2023中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識

2023中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識中國高尿酸血癥（HUA）患病率逐年增高，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。血尿酸升高除引起痛風(fēng)之外，還與腎臟、內(nèi)分泌代謝、心腦血管等系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。近日，由風(fēng)濕免疫、腎臟、內(nèi)分泌代謝、心血管、神經(jīng)、泌尿、營養(yǎng)、兒科、老年、藥學(xué)、影像、血液腫瘤、呼吸、重癥、中醫(yī)學(xué)和病理共16個學(xué)科專家組成的專家組在2017版共識基礎(chǔ)上更新、修訂形成《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識（2023年版）》。新共識涉及HUA的預(yù)防、診斷和治療等多個方面，旨在持續(xù)推動各相關(guān)學(xué)科對HUA相關(guān)疾病的認識，規(guī)范和指導(dǎo)其臨床實踐，改善患者預(yù)后，為相關(guān)學(xué)科的各級臨床醫(yī)師提供參考。一、什么是HUA和痛風(fēng)？?正常嘌呤飲食下，非同日2次空腹血尿酸水平>420μmol/L即可診斷HUA。除特發(fā)性血尿酸升高之外，血液系統(tǒng)腫瘤、慢性腎功能不全、先天性代謝異常、中毒、藥物等因素也可引起血尿酸水平升高。HUA患者出現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸鹽性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)。通常情況下，將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)。既往多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）痛風(fēng)分類標準，符合3項中任意1項即可分類為痛風(fēng)。近年來，關(guān)節(jié)B超檢查和雙能CT檢查逐漸普及，建議采用2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標準，診斷靈敏度更高。二、哪些人群容易患HUA和痛風(fēng)？一級親屬患有HUA或痛風(fēng)者，久坐、高嘌呤高脂飲食等不良生活方式者，肥胖、代謝異常性疾病（如糖代謝異常、血脂紊亂、非酒精性脂肪肝等）、心腦血管疾?。廴绺哐獕骸⒐跔顒用}粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。⑿牧λソ撸ê喎Q心衰）、卒中等］以及慢性腎臟病者均屬于高危人群。對于這類人群須建立定期篩查方案，普及HUA和痛風(fēng)醫(yī)學(xué)知識，提高防治意識，定期監(jiān)測血尿酸水平，盡早發(fā)現(xiàn)并診治HUA或痛風(fēng)。三、如何治療HUA和痛風(fēng)？非藥物治療①提倡健康飲食，鼓勵患者多食用新鮮蔬菜、雞蛋，適量食用低脂、脫脂奶制品、富含ω-3多不飽和脂肪酸的魚類、豆類及豆制品（腎功能不全者須在專科醫(yī)師指導(dǎo)下食用）。限制動物性高嘌呤食物的攝入。飲食建議見表1。表1高尿酸血癥患者的飲食建議②心腎功能正常者須多飲水，維持每日尿量2000~3000mL。可飲用低脂、脫脂牛奶及乳制品，避免飲用可樂、橙汁、蘋果汁等含果糖飲料或含糖軟飲料。③可食用含果糖較少的水果，如櫻桃、草莓、菠蘿、西瓜、桃子等。④限制酒精攝入，禁飲啤酒、黃酒和烈酒。⑤肥胖患者建議以每月減重1.5~3.0kg的速度將體重控制在理想范圍（體質(zhì)量指數(shù)：18.5~23.9）。⑥鼓勵適量運動。建議每周至少進行150min中等強度的有氧運動［每次30min，每周5次，心率在（220-年齡）×（50%~70%）范圍內(nèi)］。應(yīng)避免劇烈運動以免誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，運動后及時補充水分。⑦戒煙，避免被動吸煙。四、藥物治療HUA經(jīng)非藥物干預(yù)療效不佳時采用藥物治療。藥物治療方案須遵循個體化、分層、達標、長程管理的原則，逐步調(diào)整劑量，避免短期內(nèi)血尿酸水平波動過大誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。1.降尿酸治療降尿酸治療目前我國臨床上常用的降尿酸藥物主要包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄兩類，須根據(jù)病因、合并癥以及肝、腎功能狀況選擇藥物，并注意藥物的相互作用。藥物治療起始時機和治療目標見表2。表2藥物降尿酸治療的時機和目標值別嘌醇：成人初始劑量50~100mg/d，每2~4周測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d。腎功能不全患者起始劑量每日不超過eGFR［mL/（min·1.73m2）］×1.5mg。eGFR在15~59mL/（min·1.73m2）的患者推薦劑量為50~100mg/d；eGFR<15mL/（min·1.73m2）患者禁用。非布司他：初始劑量20~40mg/d，2~4周后血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量80mg/d。因其主要通過肝臟清除，在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性，輕、中度腎功能不全［eGFR30~89mL/（min·1.73m2）］患者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全［eGFR<30mL/（min·1.73m2）］患者慎用。苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝繛?5~50mg/d，2~4周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50mg/d或100mg/d，早餐后服用；可用于輕中度腎功能異?；蚰I移植患者，eGFR20~60mL/（min·1.73m2）患者推薦50mg/d；eGFR<20mL/（min·1.73m2）或尿酸性腎結(jié)石患者禁用。2.堿化尿液治療對于接受降尿酸藥物，尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者及尿酸性腎結(jié)石患者，推薦將尿pH值維持在6.2~6.9，以增加尿中尿酸溶解度。枸櫞酸鹽制劑：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鈉。枸櫞酸鉀劑量為1.08~2.16g/次，3次/d；枸櫞酸鉀緩釋片劑量為1.08~2.16g/次，3次/d；枸櫞酸氫鉀鈉劑量為7.5~10g/d，分3次服用；枸櫞酸鈉劑量為1~3g/次，4次/d，服用期間須監(jiān)測尿pH值以調(diào)整劑量。碳酸氫鈉：適用于腎功能不全合并HUA和（或）痛風(fēng)患者。起始劑量0.5~2.0g/次口服，1~4次/d，與其他藥物相隔1~2h服用。3.痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療急性發(fā)作期治療目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢、局部冷敷。盡早給予藥物控制急性發(fā)作，越早治療效果越佳。秋水仙堿、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物。秋水仙堿：痛風(fēng)發(fā)作12h內(nèi)需盡早使用；36h后療效顯著降低，不作為首選藥物。起始負荷劑量為1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg/次，1~3次/d口服。NSAIDs：包括非選擇性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和COX-2選擇性抑制劑2種，若無禁忌證推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松0.5mg/（kg·d），連續(xù)用藥5~10d后停藥，或者0.5mg/（kg·d）用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d。其他治療：上述治療無效的難治性急性痛風(fēng)，或有禁忌時，可考慮IL-1受體拮抗劑，包括阿那白滯素、利納西普、卡那單抗等。預(yù)防性治療：痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時血尿酸水平驟降易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，應(yīng)酌情使用藥物預(yù)防。首選小劑量秋水仙堿，推薦劑量0.5~1.0mg/d，輕度腎功能不全無須調(diào)整劑量，定期監(jiān)測腎功能；中度腎功能不全患者劑量減半，0.5mg隔日1次口服或酌情遞減；重度腎功能不全或透析患者避免使用。預(yù)防治療維持3~6個月，根據(jù)患者痛風(fēng)發(fā)作情況調(diào)整。4.痛風(fēng)石治療痛風(fēng)石患者經(jīng)積極治療，血尿酸降至<300μmol/L，維