定制式義齒產(chǎn)品監(jiān)管工作調(diào)查問卷(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

PAGE—PAGE2—定制式義齒產(chǎn)品監(jiān)管工作調(diào)查問卷(醫(yī)療機(jī)構(gòu))一、調(diào)查目的本調(diào)查旨在通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)義齒制作、使用及管理的現(xiàn)狀調(diào)查，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)義齒制作、使用及管理的規(guī)范。希望貴單位組織熟悉相關(guān)調(diào)查內(nèi)容的部門和人員進(jìn)行填寫。此調(diào)查問卷僅用于工作調(diào)研，不作為行政檢查使用，請(qǐng)?zhí)顚懭巳鐚?shí)填報(bào)。我司對(duì)所填報(bào)的單位及個(gè)人信息予以保密。填寫人應(yīng)根據(jù)您單位的實(shí)際情況填寫本問卷，并請(qǐng)?jiān)谙旅娴慕ㄔO(shè)性意見專欄中，依本人的觀點(diǎn)，提出您的寶貴意見，以便我們制訂更好的管理規(guī)范，使廣大患者受益。謝謝支持！二、調(diào)查對(duì)象A1:_________省_________市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：A2:醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：⒈公立□⒉民營(yíng)□A3:醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：⒈綜合醫(yī)院□⒉口腔?？漆t(yī)院□3.門診部或診所□三、調(diào)查內(nèi)容B1.貴單位所使用的定制式義齒的來源？1.自制□2.部分外購(gòu)□3.外購(gòu)□(請(qǐng)?zhí)罛2繼續(xù)作答)貴單位義齒加工室單位聘用的員工目前情況是：B1.1學(xué)歷：初中及以下人，職高及高中人，大專及大學(xué)人，研究生及以上人。B1.2職稱：初級(jí)職稱人；中級(jí)職稱人；高級(jí)職稱人B1.3貴單位義齒加工室是否建立生產(chǎn)使用檔案？1.是□2.否□（請(qǐng)?zhí)罛1.4繼續(xù)作答）B1.3.1貴單位生產(chǎn)使用檔案保存年限年。1.1年□2.2年□3.3年以上□B1.4貴單位義齒加工是否可以保證可追溯性？1.是□2.否□B2.貴單位采購(gòu)定制式義齒的方式？1.招標(biāo)□2.自行采購(gòu)□3.其他B3.貴單位負(fù)責(zé)審查定制式義齒生產(chǎn)企業(yè)的資質(zhì)的人員為？1.院（所）主管領(lǐng)導(dǎo)□2.醫(yī)療器械管理部門主管□3.口腔科主管□4.其他B4.貴單位選擇定制式義齒生產(chǎn)企業(yè)關(guān)注的內(nèi)容為？（可選2項(xiàng)）1.質(zhì)量□2.價(jià)格□3.品牌□4.資質(zhì)□5.生產(chǎn)周期□6.售后服務(wù)□7.其他□B4.1貴單位保存的定制式義齒生產(chǎn)企業(yè)的資質(zhì)包括？（可多選）1.工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照□2.醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證□3.醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證□4.認(rèn)證證書□5.其他□B4.2貴單位是否定期核對(duì)生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)？1.是□2.否□B4.3在選擇定制式義齒生產(chǎn)企業(yè)時(shí)，是否對(duì)該企業(yè)進(jìn)行實(shí)地考察？1.是□2.否□(請(qǐng)?zhí)罛4.3.2繼續(xù)作答)B4.3.1如果考察，主要關(guān)注哪些方面？1.生產(chǎn)環(huán)境□2.設(shè)施設(shè)備□3.人員技術(shù)水平□4.原材料□5.其他□B4.3.2貴單位所使用定制式義齒，生產(chǎn)企業(yè)是否提供了產(chǎn)品合格證明？1.有□2.部分有□3.無□B4.3.3貴單位所使用定制式義齒，生產(chǎn)企業(yè)是否提供了質(zhì)量保證卡？1.有□2.部分有□3.無□B4.3.4貴單位所使用的定制式義齒采購(gòu)自幾家企業(yè)？1.1家□2.2-4家□3.5家及以上□B4.3.5貴單位是否不定期更換生產(chǎn)廠家？1.是□2.否□(請(qǐng)?zhí)罛5繼續(xù)作答)一般是因?yàn)橐韵履姆N原因？1.產(chǎn)品質(zhì)量□2.價(jià)格□3.生產(chǎn)周期□4.售后服務(wù)□5.其他□B5.貴單位所使用的定制式義齒有無驗(yàn)收記錄？1.有□2.無□（請(qǐng)?zhí)罛6繼續(xù)作答）B5.1驗(yàn)收記錄包括哪些內(nèi)容？（可多選）1.患者姓名□2.生產(chǎn)企業(yè)□3.產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)□4.業(yè)務(wù)員姓名□5.產(chǎn)品編號(hào)或追溯編碼□6.驗(yàn)收結(jié)果□7.驗(yàn)收人員簽字□8.驗(yàn)收日期□9.加工單號(hào)□B6.定制式企業(yè)生產(chǎn)企業(yè)是否提供正規(guī)的發(fā)票或隨貨銷售票據(jù)？1.是□2.否□3.不詳□B7.貴單位所使用的定制式義齒是否有使用記錄？1.是□2.否□（請(qǐng)?zhí)罛8繼續(xù)作答）B7.1定制式義齒使用記錄包括哪些項(xiàng)目？1.患者姓名□2.產(chǎn)品名稱□3.產(chǎn)品編號(hào)或追溯編碼□4.使用日期□5.醫(yī)生簽字□B8.貴單位接收的定制式義齒產(chǎn)品包裝標(biāo)識(shí)有下列哪些內(nèi)容？（可多選）1.企業(yè)名稱□2.許可證號(hào)□3.生產(chǎn)地址□4.產(chǎn)品名稱□5.注冊(cè)證號(hào)□6.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)□7.聯(lián)系方式□8.產(chǎn)品編號(hào)或追溯編碼□B9.貴單位使用的定制式義齒產(chǎn)品佩戴時(shí)是否進(jìn)行磨改？1.是□2.否□貴單位使用的定制式義齒產(chǎn)品佩戴時(shí)是否進(jìn)行襯墊？1.是□2.否□貴單位使用的定制式義齒產(chǎn)品佩戴時(shí)是否進(jìn)行上瓷、上釉？1.是□2.否□貴單位使用的定制式義齒產(chǎn)品佩戴時(shí)是否進(jìn)行拋光？1.是□2.否□·································································以下內(nèi)容請(qǐng)結(jié)合您對(duì)定制式義齒使用環(huán)節(jié)現(xiàn)狀的了解進(jìn)行填寫。C1.是否存在部分企業(yè)的銷售人員將牙模送至其他企業(yè)或非法企業(yè)加工？1.是□2.否□C2.是否存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存的定制式義齒加工企業(yè)資質(zhì)，與實(shí)際使用的義齒加工單位不符的現(xiàn)象？1.是□2.否□C3.你是否知道定制式義齒屬于醫(yī)療器械？1.是□2.否□C4.口腔科醫(yī)生是否需要相關(guān)器械法規(guī)培訓(xùn)？1.是□2.否□C5.你認(rèn)為給患者定制式義齒的產(chǎn)品質(zhì)量保證卡是否有實(shí)際意義？1.有意義□2.無意義□·······························································D開放式問答貴單位對(duì)定制式義齒產(chǎn)品質(zhì)量、原材料質(zhì)量等有何擔(dān)憂或是建議？四、您個(gè)人的建設(shè)性意見：五、致謝對(duì)于您所提供的協(xié)助，我們表示誠(chéng)摯的感謝！為了保證資料的完整與詳實(shí)，請(qǐng)您再用兩分鐘時(shí)間，查閱一下自己填過的調(diào)查內(nèi)容，看看是否有錯(cuò)填、漏填的地方。同時(shí)，您若方便，可留下相關(guān)信息，以便我們加