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心臟病醫(yī)療救助協(xié)議合同編號(hào):__________甲方:__________乙方:__________鑒于甲方患有心臟病,需要醫(yī)療救助,乙方愿意為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),甲乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:一、甲方基本情況1.1甲方姓名:__________1.2甲方性別:__________1.3甲方年齡:__________1.4甲方身份證號(hào)碼:__________1.5甲方聯(lián)系方式:__________1.6甲方患有心臟病,病情如下:(詳細(xì)描述甲方的病情,包括診斷結(jié)果、病史等)二、乙方基本情況2.1乙方名稱(chēng):__________2.2乙方地址:__________2.3乙方聯(lián)系方式:__________2.4乙方資質(zhì):__________(說(shuō)明乙方的醫(yī)療資質(zhì),包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格等)三、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容(詳細(xì)列舉乙方為甲方提供的醫(yī)療服務(wù),如診斷、治療、康復(fù)等)3.2乙方應(yīng)根據(jù)甲方病情,制定合理的治療方案,并告知甲方病情及治療風(fēng)險(xiǎn)。3.3乙方應(yīng)確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全,嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范操作。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式4.1甲乙雙方確認(rèn),甲方因心臟病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用如下:(詳細(xì)列出甲方需支付的醫(yī)療費(fèi)用,包括診療費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)等)4.2甲方支付方式如下:(詳細(xì)說(shuō)明甲方的支付方式,如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保等)五、協(xié)議期限5.1本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為_(kāi)___年。5.2協(xié)議期滿(mǎn)后,如甲方仍需乙方提供醫(yī)療服務(wù),雙方可另行簽訂協(xié)議。六、違約責(zé)任6.1任何一方違反本協(xié)議的約定,導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行或造成對(duì)方損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。6.2乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù),或服務(wù)質(zhì)量不符合約定的,甲方有權(quán)要求乙方改正或賠償。七、爭(zhēng)議解決7.1雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議,應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。7.2如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本協(xié)議未盡事宜,可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。8.3本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。甲方(簽名/蓋章):__________乙方(簽名/蓋章):__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.甲方身份證復(fù)印件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件3.乙方醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)資格證書(shū)復(fù)印件4.甲方心臟病診斷證明書(shū)5.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單6.支付憑證7.補(bǔ)充協(xié)議(如有)二、違約行為及認(rèn)定:1.乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定,視為違約。2.甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用,視為違約。3.甲方提供虛假病情或未如實(shí)告知乙方病情,視為違約。4.乙方未履行保密義務(wù),泄露甲方個(gè)人信息或病情,視為違約。5.雙方未履行協(xié)商義務(wù),導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行,視為違約。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.甲方:指患有心臟病的患者。2.乙方:指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)療服務(wù):指診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療活動(dòng)。4.醫(yī)療費(fèi)用:指甲方因心臟病產(chǎn)生的診療費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)等。5.違約行為:指違反協(xié)議約定,導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行或造成對(duì)方損失的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法:1.問(wèn)題:甲方提供的病情信息不準(zhǔn)確或未如實(shí)告知乙方。解決辦法:乙方應(yīng)加強(qiáng)與甲方的溝通,了解真實(shí)病情,必要時(shí)可要求甲方提供相關(guān)醫(yī)療資料。2.問(wèn)題:乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定。解決辦法:甲方有權(quán)要求乙方改正或賠償,如有必要,可向相關(guān)部門(mén)投訴或提起訴訟。3.問(wèn)題:甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用。解決辦法:乙方有權(quán)暫停提供醫(yī)療服務(wù),并要求甲方支付相關(guān)費(fèi)用。必要時(shí),可尋求法律途徑解決。4.問(wèn)題:雙方在履行協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議。解決辦法:通過(guò)友好協(xié)商解決,協(xié)商不成時(shí),可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景:1.甲方為心臟病患者,需要長(zhǎng)期醫(yī)療救助。2.乙方為具備醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),愿意為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。3.甲乙雙方就醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用及支付方式
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