塊和分泌物，送傷員到醫(yī)院后再做正規(guī)的氣管切開。第17章創(chuàng)傷和武器傷（1）提頦法

（2）托下頜法

（4）喉罩通氣

（3）口咽通氣管通氣

（5）環(huán)甲膜切開

圖9常用通氣方法第17章創(chuàng)傷和武器傷2.心跳呼吸驟停的復(fù)蘇（resuscitationofcardiacarrestandapnea）

心跳呼吸驟停4分鐘內(nèi)進(jìn)行有效心肺復(fù)蘇者，存活率可達(dá)50%，超過(guò)10分鐘者基本為零。因此，復(fù)蘇開始越早越好。通?？刹捎眯赝庑呐K按壓，將患者置于仰臥位平放地面，頸后仰。清除氣管內(nèi)異物，確保其通暢；或用口對(duì)口/口對(duì)管做人工呼吸。如上述方法使用得當(dāng)，互救者每次深吸氣吹出的氣體可達(dá)1800～2000ml，氧含量達(dá)0.18，可使傷員血氧飽和度維持在0.9以上。第17章創(chuàng)傷和武器傷3.止血（hemostasis）急性創(chuàng)傷性大出血是傷后早期死亡的主要原因之一，因此要盡快做到有效的止血。常用的方法有以下幾種：①指壓止血；②加壓包扎止血，一般用無(wú)菌紗布或敷料填塞傷口，外加敷料墊壓后以繃帶加壓纏繞即可；③加墊屈肢止血，在小腿、足、前臂或手出血不伴骨折時(shí)，可用一厚棉墊或紗布卷塞在腘窩或肘窩處，然后屈曲止血；④止血帶止血，若上述方法止血無(wú)效或四肢大動(dòng)脈出血時(shí)，可用止血帶止血。第17章創(chuàng)傷和武器傷圖10指壓法止血示意圖第17章創(chuàng)傷和武器傷圖11橡皮止血帶止血法圖12屈曲肢體加墊止血法第17章創(chuàng)傷和武器傷4.包扎（bandaging）目的是保護(hù)傷口，減少污染與止血，預(yù)防感染與制動(dòng)。包扎材料有繃帶卷、三角巾、四頭巾等，也可應(yīng)用就便材料，如毛巾、衣服、手帕、布單等。第17章創(chuàng)傷和武器傷5.固定（fixation）固定可減少疼痛，防止骨折端在搬運(yùn)中刺傷神經(jīng)和血管。6.搬運(yùn)與后送（transportandevacuation）搬運(yùn)是為了讓傷員盡快離開陣地，搬至隱蔽地，避免再次受傷；后送是將傷員從連隊(duì)送至各級(jí)救護(hù)所和醫(yī)院。搬運(yùn)途中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，確保氣道通暢；發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)，立即就地?fù)尵?。?7章創(chuàng)傷和武器傷

火器傷（firearmwound）的全身治療與一般創(chuàng)傷相同，局部治療早期主要是傷口清創(chuàng)術(shù)，稍后期，如創(chuàng)面清潔、肉芽新鮮、整齊，無(wú)過(guò)多的滲液或膿性積聚，創(chuàng)緣無(wú)紅腫和壓痛，可在清創(chuàng)后4～7天將傷口做延期縫合，同樣可得到一期愈合；因傷口感染或錯(cuò)過(guò)延期縫合時(shí)機(jī)，待感染控制后，且創(chuàng)面清潔，肉芽健康時(shí)，在清創(chuàng)后8～14天進(jìn)行早二期縫合。二、火器傷的治療第17章創(chuàng)傷和武器傷

對(duì)于較寬闊的創(chuàng)面，皮緣游離亦難以對(duì)合時(shí)，可行肉芽創(chuàng)面的部分縫合，使創(chuàng)面比原來(lái)縮小1/2～1/3，剩余的創(chuàng)面可經(jīng)薄層游離植皮使其愈合。對(duì)于傷口較長(zhǎng)或有骨質(zhì)外露的創(chuàng)面，可采用分期分段縫合法。初期處理15天后，如傷口的肉芽底部已形成硬結(jié)，影響愈合時(shí)，應(yīng)先將硬結(jié)切除，顯露出健康組織創(chuàng)面，修整皮緣并作潛行游離，徹底止血，然后縫合傷口。第17章創(chuàng)傷和武器傷

必要時(shí)可做減張縫合或施行減張切開，使傷口對(duì)合，此種稱為晚二期縫合。晚二期縫合實(shí)際上是要使已老化的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)樾迈r的傷口，故切除肉芽組織及纖維組織必須徹底。此外，對(duì)不能作延期縫合或二期縫合的傷口，可采取游離植皮法閉合傷口。第17章創(chuàng)傷和武器傷第7節(jié)沖擊傷BlastInjury第17章創(chuàng)傷和武器傷

普通炸彈或核武器爆炸后瞬間，可釋放出巨大的能量，使爆心處的壓力和溫度急劇上升，并借周圍介質(zhì)（氣體、液體或固體）迅速向四周傳播，從而形成了一種高壓和高速的波，這就是沖擊波。炮彈和飛機(jī)的超音速飛行，炸藥爆炸時(shí)高壓氣體的突然釋放，也會(huì)產(chǎn)生性質(zhì)相似的沖擊波。沖擊波作用于人體后因釋放能量而產(chǎn)生的各種損傷稱為沖擊傷或爆震傷（blastinjury）。第17章創(chuàng)傷和武器傷1．在空間的運(yùn)行

沖擊波在空間運(yùn)行時(shí)，其前沿為一層壓力值達(dá)最高點(diǎn)而厚度不足0.025mm的波陣面，隨后，壓力值迅速降至原先大氣壓的水平，并恢復(fù)到擾動(dòng)前的狀態(tài)。沖擊波在其向外擴(kuò)展的過(guò)程中，形成了好似雙球形的兩個(gè)區(qū)域：外層為壓縮壓，內(nèi)層為稀疏區(qū)。壓縮區(qū)內(nèi)，因空氣被壓縮而使粒子密度大為增加，故該區(qū)域內(nèi)的壓力超過(guò)正常大氣壓，超過(guò)正常大氣壓的那部分壓力稱為超壓。一、沖擊波的運(yùn)行第17章創(chuàng)傷和武器傷沖擊波在空氣中運(yùn)行形成好似雙層球形的兩個(gè)區(qū)域第17章創(chuàng)傷和武器傷沖擊波在空間的運(yùn)行特點(diǎn)第17章創(chuàng)傷和武器傷

沖擊波在其運(yùn)行過(guò)程中因空氣高速流動(dòng)而產(chǎn)生的沖擊力稱為動(dòng)壓。動(dòng)壓傳播有一定方向性，人員如停留在障礙物后面，或低于一般地面（如在塹壕或掩體內(nèi)），則可免除或大大減輕動(dòng)壓的致傷作用。超壓無(wú)方向性，采取上述措施后仍不能明顯減輕其致傷作用。第17章創(chuàng)傷和武器傷第17章創(chuàng)傷和武器傷2．在水下的傳播水的密度約為空氣的800倍，可壓縮性僅為其萬(wàn)分之一，且無(wú)明顯的稀散性。水下沖擊波較空氣沖擊波的傳播速度快（約4倍），傳播距離遠(yuǎn)（其殺傷效應(yīng)的范圍約為空氣中爆炸時(shí)的10倍），且無(wú)典型的壓縮區(qū)和稀疏區(qū)。水下爆炸時(shí)，水分子亦能被加速而向四周運(yùn)動(dòng)，待壓力降低時(shí)，又大致回復(fù)到原先的位置，類似于空氣中爆炸時(shí)產(chǎn)生的空氣粒子運(yùn)動(dòng)，但速度慢得多，僅7.75m/s。

第17章創(chuàng)傷和武器傷3．固體中的傳播沖擊波在鋼板等堅(jiān)硬的固體中傳播時(shí)，介質(zhì)的振幅較小，但加速度卻很大。作用時(shí)間一般在數(shù)毫秒以內(nèi)。沖擊波作用于艦艇甲板和坦克裝甲時(shí)，會(huì)產(chǎn)生兩種運(yùn)動(dòng)：一是瞬間發(fā)生的輕微位移和加速度，二是隨后出現(xiàn)的彎曲、振動(dòng)等宏觀運(yùn)動(dòng)。前者可引起人體接觸部位的損傷，如下肢踝部傷，后者可使人員被拋至空中、水內(nèi)或碰撞到艙壁、裝甲上而發(fā)生繼發(fā)損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷（一）聽(tīng)器和眼沖擊傷

1．聽(tīng)器沖擊傷

戰(zhàn)時(shí)，聽(tīng)器沖擊傷主要由航彈和炮彈爆炸所致，其他如地雷、魚雷、手榴彈和反坦克彈等爆炸，或炮手開炮時(shí)未進(jìn)行有效防護(hù)，也可引起聽(tīng)器沖擊傷。核爆炸時(shí)，聽(tīng)器沖擊傷更為常見(jiàn)。平時(shí)爆炸事故中，也可發(fā)生相當(dāng)數(shù)量的聽(tīng)器沖擊傷。

二、常見(jiàn)沖擊傷及救治原則第17章創(chuàng)傷和武器傷【病理改變】外耳可發(fā)生出血、流液和耳廓機(jī)械性損傷。中耳可出現(xiàn)鼓膜充血、內(nèi)陷、出血和破裂，后者的發(fā)生率為30%～70%，好發(fā)部位在緊張部的前下象限或中央部。嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可發(fā)生聽(tīng)小骨脫位和骨折，脫位多見(jiàn)于槌砧關(guān)節(jié)，骨折多發(fā)生在槌骨柄。內(nèi)耳可發(fā)生耳蝸出血和毛細(xì)胞損害，少數(shù)情況下可發(fā)生前庭損傷。第17章創(chuàng)傷和武器傷【癥狀和體征】主要表現(xiàn)為耳聾、耳鳴、眩暈、耳痛、頭痛和流液等征象。耳聾可分為傳音性、感覺(jué)性和混合性三種。傳音性耳聾多見(jiàn)于中耳損傷，此時(shí)氣導(dǎo)多有嚴(yán)重障礙，而骨導(dǎo)影響較小，聽(tīng)力曲線上的典型表現(xiàn)是左低右高，說(shuō)明低頻部聽(tīng)力減退更為顯著。感覺(jué)性耳聾見(jiàn)于內(nèi)耳損傷，此時(shí)骨導(dǎo)障礙較氣導(dǎo)更為顯著，聽(tīng)力曲線上顯示左高右低，說(shuō)明高頻部聽(tīng)力減退最嚴(yán)重。混合性耳聾見(jiàn)于中、內(nèi)耳復(fù)合損傷，氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均有障礙，聽(tīng)力曲線上呈普遍降低或呈＂

＂形降低。通常，混合性耳聾主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾。第17章創(chuàng)傷和武器傷

在強(qiáng)沖擊波作用下，如近距離炸彈或炸藥爆炸時(shí)，多發(fā)生傳導(dǎo)性或混合性耳聾；在弱沖擊波作用下，如火炮沖擊波致傷時(shí)，多發(fā)生感覺(jué)性耳聾。第17章創(chuàng)傷和武器傷

耳鳴常是持續(xù)最久的癥狀，其嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間與耳聾不完全一致。眩暈在中耳損傷時(shí)較常見(jiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。耳痛在傷后立即發(fā)生，常與鼓膜穿孔同時(shí)出現(xiàn)。如有繼發(fā)感染則易加重或復(fù)發(fā)。頭痛多限于額部或枕部，持續(xù)數(shù)小時(shí)或2～3天。鼓膜穿孔的傷員早期多有流液。以單側(cè)為主，晚期可因繼發(fā)感染而加重。第17章創(chuàng)傷和武器傷【診斷】主要依靠受沖擊波致傷的病史和相應(yīng)的癥狀和體征，耳鏡檢查及聽(tīng)力測(cè)定更有利于確診。第17章創(chuàng)傷和武器傷【治療】中耳沖擊傷治療的關(guān)鍵在于防止感染和促進(jìn)鼓膜愈合。禁止向中耳滴注油液和沖洗，防止水灌入耳內(nèi)，切勿用力擤鼻。鼓膜破裂者需清理外耳道碎片污物，并用消毒液輕輕灌洗。破裂的鼓膜約80%可自愈。通常，破裂孔小于1/3者可自愈，而大于1/3者，自愈率為0～22%。每月可愈合整個(gè)鼓膜的10%。鼓膜后上方穿孔后可發(fā)生收縮性囊袋或膽酯瘤，故醫(yī)生應(yīng)盡可能清除耳內(nèi)可見(jiàn)污物。第17章創(chuàng)傷和武器傷

傷后60天，破裂鼓膜不能自愈者可作修補(bǔ)術(shù)；在局麻下用明膠海綿或紙片修補(bǔ)，如未成功，可改用鼓膜成形術(shù)。全身治療包括大量使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、擴(kuò)張和改善微循環(huán)藥物或措施，如吸濃氧或高壓氧，給予三磷酸腺苷（ATP）、靜脈注射甲基潑尼松龍、右旋糖酐-40等。此外，全身應(yīng)用抗生素宜盡早進(jìn)行。第17章創(chuàng)傷和武器傷2．眼沖擊傷沖擊波可直接作用于眼部而造成眼挫傷，但爆炸時(shí)揚(yáng)起的泥土、砂石和爆炸物顆粒等作用于眼球而造成的間接損傷則更為多見(jiàn)。第17章創(chuàng)傷和武器傷【病理改變】眼瞼常見(jiàn)有水腫和瘀血斑；角膜混濁、潰瘍以至穿孔；球結(jié)合膜可出現(xiàn)出血、水腫或破裂；角膜穿孔時(shí)常伴有眼球內(nèi)出血。如穿入眼前房的異物很小，角膜表面可無(wú)明顯損傷，但后表面上可看到環(huán)狀混濁，傷后48小時(shí)左右消退，但此時(shí)有可能出現(xiàn)繼發(fā)感染，部分傷員可發(fā)生視神經(jīng)萎縮。眼底鏡檢查有時(shí)可見(jiàn)有視網(wǎng)膜血管內(nèi)有氣栓。第17章創(chuàng)傷和武器傷【癥狀和體征】輕者僅有燒灼感、羞明、視力模糊，稍重者可發(fā)生暫時(shí)失明。有的早期失明在傷后20天左右才能判明預(yù)后。反之，早期視力較好，也不能排除數(shù)月后發(fā)生繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝離和晚發(fā)性創(chuàng)傷性脈絡(luò)膜炎。嚴(yán)重者，可造成永久性失明。第17章創(chuàng)傷和武器傷【診斷】主要依據(jù)受傷史和癥狀體征。（1）眼挫傷：眼瞼損傷時(shí)，局部有水腫和皮下瘀血。如瘀斑是在頭部挫傷后1～2天才逐漸顯示出來(lái)，則應(yīng)考慮是由顱底骨折引起。結(jié)膜挫傷后，立即發(fā)生出血，繼而出現(xiàn)水腫。出血隨結(jié)膜移動(dòng)，否則，可能是由眶壁和顱底骨折引起。眼球內(nèi)出血時(shí)，角膜后呈一片鮮紅色，一般可在數(shù)日內(nèi)吸收。如反復(fù)發(fā)生出血，機(jī)化后可出現(xiàn)永久性視力障礙。第17章創(chuàng)傷和武器傷（2）結(jié)膜及角膜異物：傷后有異物感。角膜傷后有羞明、流淚和疼痛。角膜異物多位于瞼裂暴露部分，結(jié)合膜異物多附著于瞼板下溝處。第17章創(chuàng)傷和武器傷（3）眼球穿孔傷：如傷口較小，常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，且不易查出。如傷口較大，可發(fā)生疼痛、羞明、眼瞼痙攣及視力減退。檢查時(shí)可見(jiàn)角膜或球結(jié)膜上有傷口，重者可見(jiàn)晶狀體或玻璃體等嵌在裂口處。前房常變淺，房水渾濁，或伴有積血。眼底檢查時(shí)可見(jiàn)玻璃體積血和視網(wǎng)膜出血。X線拍片可查出異物。第17章創(chuàng)傷和武器傷【治療】眼挫傷如腫脹嚴(yán)重，可在傷后24小時(shí)內(nèi)多次冷敷，24小時(shí)后改用熱敷。如附近有傷口則禁用，以免發(fā)生感染。有眼球內(nèi)出血者應(yīng)臥床休息，口服維生素K、C、路丁、中藥寧血湯等。有虹膜睫狀體炎時(shí)需用擴(kuò)瞳藥。結(jié)膜下注射透明質(zhì)酸酶、肌內(nèi)注射胰蛋白酶或給予潑尼松激素類藥物。第17章創(chuàng)傷和武器傷

結(jié)膜異物可用生理鹽水沖洗，或用棉簽輕輕擦去，給予抗菌眼藥水或眼膏。角膜異物可用放大鏡檢查后取出，沖洗，給予多粘菌素B眼藥水或慶大霉素眼藥水，以防銅綠假單胞菌感染。第17章創(chuàng)傷和武器傷

眼球穿孔時(shí)，先滴上0.5%～1%丁卡因液以麻醉和解痙攣，局部消毒和修剪脫出的組織后縫合，給予抗生素治療；傷后局部用1%-2%阿托品眼藥水或眼膏擴(kuò)瞳，局部包扎。前房積膿時(shí)，用0.025%慶大霉素沖洗，異物不便立即取出時(shí)可在稍后期進(jìn)行。如未發(fā)生毀損傷，一般不作眼球摘除術(shù)。第17章創(chuàng)傷和武器傷1．肺沖擊傷肺是沖擊波作用的＂靶器官＂，是最易致傷的內(nèi)臟器官。

【病理改變】

主要病變?yōu)榉纬鲅?、肺水腫、肺破裂和肺大泡，此外還可見(jiàn)有肺萎陷和肺氣腫。肺出血時(shí)?？梢?jiàn)有典型的血性肋間壓痕。（二）肺、心沖擊傷第17章創(chuàng)傷和武器傷圖14肺沖擊傷平行的血性肋間壓痕第17章創(chuàng)傷和武器傷【癥狀和體征】

輕者僅有短暫的胸痛、胸悶和憋氣感，甚至無(wú)明顯癥狀或體征。中度損傷時(shí)，傷后1～3天內(nèi)可出現(xiàn)咳嗽、咯血或血絲痰，少數(shù)傷員有呼吸困難，聽(tīng)診時(shí)?？刹槌鲎兓欢ǖ纳⒃谛詽裥詥艋蚰戆l(fā)音。重度損傷時(shí)可出現(xiàn)一定程度的呼吸困難和咳血性痰，體檢中有時(shí)發(fā)現(xiàn)病變部叩之發(fā)實(shí)，聽(tīng)診中可查出呼吸音減弱或有管狀呼吸音，并常聽(tīng)到較廣泛的濕性啰音。第17章創(chuàng)傷和武器傷

上述征象一般在1～2天后減輕，如合并其他損傷或繼發(fā)感染，則上述變化持續(xù)較久或逐漸加重。極重度損傷時(shí)常因有嚴(yán)重出血、水腫而使大量血液或血性泡沫液流入氣管，以至從口鼻部噴出，從而造成呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸淺而快，鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸等。同時(shí)，可因缺氧而出現(xiàn)發(fā)紺、躁動(dòng)不安、抽搐以至窒息。聽(tīng)診時(shí)可查出廣泛的干、濕性啰