支氣管哮喘指南1

支氣管哮喘防治指南（2008）概述支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一。近年來患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本指南是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參照2006年版GINA，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。定義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘的本質(zhì)--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主誘因遺傳因素環(huán)境病毒、細(xì)菌、花粉、螨蟲、寵物、煙、食物過敏原、藥物過敏原（青霉素磺胺解熱鎮(zhèn)痛藥生物制品）、接觸物過敏原（對(duì)苯二胺汞制劑香精）免疫炎癥反應(yīng)變應(yīng)原樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞CD4+，Th2嗜酸性細(xì)胞IgE橋聯(lián)B淋巴細(xì)胞氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道痙攣支氣管收縮,氣道壁水腫,粘液栓形成咳嗽,胸悶,喘息,呼吸困難IL-4LAR肥大細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、氣候變化有害氣體ECF組胺,LT,PG,PAFPAF,LT,MBP,ECPIL-5EAR氣道重塑實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高X線檢查：肺過度充氣、透明度增高免疫學(xué)檢查過敏原皮試陽性總IgE與特異性IgE升高細(xì)胞因子檢測異常（IL-3、IL-4、IL-5升高等）肺功能FEV1，PEF診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；3）PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。注：FEV1第一秒鐘用力呼氣量也叫時(shí)間肺活量，PEF最大呼氣流速值。分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。

分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷。分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)；夜間哮喘癥狀≤每月2次；FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次，可能影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動(dòng)受限；FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%控制水平的分級(jí)

這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1～2項(xiàng)特征)未控制(在任何1周內(nèi))白天癥狀無（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征活動(dòng)受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正?；颉菡ｎA(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加，常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg有，10～25mmHg有，＞25mmHg（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管擴(kuò)張劑治療后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用持續(xù)時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH值降低

哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)相關(guān)診斷試驗(yàn)肺功能測定有助于確診哮喘，也是評(píng)估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對(duì)于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO(FeNO)也可作為哮喘時(shí)氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸粒細(xì)胞和FeNo檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個(gè)體哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。哮喘治療的目標(biāo)（1）有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無癥狀；（2）防止癥狀加重或反復(fù)；（3）盡可能將肺功能維持正?；蚪咏Ｋ剑唬?）防止發(fā)生不可逆的氣流受限；（5）保持正常活動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）能力；（6）避免藥物的不良反應(yīng)；（7）防止因哮喘死亡。治療原則抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則，治療包括：（1）發(fā)作期快速緩解癥狀：抗炎、平喘；（2）緩解期防止癥狀加重或反復(fù)：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理。哮喘長期控制的標(biāo)準(zhǔn)（1）最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀；（2）最少的哮喘發(fā)作；（3）肺功能正?；蚪咏＃唬?）體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限；（5）最低限度地使用緩解藥物；（6）不因哮喘而急診；（7）極少甚至沒有藥物不良反應(yīng)。臨床緩解期的處理為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。1、鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測量PEF、監(jiān)測病情變化2、注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3、病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最低的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，輕度哮喘需要至少6個(gè)月，中重度哮喘需要1~3年或更長。4、根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸過敏原(變應(yīng)原)、防止哮喘發(fā)作治療方式口服、穴位外敷、穴位注射及霧化吸入法、針灸、拔罐、熏蒸、中西藥敷貼等多種手法相結(jié)合治療。非藥物性預(yù)防去除病因避免接觸過敏原防治呼吸道感染去除誘發(fā)因素自我管理教育醫(yī)護(hù)隨訪自我病情監(jiān)測體育鍛煉治療藥物（西藥）糖皮質(zhì)激素（布地奈德、氟替卡松）β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林）白三烯受體阻斷劑（孟魯司特）M膽堿受體阻斷劑（異丙托溴銨）磷酸二酯酶抑制劑（氨茶堿）糖皮質(zhì)激素哮喘長期控制首選強(qiáng)大的抗炎作用吸入激素需長期、規(guī)范使用才能預(yù)防不良反應(yīng)：鵝口瘡、骨密度降低、腎上腺功能抑制、增加白內(nèi)障青光眼風(fēng)險(xiǎn)急性發(fā)作吸入激素不宜用，應(yīng)快速短效支氣管擴(kuò)張劑、全身性激素β2受體激動(dòng)劑控制哮喘急性發(fā)作首選劑型：氣霧劑、干粉劑、溶液不良反應(yīng)：高劑量β2-低血鉀（與激素合用加重，需檢測K）、手震顫、頭痛、心悸長期單一使用造成β2-R向下調(diào)節(jié)，耐藥性，妊娠婦女禁用推薦與吸入激素合用沙丁胺醇、特布他林速效短效福莫特羅速效長效、沙美特羅長效白三烯受體阻斷劑抑制白三烯R-參與氣道重塑預(yù)防NSAID誘發(fā)的哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、過敏性鼻炎各類型哮喘的補(bǔ)充藥物不良反應(yīng)：嗜酸性增高，AST/ALT升高、蕁麻疹和血管性水腫。哺乳期不宜使用、肝功能不全禁用推薦與其他平喘藥合用急性發(fā)作不易使用，提倡聯(lián)合激素M膽堿受體阻斷劑阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)，降低興奮性，產(chǎn)生松弛并減少痰液分泌，作用比β2弱，但長期用不易產(chǎn)生耐藥，適應(yīng)于有吸煙史的老年哮喘患者不良反應(yīng)：過敏、口干、視物模糊青光眼提倡聯(lián)合：β2-R激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入激素合用磷酸二酯酶抑制劑二線用藥有效劑量接近中毒劑量不良反應(yīng)：常見過度興奮煩躁、加重心律失常、呼吸急促、震顫眩暈。禁忌：癲癇、嚴(yán)重心功能不全、活動(dòng)性消化潰瘍。不適用持續(xù)狀態(tài)宜監(jiān)測血藥濃度、早晨七點(diǎn)服用效果好常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物?？刂扑幬铮菏侵感枰L期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動(dòng)劑（須與吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身性糖皮質(zhì)激素劑量的藥物等；緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2受體激動(dòng)劑等。治療哮喘是一種對(duì)患者及其家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級(jí)和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會(huì)的角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價(jià)會(huì)更高。治療方案的確定哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。

根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案

降級(jí)

升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)哮喘教育、環(huán)境控制按需使用短效β2受體激動(dòng)劑按需使用短效β2受體激動(dòng)劑控制性藥物選用1種選用1一種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量的ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量的ICS加緩釋茶堿治療級(jí)別如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪，以后每1～3個(gè)月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2周～至1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪。

根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)制定治療方案哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復(fù)吸入β2激動(dòng)劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者急性發(fā)作高?；颊撸?）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\；（3）正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素；（4）目前沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素；（5）過分依賴速效β2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺