過敏性鼻炎慢性鼻竇炎調(diào)查

過敏性鼻炎慢性鼻竇炎調(diào)查1、請?zhí)顚懸韵滦畔ⅰ緳M向填空】姓名_______________年齡_____________歲性別____________身高_____________（cm）體重_____________（kg）2、來源地（籍貫）【橫向填空】____________________省____________________市3、聯(lián)系方式（電話/QQ/微信）【填空題】________________________請閱讀本項說明，然后回答問題4~~14為過敏性鼻炎調(diào)查15~~31為慢性鼻竇炎調(diào)查4、1.1有無過敏性鼻炎癥狀表現(xiàn)？（易連續(xù)打噴嚏/流淚/流鼻涕/鼻癢/鼻子不通氣）【單選題】○有○無5、1.2發(fā)病起始時間（易發(fā)病季節(jié)）及發(fā)病次數(shù)【橫向填空】___________________________________次/年6、1.3有無過敏性鼻炎家族遺傳史【單選題】○有○無7、1.4情緒變化對癥狀是否有影響（無過敏性鼻炎選“無”）【單選題】○有○無8、1.5有無過敏史【單選題】○有○無9、1.6是否應用過抗生素【單選題】○是○否10、1.7日常飲食（可多選）【多選題】□偏甜□偏咸□肉類為主□蔬果類為主11、1.8其他過敏癥狀（濕疹、哮喘、食物過敏等）【單選題】○有○無12、1.9您是否存在胃腸道疾病【單選題】○是○否13、1.10您是否存在其他慢性疾病【單選題】○是○否14、1.11是否有口腔潰瘍【單選題】○是○否15、2.1您是否有以下癥狀（可多選）【多選題】□單側(cè)或雙側(cè)鼻塞□鼻腔分泌物增多，多有黏膿涕□反復發(fā)作的頭面部疼痛□嗅覺減退□無16、2.2 您持續(xù)上述癥狀多久了【單選題】○小于等于12周○大于12周○無17、2.3您是否被確診為慢性鼻竇炎【單選題】○是（確診時間）○否18、2.4 您是否有鼻息肉【單選題】○選項1○選項219、2.5 您是否經(jīng)常吃下列食物①肉類②豆制品③魚肉類④奶類⑤蔬菜⑥水果⑦蛋類⑧谷類【單選題】○是○否20、2.6您是否有慢性鼻竇炎家族遺傳史【單選題】○是○否21、2.7您一周運動_______次【單選題】○0○3次以下○3次及以上22、2.8您是否有過敏史【單選題】○是○否23、2.9您是否有其他變應性疾?。啥噙x）【多選題】□濕疹□哮喘□過敏性鼻炎24、2.10您是否有寵物接觸豢養(yǎng)史【單選題】○是○否25、2.11您是否存在胃腸道疾病【單選題】○是○否26、2.12 您是否存在其他慢性疾病【單選題】○是○否27、2.13 您在患病前是否存在抗生素應用【單選題】○是○否28、（干預措施）是否使用激素【單選題】○是○否29、（干預措施）是否手術(shù)治療【單選題】○是