腰腿痛診斷分析

關(guān)于腰腿痛診斷分析準備工作：規(guī)范的臨床思維

腰腿的解剖

疼痛的原理

第2頁,共60頁，星期六，2024年，5月規(guī)范的臨床思維:臨床思維過程：待就診階段、診斷階段和治療階段

待就診階段：完整的醫(yī)學(xué)知識體系

程序化的醫(yī)學(xué)思維方法和臨床治療程序

診斷階段：認知—資料的完整病史體查輔助檢查治療階段：判斷—排除推理—橫向思維演繹推理—縱向思維驗證階段第3頁,共60頁，星期六，2024年，5月第4頁,共60頁，星期六，2024年，5月整體和局部

提出假設(shè)----模糊性

特異性排除

檢驗假設(shè)----系統(tǒng)性

臨床思維的特點：第5頁,共60頁，星期六，2024年，5月腰腿的解剖

第6頁,共60頁，星期六，2024年，5月第7頁,共60頁，星期六，2024年，5月第8頁,共60頁，星期六，2024年，5月第9頁,共60頁，星期六，2024年，5月第10頁,共60頁，星期六，2024年，5月第11頁,共60頁，星期六，2024年，5月第12頁,共60頁，星期六，2024年，5月第13頁,共60頁，星期六，2024年，5月第14頁,共60頁，星期六，2024年，5月第15頁,共60頁，星期六，2024年，5月第16頁,共60頁，星期六，2024年，5月第17頁,共60頁，星期六，2024年，5月第18頁,共60頁，星期六，2024年，5月第19頁,共60頁，星期六，2024年，5月第20頁,共60頁，星期六，2024年，5月第21頁,共60頁，星期六，2024年，5月第22頁,共60頁，星期六，2024年，5月第23頁,共60頁，星期六，2024年，5月第24頁,共60頁，星期六，2024年，5月第25頁,共60頁，星期六，2024年，5月疼痛的原理:對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)有持重骨關(guān)節(jié)、脊膜、神經(jīng)、肌肉、腱膜

1．人類進化—爬行一直立行走；后縱韌帶負擔(dān)過重→易破；椎間盤壓力過大→易突；腰前彎間盤向后突；小關(guān)節(jié)負擔(dān)過大；肥胖→腰肌負擔(dān)↑。

2．椎間盤無血供→退變→不穩(wěn)；小關(guān)節(jié)磨損↑；韌帶負擔(dān)↑；肌肉勞損；間盤易破。

3．腰骶關(guān)節(jié)畸形多(15％—60％)，包括骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脫。

第26頁,共60頁，星期六，2024年，5月4．腰椎毗鄰多種內(nèi)臟引起腰痛：泌尿科，婦產(chǎn)科，腹部外科，神經(jīng)內(nèi)外科。

5．脊椎靜脈無靜脈瓣，轉(zhuǎn)移癌多：肺癌、胃癌肝癌、前列腺癌。

6．現(xiàn)代社會：腰肌鍛煉少；姿勢不良多；高跟鞋。

腰痛的病理基礎(chǔ)：

可由皮膚、韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié)硬脊膜、神經(jīng)根、骨組織、椎間盤病變所致。第27頁,共60頁，星期六，2024年，5月腰腿痛

腰腿痛

定位

定因

第28頁,共60頁，星期六，2024年，5月腰腿痛定位腰的病變(椎管內(nèi)外)

臀腿病變

骶髂關(guān)節(jié)和髖痛全身病的腰腿表現(xiàn)內(nèi)臟牽涉

神經(jīng)源性

血管源性第29頁,共60頁，星期六，2024年，5月腰腿痛定因軟組織（外傷勞損）骨關(guān)節(jié)退變或骨折炎癥（結(jié)核、風(fēng)濕等）腫瘤先天性牽涉性血管性代謝性精神因素連接第30頁,共60頁，星期六，2024年，5月腰的病變：軟組織、骨關(guān)節(jié)、椎管椎管內(nèi)外的鑒別:病史特點理學(xué)檢查輔助檢查

第31頁,共60頁，星期六，2024年，5月病史特點靜息痛與運動痛腹壓增高對疼痛的影響一日疼痛的變化下肢疼痛的性質(zhì)病程演變特點椎管內(nèi)的極端情況

第32頁,共60頁，星期六，2024年，5月理學(xué)檢查

胸、腹部墊枕試驗臨床意義

腰脊柱側(cè)彎試驗臨床意義脛神經(jīng)彈撥試驗臨床意義第33頁,共60頁，星期六，2024年，5月椎管內(nèi)；神經(jīng)定位椎管外：壓痛點返回第34頁,共60頁，星期六，2024年，5月臀腿病變骨盆出口綜合征與腰椎管內(nèi)病變的鑒別:是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維性管道,坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過其間進入臀部。梨狀肌橫行穿過坐骨大孔將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經(jīng)及動脈從上段穿出;下段由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構(gòu)成的寬度只有(217±016)cm的三角形裂隙,坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異,均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓,產(chǎn)生一系列癥狀.第35頁,共60頁，星期六，2024年，5月其主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛,可有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙,但無明確的神經(jīng)根性分布。進行直腿抬高試驗時,可產(chǎn)生大腿后方放射痛,但很少越過膝。起病可緩可急,多有外傷、勞累、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺，可放射至大腿，檢查可在梨狀肌處有壓痛，抗阻力外展，外旋與極度內(nèi)收，內(nèi)旋，特別是屈髖內(nèi)收內(nèi)旋時疼痛更為明顯，稱為梨狀肌緊張試驗陽性第36頁,共60頁，星期六，2024年，5月壓痛點與牽涉痛

腰臀部壓痛點。臀上皮神經(jīng)壓痛點；坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點；臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點；臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點；脛神經(jīng)摑窩處壓痛點；臏下脂肪墊壓痛點；內(nèi)踝下方壓痛點（脛后肌腱及腱鞘）；外踝下方壓痛點（腓骨長、短肌腱及腱鞘）。

第37頁,共60頁，星期六，2024年，5月功能檢查?？梢詫和袋c進行確認，有助于疼痛的定位。

（1）直腿抬高試驗：坐骨神經(jīng)緊張；（2）屈膝屈髖分腿試驗：內(nèi)收肌群；（3）髖外展試驗：臀中小??；（4）髂脛束緊張試驗（5）髖內(nèi)旋試驗：梨狀?。唬?）骶髂關(guān)節(jié)試驗：“4”字試驗、岡司林試驗、愛利試驗；（7）臏下脂肪墊擠壓征；（8）麥氏試驗：半月板；（9）抽屜試驗：膝關(guān)節(jié)交叉韌帶；返回第38頁,共60頁，星期六，2024年，5月骶髂關(guān)節(jié)和髖痛第39頁,共60頁，星期六，2024年，5月全身疾病在腰腿的表現(xiàn)OP

轉(zhuǎn)移癌多發(fā)性骨髓瘤血液病連接第40頁,共60頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)源性脊髓病變神經(jīng)根病變CRPS

幻肢痛紅斑肢痛癥糖尿病周圍神經(jīng)病返回第41頁,共60頁，星期六，2024年，5月血管源性血栓閉塞性脈管炎血栓性深靜脈炎髂總動脈或髂外動脈血栓動脈硬化第42頁,共60頁，星期六，2024年，5月內(nèi)臟病變引起的牽涉腰腿痛腎輸尿管結(jié)石盆腔綜合征前列腺炎等

連接第43頁,共60頁，星期六，2024年，5月鑒別要點慢性勞損性腰背痛纖維織炎退變性脊柱炎腰椎間盤突出癥慢性勞損性腰背痛青壯年各年齡組老年青壯年纖維織炎過度疲勞、損傷、腰背部扭傷風(fēng)寒、潮濕病史逐漸起病，發(fā)展較慢突然發(fā)病，可有外傷史退變性脊柱炎局限，疼痛輕，活動后加劇較廣泛，鈍痛晨起重，活動后減輕，無固定壓痛劇烈，沿坐骨神經(jīng)放射痛腰椎間盤突出癥輕度受限受限稍受限明顯受限年齡

血沉快，抗O可呈（+）X片示腰椎廣泛退變屈頸試驗及下肢抬高試驗均（+）返回第44頁,共60頁，星期六，2024年，5月鑒別要點腰背肌扭傷腰椎間盤突出癥外傷史明確可有或無明顯外傷史壓痛點固定、明顯不固定，椎旁處較多屈頸試驗陰性陽性直腿抬高試驗陰性或弱陽性陽性腰背肌痙攣有多無痛點封閉有效多無效傳導(dǎo)叩痛多無明顯返回第45頁,共60頁，星期六，2024年，5月檢查牽涉痛根性痛癥狀深部鈍痛部位不明確銳痛、電刺激感位置明確放射骶髂關(guān)節(jié)放射到大小腿后很少到足沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)分布去放射感覺很少感覺異常神經(jīng)根分布區(qū)感覺改變運動可能有主觀的無力，但肌力正常病史長者有肌力下降或肌肉萎縮反射很少反射異常常有神經(jīng)根牽引實驗陰性陽性返回第46頁,共60頁，星期六，2024年，5月因素血管性神經(jīng)性腰背痛無通常有站立不誘發(fā)癥狀誘發(fā)癥狀放射方向由下向上由上向下感覺異常無66%有無力無40%有反射改變無50%有第47頁,共60頁，星期六，2024年，5月動脈搏動減弱或消失正常動脈雜音通常有無站立休息緩解癥狀不緩解癥狀爬坡產(chǎn)生癥狀較早癥狀出現(xiàn)晚下坡癥狀出現(xiàn)晚產(chǎn)生癥狀較早騎自行車誘發(fā)癥狀不誘發(fā)癥狀返回第48頁,共60頁，星期六，2024年，5月腰椎結(jié)核：疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重發(fā)熱。X射線攝片檢查CTMRI和血沉實驗ppd第49頁,共60頁，星期六，2024年，5月早期強直性脊柱炎：夜間靜息痛活動后好轉(zhuǎn)腰椎彈性差“4”字試驗陽性x射線攝片檢查時可發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)模糊血沉高ＨＬＡＢ２７陽性返回第50頁,共60頁，星期六，2024年，5月椎管內(nèi)腫瘤：夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點之一?；颊叱１憩F(xiàn)為臥位時腰痛及下肢放射痛加劇夜間更明顯，而當直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣．體檢平面與腰椎間盤突出平面不一致是另一鑒別要點，表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位；下肢疼痛或感覺障礙區(qū)域與椎間盤突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn)；不能用腰椎間盤突出癥來解釋排尿困難的原因，腰骶ＭＲＩ鑒別第51頁,共60頁，星期六，2024年，5月腰椎轉(zhuǎn)移癌對曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能。夜間痛和休息痛，逐日加重體重下降發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高X—RAYCTMRISPECT第52頁,共60頁，星期六，2024年，5月骨盆部腫瘤：骶髂部腫瘤患者卻無腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀骶髂部腫瘤多累及多根神經(jīng)根"甚至病變水平以下所有神經(jīng)根均受累"出現(xiàn)腰及病變下肢整個神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為感覺、運動、反射減弱或消失。鑒別要點：腰椎間盤突出癥大多僅累及一根神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布的腰腿痛，ＭＲＩＣＴＡＫＰＥＳＲ返回第53頁,共60頁，星期六，2024年，5月骶髂關(guān)節(jié)病損在臨床上主要表現(xiàn)腰腿痛的病例,影像學(xué)對骶髂關(guān)節(jié)的病損改變較難辨別,在理學(xué)檢查上應(yīng)十分詳細。它與腰椎間盤突出癥的區(qū)別是直腿抬高試驗較少陽性,且壓痛點最明顯處在骶髂關(guān)節(jié)上。疑是骶髂關(guān)節(jié)病損引起的腰腿痛,只要沒有阻滯禁忌證,不妨行一次診斷性治第54頁,共60頁，星期六，2024年，5月股骨頭壞死股骨頭壞死主要以髖膝疼痛為主無神經(jīng)根癥狀，不過膝關(guān)節(jié)髖膝疼痛髖關(guān)節(jié)被動活動疼痛或功能受限，MRI返回第55頁,共60頁，星期六，2024年，5月帶狀皰疹第56頁,共60頁，星期六，2024年，5月精神因素的鑒別就診時有明顯的情感癥狀，主訴癥狀嚴重，可能已經(jīng)多家醫(yī)院就診，無陽性體征，有時局部壓痛和感覺減退，很