預(yù)防艾滋病主要相關(guān)機(jī)會(huì)性感染技術(shù)指南

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《復(fù)方新諾明預(yù)防艾滋病主要相關(guān)機(jī)會(huì)性感染技術(shù)指南》的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2005〕223號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為配合國(guó)家艾滋病抗病毒治療工作，向艾滋病病毒感染者和艾滋病病人提供全面、規(guī)范的醫(yī)療救治服務(wù)，我部委托中國(guó)疾病預(yù)防控制中心組織衛(wèi)生部艾滋病臨床專家工作組有關(guān)成員共同制定完成了《復(fù)方新諾明預(yù)防艾滋病主要相關(guān)機(jī)會(huì)性感染技術(shù)指南》（見附件）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。附件：復(fù)方新諾明預(yù)防艾滋病主要相關(guān)機(jī)會(huì)性感染技術(shù)指南

二○○五年十月九日附件：復(fù)方新諾明預(yù)防艾滋病主要相關(guān)機(jī)會(huì)性感染技術(shù)指南

一、概述機(jī)會(huì)性感染是艾滋病病人死亡的主要原因，隨著感染HIV時(shí)間的增加，機(jī)體免疫力逐漸下降，HIV感染者對(duì)各種機(jī)會(huì)性感染的易感性也逐漸增加。預(yù)防機(jī)會(huì)性感染最有效的方法是抗病毒治療，通過重建免疫系統(tǒng)，提高機(jī)體免疫力，達(dá)到預(yù)防的目的。但由于抗病毒治療的復(fù)雜性及費(fèi)用等方面的原因，很難讓所有適合治療的病人都得到抗病毒治療，因此會(huì)有相當(dāng)一部分病人因?yàn)楦鞣N原因無法接受抗病毒治療。與復(fù)雜且成本較高的抗病毒治療相比，很多機(jī)會(huì)性感染可以使用相對(duì)簡(jiǎn)單、便宜的藥物進(jìn)行有效的預(yù)防或治療，其中使用復(fù)方新諾明（TMP-SMZ，cotrimoxazole）預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）就是其中最具代表性的一種。美國(guó)于1989年推薦使用復(fù)方新諾明預(yù)防PCP，目前這種預(yù)防性用藥已經(jīng)廣泛被世界各國(guó)采用，世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）也已將其作為對(duì)HIV感染者和艾滋病病人標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的一部分向全球推薦。此外，復(fù)方新諾明除對(duì)PCP有較好的治療和預(yù)防作用，對(duì)其他多種機(jī)會(huì)性感染，如弓形體，肺炎球菌、流感嗜血桿菌、非傷寒沙門氏菌和金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的感染性疾病也有一定的預(yù)防和治療作用。為指導(dǎo)使用復(fù)方新諾明預(yù)防HIV主要相關(guān)機(jī)會(huì)性感染，特制定本指南。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的患者應(yīng)及時(shí)尋求有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生的診治，有關(guān)抗病毒治療內(nèi)容參見《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊(cè)》。二、預(yù)防性用藥的入選標(biāo)準(zhǔn)（一）成人對(duì)于符合下列三個(gè)條件中任何一條的成年和青少年（≥14歲）HIV感染者，如果沒有磺胺類藥物過敏史，應(yīng)使用復(fù)方新諾明進(jìn)行預(yù)防性治療：1、CD4細(xì)胞<200/mm3，或者（如果無法開展CD4檢測(cè)）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1200/mm32、出現(xiàn)WHO臨床IV期的疾病或癥狀（見表一）3、有口腔念珠菌感染史

表一：WHO臨床IV期（艾滋病期）§

HIV消耗綜合征(1)§

卡氏肺孢子蟲肺炎§

弓形蟲腦病§

隱孢子蟲腹瀉>1個(gè)月§

肺外隱球菌病§

除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎）§

單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染>1個(gè)月，或內(nèi)臟感染§

進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病§

任何播散性流行性霉菌病§

食管、氣管、支氣管念珠菌病§

非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染§

非傷寒沙門氏菌敗血癥§

肺外結(jié)核§

淋巴瘤§

卡波西肉瘤§

HIV腦病(2)§

生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí)：有上述癥狀和/或在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間>50%注:(1)HIV消耗綜合征:體重下降>10%,再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過1個(gè)月。(2)HIV腦?。赫J(rèn)知障礙或/和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，影響每天的活動(dòng)，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，除HIV感染外，無法用其他疾病解釋上述情況。（二）兒童對(duì)于符合下列三個(gè)條件中任何一條的兒童HIV感染者應(yīng)使用復(fù)方新諾明進(jìn)行預(yù)防性治療：1、所有出生于HIV陽(yáng)性母親的嬰兒在出生4～6周后開始服用復(fù)方新諾明，以預(yù)防PCP。并應(yīng)一直服用至排除HIV感染為止（使用抗體檢測(cè)的方法為18個(gè)月）2、確診HIV感染的1-5歲兒童，CD4<500/mm3，CD4百分比<15%3、確診HIV感染的5歲以上兒童CD4<200/mm3，CD4百分比<15%三、預(yù)防性用藥的中止（一）成人及青少年對(duì)于成人及青少年患者如果出現(xiàn)以下二種情況中的任意一種可停止預(yù)防性用藥：1、抗病毒治療后，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)上升到大于200/mm3，并且維持該水平超過3個(gè)月2、治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)，如：出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens－Johnson綜合癥等嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)、肝腎功能不全或嚴(yán)重的血液毒性除去上述情況，成人及青少年使用復(fù)方新諾明的預(yù)防性治療應(yīng)該終生的。（二）兒童對(duì)于兒童患者如果出現(xiàn)以下三種情況中的任意一種可停止預(yù)防性用藥：1、排除HIV感染：<18個(gè)月的嬰兒通過HIVDNA或RNA檢測(cè)排除感染；>18個(gè)月的嬰兒，通過HIV抗體檢測(cè)排除感染2、抗病毒治療后免疫系統(tǒng)得到重建：抗病毒治療3至6個(gè)月后，CD4百分比大于15％；或者抗病毒治療6個(gè)月后臨床顯示免疫功能已開始重建3、治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)，如：出現(xiàn)固定性藥疹或Stevens－Johnson綜合癥等嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)、肝腎功能不全或嚴(yán)重的血液毒性四、預(yù)防性用藥的方法（一）成人及青少年復(fù)方新諾明片劑（TMP80mg/SMZ400mg），口服，每日一次，每次2片（二）兒童兒童用藥的劑量應(yīng)根據(jù)其體重計(jì)算。對(duì)體重小于10-12kg的兒童推薦使用糖漿（每5ml含40mgTMP和200mgSMZ），具體劑量如下：

體重劑量(TMP5mg/kg+SMZ20mg/kg)<5kg2.5ml每日5–9.9kg5ml每日10–14.9kg7.5ml每日15–21.9kg10ml或1片每日>22kg15ml或1.5片每日

五、預(yù)防性用藥中的隨訪為保證治療的質(zhì)量，在患者服用復(fù)方新諾明進(jìn)行預(yù)防性治療后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行定期的隨訪。隨訪頻率對(duì)于成人患者，建議最初每月一次，待患者能夠較好的耐受治療后，可每三個(gè)月隨訪一次；對(duì)于兒童患者，每月均應(yīng)隨訪一次。隨訪內(nèi)容主要包括：（一）毒副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理復(fù)方新諾明最常見的副反應(yīng)是藥物過敏，多表現(xiàn)為皮疹。輕者出現(xiàn)紅斑性藥疹，重者可出現(xiàn)Stevens－Johnson綜合征，表現(xiàn)為大皰性表皮松解、萎縮壞死性或剝脫性皮炎，甚至危及生命。復(fù)方新諾明也會(huì)引起血象的變化，在有條件的情況下或出現(xiàn)臨床指征時(shí)，應(yīng)每月進(jìn)行血紅蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢測(cè)，如果聯(lián)用AZT在第1個(gè)月每2周應(yīng)檢測(cè)1次。其他可能的副反應(yīng)還有發(fā)熱、血氮升高、肝炎、血鉀升高和腎功能損傷等。對(duì)于較輕微的副反應(yīng)，采取積極的對(duì)癥處理即可，如皮疹可用抗組胺類藥物處理，惡心可用止吐類藥物處理，發(fā)熱可用解熱類藥物處理，對(duì)癥處理應(yīng)在癥狀出現(xiàn)時(shí)就積極開展，而非等到嚴(yán)重需停藥時(shí)。對(duì)于嚴(yán)重的副反應(yīng)應(yīng)馬上停藥并及時(shí)轉(zhuǎn)診到有條件的醫(yī)院進(jìn)行處理。（二）依從性督導(dǎo)通過復(fù)方新諾明預(yù)防性治療來培養(yǎng)病人良好的依從性對(duì)于以后抗病毒治療的開展非常重要。在隨訪中，醫(yī)生應(yīng)該注意詢問病人是否按照醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，有無遺漏、忘服及擅自減量的現(xiàn)象。對(duì)于依從性不佳的病人應(yīng)反復(fù)進(jìn)行依從性教育，對(duì)同時(shí)進(jìn)行抗病毒治療的病人更應(yīng)加強(qiáng)依從性支持和教育工作。七、備選方案若患者不能耐受復(fù)方新諾明，可使用氨苯砜50mg每天2次或者100mg每天1次作為備選方案。對(duì)于CD4<100/mm3且弓形體抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)在本方案中增加乙胺嘧啶（息瘧定）50mg/周和葉酸25mg/周。氨苯砜常見的副反應(yīng)有惡心、嘔吐、貧血、高鐵血紅蛋白血癥、皮疹和發(fā)熱等。

艾滋病患者常見的機(jī)會(huì)感染（一）病毒性感染癥

1．巨細(xì)胞病毒感染是一種少見病，但在AIDS患者中約占90%，是AIDS常見的并發(fā)癥，也是AIDS患者致死的一個(gè)重要的合并癥。感染可累及肺、消化道、肝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和多個(gè)臟器，約有1/3患者合并網(wǎng)膜炎，臨床癥狀為發(fā)燒、呼吸急促、發(fā)紺、呼吸困難等，胸部X線照片多出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的改變，雙肺野可見彌漫性的毛玻璃或網(wǎng)狀小顆粒狀陰影，晚期因肺泡腔中分泌物貯留而發(fā)展為肺泡改變，AIDS患者對(duì)巨細(xì)胞病毒的抗體效價(jià)升高。

2．單純皰疹病毒感染癥：?jiǎn)渭儼捳畈《荆℉erpesSimploxVirus，HSV）引起的感染癥與CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)有關(guān)，在口唇、陰部、肛周處形成潰瘍病變、皰疹性瘭疽（廣泛皮膚糜爛）等難治病變，疼痛明顯，也可以見到皰疹性肺炎，消化道及皰疹性腦炎。血清學(xué)方面診斷意義不大，可用基因診斷方法確診。治療選用無環(huán)鳥苷靜滴。

3．帶狀皰疹（Herpszoster）本癥是由水痘——帶狀皰疹病毒（Varicella-Zostervirus，VZV）引起，在美國(guó)50歲以下的患帶狀皰疹者應(yīng)懷疑有HIV感染的可能。非洲多數(shù)患者呈現(xiàn)顏面帶狀皰疹以至發(fā)展網(wǎng)膜壞死。治療同單純皰疹病。

（二）細(xì)菌性感染

1．非典型抗酸菌癥：AIDS患者并發(fā)細(xì)菌感染，多為分枝桿菌所致的全身感染。本病無自覺癥狀，在臨床上也沒有特異性的表現(xiàn)，有些病人出現(xiàn)盜汗、高熱、全身衰弱、腹瀉、腹痛、吸收不良等消化系統(tǒng)癥狀。此外還可見到貧血、體重下降。診斷主要靠血液培養(yǎng)。治療多用抗結(jié)核藥物，但常常有耐藥性。由于該感染不會(huì)危及生命，所以可采取消炎、解熱鎮(zhèn)痛劑及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥療法。

2．結(jié)核病，AIDS患者常常發(fā)生結(jié)核病的復(fù)發(fā)。以肺外重癥全身感染多見，胸X片多為正常，由于AIDS患者免疫系統(tǒng)受到破壞，所以結(jié)核菌素反應(yīng)多為陰性。因多為全身感染，故在糞便、血液、尿、痰以及淋巴結(jié)、肺、肝、胃腸粘膜、骨髓等活檢標(biāo)本的涂片，培養(yǎng)均有結(jié)核菌的存在，在診斷上意義較大。治療可用抗結(jié)核藥物。由于結(jié)核菌可以通過飛沫感染等方式向健康人擴(kuò)散，對(duì)可疑并發(fā)結(jié)核病的AIDS患者應(yīng)服用雷米封預(yù)防。

（三）深部真菌感染癥

1．念珠菌?。–andidiasis）念珠菌感染是機(jī)會(huì)真菌癥中最常見的一種。在AIDS中顯得優(yōu)為突出，除了合并皮膚、口腔淺部念珠菌感染外，還可引起食道念珠菌病?？沙霈F(xiàn)體重減少，倦怠感，非特異的消化系統(tǒng)癥狀主要有咽下困難，胸骨后疼痛。診斷可進(jìn)行白色念珠菌分離。AIDS早期診斷依據(jù)中，本癥占很重要的位置。治療，采用抗真菌劑，可使癥狀好轉(zhuǎn)，但易再發(fā)，顯示難治性。

2．隱球菌?。–ryptococcosis）AIDS患者合并隱球菌病的發(fā)病率為6%，以腦脊髓膜炎最為多見，亦可合并肺隱球菌病或隱球菌心外膜炎，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、倦怠感、羞明、精神狀態(tài)變化、痙攣等癥狀。腦脊液檢查在診斷上很重要，蛋白、細(xì)胞數(shù)增加，髓壓升高，糖減少等。

（四）原蟲、寄生蟲侵染。卡氏肺孢子蟲性肺炎（PneumocytsiscariniipneumoniaPCP卡氏肺炎）：卡氏肺孢子蟲是眾所周知的典型的機(jī)會(huì)感染的病原體之一，一般在健康人的肺泡中也有寄生，但多為不顯性，也是人畜共患的一種疾病，當(dāng)其宿主免疫功能受某種原因使其減退時(shí)得以繁殖及發(fā)揮其病原性，在AIDS中由于免疫系統(tǒng)受到損害，而導(dǎo)致卡氏肺孢子蟲肺炎的發(fā)生。卡氏肺包子蟲肺炎是非常重要的機(jī)會(huì)感染癥，在初發(fā)AIDS時(shí)有60%并發(fā)此癥，全病程中將有80%-85%合并本癥。初期癥狀由于低氧血癥出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸障礙為特征，特別是勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣喘、呼吸困難、干性咳嗽、發(fā)熱等自覺癥狀。胸X片所見，多為非特異的浸潤(rùn)陰影，5%顯示正常?？忍嫡吵?，確診需檢出卡氏肺孢子蟲，取材時(shí)先洗凈支氣管肺泡，經(jīng)支氣管取材或開胸取肺組織活檢。

關(guān)于ADIS并發(fā)卡氏肺炎與非AIDS并發(fā)卡氏肺炎，在臨床上有所不同，見表3。

表3AIDS合并卡氏肺孢子蟲肺炎與非AIDS合并卡氏肺孢子蟲肺炎的不同點(diǎn)

項(xiàng)目AIDS并PCP

非AIDS并PCP

流行病學(xué)

發(fā)病率高

美國(guó)占60%～64%

日本占半數(shù)發(fā)病率低

CDC：0.01～1.1%StjodeC.R.H22%～42%

日本京都醫(yī)大兒科30.6%前驅(qū)癥狀潛伏期長(zhǎng)（1～27日平均28日）

比較短（1～15日平均5日）

臨床癥狀比較緩慢癥狀長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)、發(fā)熱、PaO2，x-p等稍緩慢發(fā)病急癥狀急劇治療效果約兩周以上約1～2周以內(nèi)ST合劑的副作用發(fā)疹等副作用頻發(fā)發(fā)病率64.7%副作用輕微者多發(fā)病率11.8.