AKI的RRT治療進(jìn)展-修改版2015

急性腎損傷的血液凈化治療丁小強(qiáng)

復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院腎內(nèi)科AKI形勢(shì)嚴(yán)峻發(fā)病率高綜合性醫(yī)院住院病人2%-5%ICU10%-30%死亡率高發(fā)生率不斷上升RiskFailureInjuryESKDLossADQI的RIFLE分級(jí)GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)SCr上升>1.5倍或GFR下降>25%SCr上升>2倍或GFR下降>50%SCr上升>3倍或GFR下降>75%或SCr>4mg/dl基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dl<0.5ml/kg/h持續(xù)>6h<0.5ml/kg/h持續(xù)>12h<0.3ml/kg/h持續(xù)>24h或無尿持續(xù)12h腎功能完全喪失>4周終末期腎病(>3個(gè)月)theSecondInternationalConsensusConferenceofthe(ADQI)Group.CritCare2004;8(4):R204-R212AKIN急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)

突然的（48小時(shí)內(nèi)）腎功能下降，指血清肌酐水平增加≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或增加≥50%(1.5倍的基線值)或者尿量減少（記錄到少尿＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞6小時(shí)）MehtaRL,KellumJA,ShahSV,etal.CritCare2007;11:R31.AKIN共識(shí)分期Scr標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)1SCr上升≥0.3mg/dL(26.4μmol/L)或?yàn)?.5-2倍的基線值<0.5ml/kg/h持續(xù)>6h2SCr上升至2-3倍的基線水平<0.5ml/kg/h持續(xù)>12h3Scr上升至＞基線值的3倍（或SCr>4mg/dl(354μmol/l)基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）<0.3ml/kg/h持續(xù)>24h或無尿持續(xù)12hMehtaRL,KellumJA,ShahSV,etal.CritCare2007;11:R31.發(fā)表時(shí)間地區(qū)研究中心數(shù)ICU病人數(shù)AKI發(fā)病率RRT發(fā)病率院內(nèi)死亡率2000法國2814116－4.070.7%2002澳大利亞3017126－4.962.8%2005德國、英國2241972－4.361.8%200523個(gè)國家、地區(qū)5229269－4.362.1%2006美國7538367%28%46.5%2006美國1住院病人2012618%3.7%41.1％AmJRespir

CritCareMed2000;161:872–879.CritCareMed2002;30:2051–2058.CriticalCare2006,10:R73IntensiveCareMed2005;31:250–256.JAMA2005;294:813–818.CritCareMed2006;34:1913–1917AKI發(fā)病率高，死亡率高，形勢(shì)嚴(yán)峻在蘇格蘭Gramplan區(qū)（人口：523,390）進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究當(dāng)?shù)谹KI的年發(fā)病率為1811/百萬人口AKI6個(gè)月死亡率為50%左右JASNExpress.February21,2007JASNExpress.PublishedonFebruary21,2007AKI的年發(fā)病率為1811/百萬AKI患者6個(gè)月時(shí)死亡率為50%住院患者急性腎損傷發(fā)病情況2004.9－2005.8，37565例住院患者AKI有1263例，發(fā)病率3.38%校正后，AKI對(duì)于住院患者死亡率的OR值為10.08AKI治療費(fèi)用明顯增加方藝,丁小強(qiáng)等.中華腎臟病雜志200723(7)1956－2003年，80篇文獻(xiàn)，15897例病人絕大多數(shù)文獻(xiàn)中患者的死亡率超過30%危重ARF的死亡率50年來仍然在50%左右ARF死亡率下降了嗎？－－系統(tǒng)綜述TheAmericanJournalofMedicine(2005)118,

827–832

過去20年里，ARF的絕對(duì)發(fā)病率升高，而死亡率保持不變JAmSocNephrol17:1135–1142,2006JAmSocNephrol17:1143–1150,2006JAmSocNephrol17:923-925,2006CriticalCare2007,11:R68KidneyInternational(2007)71,971–976。JAmSocNephrol17:1135–1142,2006JAmSocNephrol17:1143–1150,2006AKI發(fā)病率升高而死亡率下降了

面對(duì)AKI的高發(fā)病率和高死亡率

怎么辦？AKI預(yù)后相關(guān)因素復(fù)雜疾病本身病因并發(fā)癥年齡基礎(chǔ)合并疾病

…治療

腎臟替代模式擴(kuò)散－對(duì)流時(shí)機(jī)劑量

…

其它治療血液凈化治療是AKI

有效而重要的手段合適的治療模式合適的時(shí)機(jī)最佳的劑量很難回答的問題！AKI的血液凈化治療模式劑量時(shí)機(jī)腎臟替代的指證傳統(tǒng)的透析指證－－腎臟替代腎臟支持“經(jīng)典”的IHD“經(jīng)典”CRRT“SLOW”“改良”HDHighVolumeCVVHCVVHDFCVVHCVVHDCAVHIRRT血液凈化治療模式連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）Continuous

Renal

Replacement

Therapy

緩慢、連續(xù)地清除溶質(zhì)和水分一組血液凈化技術(shù)的總稱

命名原則和種類血管通路

A-V,V-V

水和溶質(zhì)清除原理

單純超濾透析濾過透析濾過

血管通路

清除方式C

AV

H血液濾過C

VV

HC

AVHD血液透析C

VV

HDC

AV

HDF血液透析濾過C

VV

HDFSC

UF單純超濾

A動(dòng)脈；V靜脈；P泵；Uf

超濾；UFC泵控制的超濾Qb

血流量；Qf

超濾率緩慢連續(xù)超濾連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過連續(xù)血液透析和連續(xù)高流量透析CAVHDF和CVVHDF四種血液凈化方式的時(shí)間平均清除率*

CAVHCVVHD每日HDPD尿素15352512肌酐1530258磷1012106VitB125665按一天的平均清除率，ml/minCRRT的優(yōu)點(diǎn)

緩慢——連續(xù)緩慢脫水血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢清除溶質(zhì)失衡綜合癥少見連續(xù)脫水脫水總量大、平衡維持好連續(xù)清除溶質(zhì)氮質(zhì)清除量大、平衡維持好血液凈化治療的溶質(zhì)清除效果

——機(jī)體溶質(zhì)代謝的動(dòng)力學(xué)

相關(guān)參數(shù)代謝速率清除速度容積分布溶質(zhì)平衡

（一室模式）GV

CK

C（r+d）d(V

C)/dt=G-KC溶質(zhì)平衡

（兩室模式）GV1

C1K

C2V2

C2清除第1室第2室Kct不同治療時(shí)間尿素Kt/V和清除量每天透析(Kt/V5.4)清除112.2g

HD4h3(Kt/V3.9)清除57.4gCVVH(Kt/V6.0)清除176.4gBUN（mg/dl)每周治療時(shí)間（小時(shí)）血液凈化治療后反跳量

舉例HDK=200ml/min尿素(C)o=120mg/dl尿素(C)t=30mg/dlTx時(shí)間＝240minKt/V＝1.5總清除率＝48L尿素清除＝18g反跳值＝22％CVVHK=20ml/min尿素(C)o=70mg/dl尿素(C)t=65mg/dlTx時(shí)間＝1440minKt/V＝1.5總清除率＝48L尿素清除＝33.6g反跳值＝0體重70Kg的ARF患者中

CVVH治療與每天HD比較CVVH每天HDTx（mins/周）100801260NPCR(g/d/kg)1.40.71.50.8清除率(l/min）2510.5182.017.0清除率（L/周）252.09.2229.38.4每周Kt/V6.00.215.40.18清除量（g/周）176.49.8112.212.4水清除和容量平衡細(xì)胞內(nèi)液

35-40％組織間液

15-20％血漿4-5％體液容量占體重百分比（％）再灌注短期透析治療與長期透析治療對(duì)血容量影響的比較短時(shí)(3h)透析長時(shí)(6h)透析循環(huán)血容量時(shí)間（min)+3+2+10-1-2-3-4+20+100-10-20-30110100908070605040dHDdHDCVVH0612182430364248CVVHdHDdHDCVVHdHDdHD觀察時(shí)間體重變化（Kg）血容量變化（%）平均動(dòng)脈壓（mmHg）影響再灌注的因素血漿滲透壓下降血鈉下降透析液鈉偏低透析>濾過血漿白蛋白下降心功能不全血管反應(yīng)性

透析鈉液濃度清除2Kg液體與鈉濃度相關(guān)的血容量改變

[Na]血容量血清NaIDWGUFRNa平衡

(mmol/L)

下降前/后(mmol/L)(Kg)ml/min(mmol/L)[Na]

穩(wěn)定14013%138/1382.510.7-389[Na]

高－低159→1339.5％138/1382.510.7-36310例病人，20次治療，UFR恒定，透析4小時(shí)，血流量300ml/minMovilli.AmJKidneyDis.1997；30:58.透析與濾過的區(qū)別

透析大量清除小分子溶質(zhì)，使血漿滲透壓下降能量轉(zhuǎn)換血管反應(yīng)：血透和血濾Quellhorst;Contrib

Nephrol1990.血管反應(yīng)損害單超血透Bergstrome;Proc

EurDialTransplantAssoc.1978.透析和超濾對(duì)熱量的影響

Vd

Sande;JAmSocNephrol2000

37.535.5設(shè)置ET

37.535.5設(shè)置ET能量轉(zhuǎn)移率

Vd

Sande;JAmSocNephrol2000透析和超濾對(duì)血管阻力的影響

Vd

Sande;JAmSocNephrol2000

37.535.5設(shè)置ET37.5

37.535.5設(shè)置ET37.5體外熱量喪失總量和超濾量Rosales;AmJKidneyDis,2000.HD患者低血壓發(fā)生率低血壓發(fā)生率（%）超濾速度（ml/min/Kg）腦水腫和CA(V)VH液體等滲清除,促進(jìn)再灌注過程腦細(xì)胞的“滲透適應(yīng)”。對(duì)星形細(xì)胞水成分作用緩慢，很少改變血/腦屏障的梯度能清除神經(jīng)肽和激素應(yīng)用CSA、CT掃描和顱內(nèi)壓測(cè)定易于監(jiān)測(cè)酸中毒對(duì)不同器官的作用血流再灌注產(chǎn)生的氧自由基損傷組織缺氧誘導(dǎo)的乳酸影響組織功能酸中毒抑制細(xì)胞功能酸中毒使細(xì)胞內(nèi)ATP和代謝降低酸中毒對(duì)不同器官的作用器官作用心收縮力降低、心律失常血管全身血管舒張（兒茶酚氨作用降低）肺呼吸急促、膈肌收縮功能下降腦腦水腫（離子交換改變）肝代謝和乳酸清除下降肌肉骨骼蛋白分解、骨質(zhì)消耗CVVH和dHD治療時(shí)碳酸氫鹽水平HCO3(mEq/.L)。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。透析間期HD段HD段HDCVVH觀察時(shí)間（hr）全身炎癥反應(yīng)綜合征

SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS感染非感染嚴(yán)重創(chuàng)傷休克炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)瀑布反應(yīng)失控的炎癥反應(yīng)更進(jìn)一步打擊

感染、創(chuàng)傷和休克等激活機(jī)體炎癥細(xì)胞，釋放多種炎癥介質(zhì)，形成瀑布反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控而引起臨床綜合征炎癥介質(zhì)

在很多疾病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用

-全身性炎癥反應(yīng)綜合征

-多臟器功能障礙綜合征

-急性腎功能衰竭

-急性呼吸功能衰竭

-急性出血壞死性胰腺炎

-敗血癥

這些疾病可統(tǒng)稱為“介質(zhì)病”

炎癥介質(zhì)的分類

—依對(duì)炎癥反應(yīng)發(fā)生和發(fā)展的影響抗炎作用的激素糖皮質(zhì)激素促黑色素等

炎癥介質(zhì)的分子量及濾過篩選系數(shù)炎癥介質(zhì)分子量篩選系數(shù)氨基酸代謝產(chǎn)物0.6KD0.5-0.91緩激肽1.1KD內(nèi)皮素2.5KD0.19C3a/C5a11KD0.11-0.77D因子24KDMDS(心肌抑制因子)0.6KD-30KDLPS（脂多糖）67KDLPS碎片﹤1KD-20KDTNFα17KD(54KD)0-0.2

sTNFαR30KD-50KD﹤0.1（可溶性腫瘤壞死因子受體）

IL-1β17.5KD0.07-0.42IL-1ra24KD0.28-0.45IL-622KDIL-88KD0-0.48IL-1018KD0IFN-γ（干擾素）20KD高通透膜對(duì)各種炎癥介質(zhì)的影響(1)*有爭議Bio：有生物活性IR：用免疫方法能檢出#TCC：補(bǔ)體終末復(fù)合物。血液濾過對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響血液濾過對(duì)動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懷簽V過對(duì)呼吸參數(shù)的影響血液濾過治療對(duì)電解質(zhì)的影響急性腎衰的腎臟代替一般指征

少尿（尿量<400～500ml/d）無尿（>12h無排尿，或尿量<50～100ml/d或17ml/h）BUN>30mmol/LScr>1000μmol/L高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)急性肺水腫，對(duì)利尿劑沒有反應(yīng)代謝性酸中毒，動(dòng)脈血PH<7.2尿毒癥腦病尿毒癥心包炎ARF或重癥患者腎臟支持的指征

營養(yǎng)支持充血性心力衰竭時(shí)清除過多體液膿毒血癥時(shí)炎癥介質(zhì)的清除腫瘤化療時(shí)清除由于腫瘤細(xì)胞壞死產(chǎn)生的大量代謝產(chǎn)物ARDSMODS時(shí)容量控制和炎癥介質(zhì)的清除嚴(yán)重鈉失衡（Na+>160mmol/L或<115mmol/L）持續(xù)高熱，T>39.5℃或持續(xù)低溫藥物過量，且藥物可被透析清除不同CRRT方法選擇的原則脫水和溶質(zhì)清除速度需要和可能的統(tǒng)一內(nèi)環(huán)境和增加清除量血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

緩慢=速度

時(shí)間=連續(xù)清除量不足出血人力、經(jīng)費(fèi)脫水為主？

清除溶質(zhì)為主？脫水+溶質(zhì)清除？強(qiáng)調(diào)個(gè)體化不同方法有機(jī)組合方案的及時(shí)調(diào)整主要清除水→單純?yōu)V過急性左心衰、需大量補(bǔ)液有嚴(yán)重高鉀血癥、存在高分解代謝狀態(tài)

→加做透析或高容量濾過*及時(shí)清除壞死組織，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給有低血壓→注意脫水速度及血流量，盡量先做單純?yōu)V過*輸注甘露醇、白蛋白，以促進(jìn)再灌注無低血壓→加大血流量至150ml/min~200ml/min，縮短治療時(shí)間，尤其具有高危出血傾向及活動(dòng)性出血者ARF時(shí)血液凈化方法的選擇原則NephrolDialTransplant(2006)21:690–696

CRRT被91%的專科醫(yī)生使用，IHD為69%，

SLED為24%，PD占20%危重ARF腎臟替代治療各種方式的比例危重ARF腎臟替代治療方式的地區(qū)差異性Uchino,S.CurrentOpinioninCriticalCare2006,12:538–543(DO-RE-MI)survey：通過website收集了5個(gè)國家（Spain,Italy,Germany,Portugal,France）里25個(gè)中心，431例施行RRT的患者資料NATURECLINICALPRACTICENEPHROLOGY，March2007VOL3NO3CRRTvsIRRT?IntensiveCareMed(2002)28:29–37

所有研究病情嚴(yán)重程度相似的研究Acuterenalfailureintheintensivecareunit:Asystematicreviewoftheimpactofdialyticmodalityonmortalityandrenalrecovery

AmJKidneyDis.2002;40(5):875-885死亡率分析CochraneDatabaseofSystematicReviews2007,Issue3“經(jīng)典”的IHD每周3次，每次4h“經(jīng)典”的IHD每天進(jìn)行，每次4h“經(jīng)典”CRRT“SLOW”“改良”HD每天進(jìn)行HighVolumeCVVHCVVHDFCVVHCVVHDCAVHIRRT更高劑量的CRRT(35-40ml/kg/h)與IRRT相比還沒有結(jié)果相比血液凈化模式，血液凈化劑量對(duì)預(yù)后的影響更重要AKI的血液凈化治療模式劑量時(shí)機(jī)AKI的血液凈化治療劑量IHD

一個(gè)RCT研究了每日HDvs.

隔日HDCRRT

3個(gè)RCT比較了不同CRRT劑量SLED

僅有幾項(xiàng)單中心隊(duì)列研究，還沒有RCT研究結(jié)果，一個(gè)RCT在進(jìn)行中持續(xù)性血液濾過劑量對(duì)急性腎衰竭轉(zhuǎn)歸的影響Ronco,etal.Lancet2000;356:26試驗(yàn)分組三組生存率的Kaplan–Meier曲線累積生存率生存期（天）組1組2組3ADQI提出:

危重ARFCVVH治療的置換量應(yīng)>35ml/kg/h研究缺陷僅有15%膿毒血癥,一般研究和臨床實(shí)際情況占35%-55%時(shí)間跨度達(dá)5年,期間的其它支持治療差距很大后兩組的劑量差別太小對(duì)膿毒血癥患者，組3生存率似有提高趨勢(shì)脈沖高容量血液濾過治療重癥膿毒血癥－－對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和生存率的療效15例危重膿毒血癥，APACHEII31.2HVHF(85ml/kg/h)6-8h,CVVH(35ml/kg/h)16-18h研究設(shè)計(jì)的理論依據(jù)開始大劑量的濾過可清除血液中的炎癥因子,隨后的連續(xù)治療則不斷清除從組織釋放到血液中的炎癥因子結(jié)論

脈沖高容量血液濾過是治療嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥休克的有效的改良方法HSP7025/27MSHTNF

、IL-1、ICAM-1氧自由基、中性粒細(xì)胞等適應(yīng)性反應(yīng)不良適應(yīng)性反應(yīng)缺血（++）（+）刺激后炎癥因子的復(fù)雜性和多樣性種類、時(shí)間、劑量

KidneyInternational

2004;65（4

）：

1357

炎癥因子與ARF的預(yù)測(cè)/預(yù)后HSP7025/27MSHTNF

、IL-1、ICAM-1氧自由基、中性粒細(xì)胞等適應(yīng)性反應(yīng)不良適應(yīng)性反應(yīng)有效的干預(yù)每日透析可以改善危重ARF預(yù)后SchifllH，etal.NEnglJMed.2002；346：305172例病例160例被交替分組12例剔除80例接受每天透析80例接受隔天透析6例退出8例退出分析病例74例分析病例72例血液透析頻率－透析參數(shù)隔天血透每天血透時(shí)間（h）3.4±0.53.3±0.4血流量（ml/min）243±25248±45劑量（Kt/V）處方劑量1.21±0.091.19±0.11

實(shí)際劑量0.94±0.110.92±0.16

每周劑量3.0±0.65.8±0.4血液透析頻率－治療情況比較隔天血透每天血透平均時(shí)間－BUN104±18mg/dl60±20mg/dl每次超濾量3.5±0.3L1.2±0.5L發(fā)生低血壓次數(shù)％25±5％5±2％SIRS/敗血癥46％22％呼吸衰竭65％35％消化道出血36％15％精神改變69％38％血液透析頻率－預(yù)后隔天血透每天血透P值死亡率46％28％0.01ARF治療時(shí)間（天）16±69±20.001鉤端螺旋體導(dǎo)致ARF病人

2002-2003年，晚的隔日透析(n=15)2004-2005年每日透析

(n=18）透析開始時(shí)的BUN濃度死亡率隔日透析隔日透析每日透析每日透析CVVH與延長的每日透析治療危重患者的療效和心血管耐受性比較:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

39例需機(jī)械通氣

CVVH30ml/kg/h至少24hEDD每天12h對(duì)于危重患者，EDD與CVVH具有相當(dāng)?shù)寞熜?，且耐受性較好，為一種可選方法CVVHEDDf時(shí)間（h）24(－5.4)8血流量（ml/min）200100劑量置換液(l/h)2.01.2

透析(ml/min)0250尿素清除率(L/d)27.424.9血液凈化參數(shù)比較病人基線情況比較IntensiveCareMed(2007)33:830–835CVVH與EDDf隨機(jī)對(duì)照研究的初步報(bào)告：對(duì)小分子溶質(zhì)和酸堿平衡的療效血液凈化治療72h內(nèi)血BUN及Scr濃度無明顯差異IntensiveCareMed(2007)33:830–835

CVVH和EDDf

控制氮質(zhì)血癥的療效相當(dāng)，CVVH糾正酸中毒效果更好CVVH基礎(chǔ)上加做透析可提高ARF患者生存率206例ARFCVVH(1-2.5L/h)CVVHDF(1-2.5L/h，透析液1-1.5L/h)增加小分子溶質(zhì)的清除可能提高生存率尿素清除率20ml/kg/h40ml/kg/hRonco425CVVH20vs.35-45ml/kg/h*Bouman106CVVH20ml/kg/h*vs.48ml/kg/hSchiffl160隔日vs.每日常規(guī)透析Saudan 206CVVH25vs.CVVHDF42ml/kg/hTotal(fixedeffects)Total(randomeffects)110Oddsratio研究病例數(shù)治療組ForestplotpoolingtrialsofRRTdose*Forpurposesofanalysisthetwohigh-dosearmsinRoncowerecombined,aswerethetwolow-dosearmsinBouman.Ifthesegroupsareremovedtheoddsratioisunchanged(1.94;P<0.001).Kellum,J.A.NatClin

PractNephrol.2007;3(3):128-129

在新的多中心臨床研究結(jié)果出來以前，至少在目前，ARF患者接受血液凈化治療時(shí)，需采用HF、HDF（≥35ml/kg/h）或每日透析對(duì)于重癥ARF作CVVH治療,置換量應(yīng)>35-45ml/kg/h對(duì)于更加危重的患者(如重癥膿毒血癥),加大劑量可能提高療效,但需進(jìn)一步研究證實(shí)在對(duì)流(濾過)的同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)散(透析)以增加小分子溶質(zhì)清除,可能提高療效,但需進(jìn)一步研究證實(shí)每日HD在療效和安全性方面優(yōu)于隔日HDEDD或EDDf可作為一種選擇的方法ARF的腎臟替代治療時(shí)機(jī)？劑量？腎臟替代的指證傳統(tǒng)的透析指證－－腎臟替代腎臟支持早期等容量血液濾過治療感染性休克伴少尿80例感染性休克伴少尿早期EIHF組：入住ICU12h之內(nèi)進(jìn)行45ml/kg/h置換劑量持續(xù)12h，以后續(xù)以常規(guī)的CVVH（置換量20/ml/kg/h）持續(xù)治療至少3天常規(guī)組:出現(xiàn)常規(guī)透析指證后行

CVVH（劑量：20/ml/kg/h）治療48小時(shí)后，早期等容量血液濾過組外周血管阻力，尿量和呼吸指數(shù)顯著改善早期等容量血液濾過組存活率顯著提高P<0.05對(duì)于感染性休克伴少尿的患者,早期進(jìn)行CVVH治療有助于通氣和循環(huán)功能恢復(fù),并改善預(yù)后早期CVVH治療敗血癥相關(guān)性多臟器衰竭60例患者，膿毒血癥、難治性循環(huán)衰竭、急性腎衰竭及急性肺損傷首先接受不超過12h標(biāo)準(zhǔn)的保守治療方案代謝性酸中毒加重者CVVHDF治療（碳酸氫鹽置換液：2L/h；透析液：1L/h）根據(jù)酸中毒的反應(yīng)分為有反應(yīng)組和沒有反應(yīng)組（反應(yīng)組BE從基線值－11mmol/L在CVVHDF治療12h后上升至－5mmol/L；無反應(yīng)組下降至平均－13mmol/L）在反應(yīng)組（40/60例）中SAPSⅡ預(yù)測(cè)的死亡率為67%,而實(shí)際死亡率為30%,提示早期CVVHDF可能有助于改善膿毒敗血癥相關(guān)多器官功能衰竭病人的預(yù)后

早期CVVHDF治療可改善感染相關(guān)性多臟器衰竭的預(yù)后代謝性酸中毒的糾正情況可預(yù)示預(yù)后早期強(qiáng)化CVVH治療心臟手術(shù)后重癥ARF3154例心臟手術(shù)病人，其中65例（2.1%）出現(xiàn)了嚴(yán)重ARF年齡70.5±6.8歲機(jī)械通氣58.5%，低血壓40%，主動(dòng)脈球囊反搏治療32.3%，慢性腎病44.6%CVVH（置換液速度2升/小時(shí)）從手術(shù)到開始CVVH治療間隔時(shí)間2.38天

實(shí)際死亡率40%預(yù)計(jì)死亡率（Liano預(yù)測(cè)模型）66%p=0.003早期、強(qiáng)化的CVVH治療能改善心臟手術(shù)后重癥急性腎衰竭的預(yù)后

早期血液濾過治療能提高心臟手術(shù)后急性腎衰竭患者存活率1264例心臟開放手術(shù)后病人，有64例病人出現(xiàn)ARF并需要RRT治療早期標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后連續(xù)8小時(shí)尿量<100ml且對(duì)速尿無反應(yīng)即開始CCVH晚期組：BUN>30mmol/l、Scr>250μmol/l或血K>6.0mmol/l開始CVVH治療

兩組間心肺旁路時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、血管活性藥物使用及主動(dòng)脈球囊反搏使用等均無差異早期強(qiáng)化的治療能改善心臟手術(shù)后ARF預(yù)后新發(fā)MOF減少生存率提高心臟手術(shù)后ARF腎臟替代治療的時(shí)機(jī)3413例開放式心臟手術(shù)，因ARF需要CVVHDF治療61例（1.79%）早期組：Scr>5mg/dl，或血K>5.5mmol/l,不管尿量的情況晚期組：8小時(shí)內(nèi)尿量<100ml并對(duì)50mg速尿無反應(yīng)血流量100-150ml/min,透析液流量1L/h，置換量35-45ml/kg/h

CVVHDF是心臟手術(shù)后ARF的最佳治療方法。越早診斷ARF，越早開始CVVHDF治療，就越有機(jī)會(huì)降低醫(yī)院內(nèi)死亡率早期開始連續(xù)性血液透析能提高冠脈搭橋手術(shù)后ARF存活率早期治療組：尿量少于30ml/h超過3小時(shí)（或<750ml/24h）常規(guī)治療組：連續(xù)2小時(shí)尿量<20ml/h（或500ml/24h）透析液流量1L/h心臟手術(shù)后ARF的治療時(shí)機(jī)的決定應(yīng)根據(jù)尿量情況而非血肌酐早期透析有助于改善預(yù)后短期高容量濾過對(duì)感染性休克所致難治性循環(huán)衰竭影響的前瞻性研究20例頑固性的感染性休克病人4h置換35升（125ml/kg/h）11例有反應(yīng)：2h后CI升高>50%；4h后pH>7.3，NE劑量降低>50%存活率：有反應(yīng)組9/11

無反應(yīng)組0/9入住ICU至CVVH時(shí)間：

6.5vs13.7h,p<0.01對(duì)于感染性休克患者,早期(6-8h內(nèi))進(jìn)行短時(shí)高容量濾過可改善預(yù)后早期高容量CVVH對(duì)重癥ARF生存率和腎臟功能恢復(fù)的影響入組標(biāo)準(zhǔn)充分水化、血管活性藥物及大劑量速尿（6小時(shí)內(nèi)超過500mg）后，尿量<30ml/h持續(xù)6小時(shí)接受機(jī)械通氣Ccr<20ml/min(收集3小時(shí)尿計(jì)算法)年齡18-90隨機(jī)分組早期HVHF（EHV）組：滿足入組條件12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行HVHF(72-96L/24h)早期低容量血液濾過（ELV）：12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行LVHF(24-36L/24h)晚期低容量組（LLV）：直到完全滿足經(jīng)典透析標(biāo)準(zhǔn)（血尿素氮>40mmol/l、血鉀>6.5mmol/l或出現(xiàn)肺水腫等）才開始行LVHF(24-36L/24h)

該研究的缺陷

入組標(biāo)準(zhǔn)并不符合疾病的早期概念均為MOF患者（>3個(gè)器官功能衰竭）本身死亡率極高（7