康復(fù)醫(yī)學(xué)：關(guān)節(jié)松動術(shù)

關(guān)節(jié)松動術(shù)

關(guān)節(jié)松動術(shù)(jointmobilization)是西方現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)中的基本技能之一,是用來治療關(guān)節(jié)功能障礙如關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)活動受限或關(guān)節(jié)僵硬的一種非常有效的手法操作技術(shù).操作者須具備良好的解剖學(xué),關(guān)節(jié)運(yùn)動學(xué)以及神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動學(xué)系統(tǒng),病理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識.掌握應(yīng)用關(guān)節(jié)松動術(shù)的適應(yīng)癥和

基本操作手法,并與其他改善關(guān)節(jié)活動范圍的牽拉技術(shù)結(jié)合應(yīng)用將取得更好的效果.關(guān)節(jié)松動術(shù)雖然是緩解關(guān)節(jié)疼痛,恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)作用的一種安全有效的治療方法,但如應(yīng)用不當(dāng),也會造成損傷.由于澳大利亞的麥特蘭德對這一技術(shù)的發(fā)展貢獻(xiàn)很大,故又稱“麥特蘭德”或“澳式”手法.關(guān)節(jié)活動的末端感覺1.正常末端感覺分3種

1).軟:當(dāng)關(guān)節(jié)活動到末端時(shí),由于關(guān)節(jié)兩端的肌肉比較豐富,肌肉限制了其進(jìn)一步活動,此時(shí)是一種軟的感覺,如肘,膝的屈曲.2).韌:當(dāng)關(guān)節(jié)活動到末端時(shí),由于關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍韌帶等軟組織的牽拉所遇到的感覺,如肩,髖的旋轉(zhuǎn).3).硬:當(dāng)關(guān)節(jié)活動到末端時(shí),骨與骨碰撞時(shí)的感覺.影響關(guān)節(jié)活動范圍的因素:1,關(guān)節(jié)面積的大小2,關(guān)節(jié)囊厚薄,強(qiáng)度.3,關(guān)節(jié)韌帶多少與強(qiáng)弱4.關(guān)節(jié)周圍肌肉的伸展性和彈性

異常的末端感覺1.松弛2.痙攣3.阻滯4.發(fā)條感、泥濘感等第一節(jié)基本概念1.關(guān)節(jié)松動術(shù):是由治療師在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)完成一種針對性很強(qiáng)的手法操作技術(shù),屬于被動運(yùn)動范疇,其操作的速度比較緩慢,在具體應(yīng)用時(shí)常選擇生理運(yùn)動和附屬運(yùn)動作為治療手段.2.關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動:是指關(guān)節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的運(yùn)動,如關(guān)節(jié)的屈伸,內(nèi)收外展等運(yùn)動,可以主動完成,也可以被動完成(即手法操作時(shí)即由治療者被動完成).

3.關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動:是指關(guān)節(jié)在自身及其周圍組織允許的范圍內(nèi)完成的運(yùn)動.

關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動是維持關(guān)節(jié)正?；顒硬豢扇鄙俚倪\(yùn)動,一般不能主動完成,需要他人或?qū)?cè)肢體幫助才能完成.任何一個(gè)關(guān)節(jié)都存在著附屬,當(dāng)關(guān)節(jié)因疼痛，僵硬而限制了活動時(shí),其生理運(yùn)動和附屬運(yùn)動均受到影響.在生理運(yùn)動恢復(fù)后,如果關(guān)節(jié)仍有疼痛或僵硬,可能附屬運(yùn)動未完全恢復(fù)正常.因而附屬運(yùn)動的改善可促進(jìn)生理運(yùn)動的改善。4治療平面一個(gè)假象平面，該平面平行于關(guān)節(jié)垂直于關(guān)節(jié)的軸心，治療時(shí)，凡屬于分離或牽拉的手法實(shí)施力的方向或是平行或是垂直于治療平面。凡屬滑動手法，實(shí)施力的方向一定平行于治療平面。而滾動手法實(shí)施力的方向沿治療平面變化。第二節(jié)基本手法

1.擺動:骨的杠桿樣運(yùn)動叫擺動.關(guān)節(jié)的擺動包括屈伸,內(nèi)收,外展,旋轉(zhuǎn)即通常所說的生理性運(yùn)動,擺動時(shí)要固定關(guān)節(jié)近端.關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端作往返運(yùn)動,一般情況擺動必須在關(guān)節(jié)Rom達(dá)正常60%才可以應(yīng)用.如未達(dá)到,應(yīng)先做附屬運(yùn)動以改善.肩關(guān)節(jié)的側(cè)方擺動2.滾動:當(dāng)一塊骨在另一塊骨表面發(fā)生滾動時(shí),兩骨表面形狀不一樣.接觸點(diǎn)同時(shí)變化,所發(fā)生的運(yùn)動為成角運(yùn)動,關(guān)節(jié)功能正常時(shí),滾動并不單獨(dú)發(fā)生,一般都伴隨關(guān)節(jié)的滑動和旋轉(zhuǎn).滾動發(fā)生原理滾動方向的變化A在凹面上滾動B在凸面上滾動3.滑動:當(dāng)一塊骨在另一塊上滑動時(shí),具備下列特征:單純滑動時(shí),兩骨表面形狀必須一致,或是平面或是曲面,且一側(cè)骨表面的同一個(gè)點(diǎn)接觸對側(cè)骨表面的不同點(diǎn).滑動方面取決于運(yùn)動骨關(guān)節(jié)面的凹凸形狀.如果運(yùn)動骨關(guān)節(jié)面凸出,滑動方向與骨成角運(yùn)動方向相反,反之.滑動方向與成角骨運(yùn)動方向相同.平面滑動曲面滑動滑動發(fā)生原理滑動方向（→）與成角骨運(yùn)動方向（＝>）的關(guān)系A(chǔ)滑動方向與成角骨運(yùn)動方向相反B滑動方向與成角骨運(yùn)動方向相同4.旋轉(zhuǎn):一骨在另一骨上旋轉(zhuǎn)時(shí),具有以下特征,移動骨在靜止骨表面繞軸轉(zhuǎn)動,其表面同一點(diǎn)作圓周運(yùn)動.旋轉(zhuǎn)常與滾動和滑動同時(shí)發(fā)生,極少單獨(dú)作用.旋轉(zhuǎn)發(fā)生原理5.分離和牽拉:統(tǒng)稱牽引.當(dāng)外力作用使構(gòu)成關(guān)節(jié)兩骨表面呈直角相互分開時(shí),稱分離或關(guān)節(jié)內(nèi)牽引.當(dāng)外力作用于骨長軸使關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端移位時(shí),稱牽拉或長軸牽引.盂肱關(guān)節(jié)的牽拉盂肱關(guān)節(jié)的分離手法分級:Maitland根據(jù)關(guān)節(jié)的可動范圍和操作時(shí)治療者應(yīng)用手法的幅度大小,將其分為4級:Ⅰ級:治療者在病人關(guān)節(jié)活動的起始端.小范圍,節(jié)律性地來松動關(guān)節(jié).Ⅱ級:治療者在關(guān)節(jié)活動允許的范圍內(nèi),大范圍,節(jié)律性擺動.但不接觸關(guān)節(jié)活動的起始終末端.Ⅲ級:在關(guān)節(jié)活動允許的范圍內(nèi),大范圍節(jié)律性擺動,但接觸終末端,可到關(guān)節(jié)周圍軟組織的抵抗(緊張).Ⅳ級：在關(guān)節(jié)松動的終末端,小范圍節(jié)律性擺動,每次均接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端,可感覺周圍組織的緊張。關(guān)節(jié)活動全范圍治療作用ⅠⅡ級主要由于治療疼痛引起的關(guān)節(jié)活動受限；Ⅲ級用于治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬；Ⅳ級用于治療關(guān)節(jié)因周圍組織粘連，攣縮而引起的關(guān)節(jié)活動受限。第三節(jié)關(guān)節(jié)松動術(shù)的臨床應(yīng)用

一、關(guān)節(jié)松動術(shù)的適應(yīng)癥：1.疼痛,防衛(wèi)性肌攣縮,肌痙攣,

較輕的關(guān)節(jié)松動技術(shù)激發(fā)神經(jīng)生理效應(yīng)和力學(xué)效應(yīng)可以治療疼痛、肌肉保護(hù)性緊張和肌痙攣.a.神經(jīng)生理效應(yīng):

小范圍的擺動及牽張可以刺激力學(xué)感受器,抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾。b.力學(xué)效應(yīng):

小范圍的分離或滑動可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動,增加關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng),較輕的關(guān)節(jié)放松技術(shù)有助于營養(yǎng)交換,因而避免因關(guān)節(jié)腫脹，疼痛無法完成關(guān)節(jié)活動造成滑膜液滯留的關(guān)節(jié)疼痛或退化。2.可逆性關(guān)節(jié)活動降低:

可逆性關(guān)節(jié)活動降低可用漸進(jìn)用力的關(guān)節(jié)放松牽拉技術(shù)來延展活動不足的關(guān)節(jié)囊及韌帶等組織。持續(xù)性或振動性牽拉在力學(xué)上可以延長攣縮組織。3.進(jìn)行性活動受限:

關(guān)節(jié)松動可用以治療進(jìn)行性活動受限的攣縮,以維持現(xiàn)有的活動范圍或延緩因力學(xué)因素引起的進(jìn)行性活動限制,分離或滑動的力量可根據(jù)病情和病人對治療的反應(yīng)來決定.4.功能性制動:

如果病人在一段時(shí)間內(nèi),關(guān)節(jié)功能活動受到限制,松動術(shù)（滑動或關(guān)節(jié)牽張技巧）可以維持現(xiàn)有的關(guān)節(jié)活動,預(yù)防退變和因不活動造成的影響.二、

松動術(shù)的局限性

1.松動術(shù)不能改變疾病本身的進(jìn)展,如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和損傷后的炎癥反應(yīng).在這些情況下,松動術(shù)的作用主要是緩解疼痛.維持現(xiàn)有的關(guān)節(jié)Rom，減少任何力學(xué)因素引起的活動受限.2.治療師的操作技術(shù)直接影響治療結(jié)果,只要掌握基本的操作要領(lǐng)和注意事項(xiàng),松動術(shù)一般較安全,但如果操作時(shí)不針對病情或手法粗暴,則可致關(guān)節(jié)損傷或關(guān)節(jié)活動過度.三、禁忌癥及慎用

牽張技巧的禁忌癥為：關(guān)節(jié)活動過度，關(guān)節(jié)液滲出及發(fā)炎等。1.關(guān)節(jié)過度活動:(1)關(guān)節(jié)有韌帶或關(guān)節(jié)囊壞死的病人,不應(yīng)牽拉.(2)關(guān)節(jié)過度活動且有疼痛,可用較輕的關(guān)節(jié)放松技術(shù),只要是在有限制的活動范圍內(nèi)，不能用牽拉.2.關(guān)節(jié)液滲出:外傷或疾病可引起關(guān)節(jié)腫脹(滲出)(1)對腫脹關(guān)節(jié)禁用松動牽拉或被動牽拉,因關(guān)節(jié)滲出時(shí),關(guān)節(jié)夾已經(jīng)受阻一定的牽拉,此時(shí)關(guān)節(jié)活動受限是因?yàn)橐后w過多和肌肉對疼痛的反應(yīng)而不是因?yàn)槔w維縮短.(2)如果經(jīng)過輕手法后,病人疼痛增加或關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎性反應(yīng).說明強(qiáng)度太大或者在目前的病理狀態(tài)下不適宜用.3.炎癥:只要有炎癥.牽拉就會增加疼痛和肌緊張.加重組織損傷.其它松動禁忌1.老年性骨質(zhì)疏松2.脊髓和馬尾神經(jīng)損傷時(shí)3.一個(gè)以上的頸神經(jīng)根損傷時(shí),以及兩個(gè)以上相鄰的腰神經(jīng)根損傷時(shí)慎用

對下列情況，如果癥狀較輕和病人反應(yīng)良好，可小心應(yīng)用松動術(shù).1.惡性疾病.腫瘤患者2.x線確診為骨病3.未愈合的骨折(取決于部位和所用固定)4.疼痛范圍較大.5.相鄰關(guān)節(jié)的過度活動,以免力量傳至該關(guān)節(jié).6.全關(guān)節(jié)置換術(shù):置換術(shù)是一種自我限制.因此.松動術(shù)中的滑動手法不適合.第4節(jié)松動術(shù)的應(yīng)用步驟檢查和評定:

如果病人有活動受限或活動時(shí)痛,需檢查是什么組織限制了功能活動并了解病理因素,以決定治療是緩解疼痛.還是牽拉關(guān)節(jié)或松解組織.1.疼痛的程度有助于決定治療的分期和手法輕重.(1).如果疼痛在組織活動到終末端之前就出現(xiàn),如急性損傷或疾病急性期的肌肉保護(hù)性緊張時(shí),可用抑制疼痛的松動術(shù).以緩解疼痛.此時(shí),牽拉禁忌.

(2).如果疼痛和組織活動受限制同時(shí)出現(xiàn),例如當(dāng)損傷組織開始愈合時(shí)的疼痛和活動限制,此時(shí)治療要小心,應(yīng)用較輕的牽拉手法以改善Rom又不至于加重組織損傷而增加疼痛.

(3)如果疼痛是在牽拉緊張的關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)周圍組織后出現(xiàn)，可用關(guān)節(jié)放松技術(shù)逐漸增加受限的關(guān)節(jié).2.如果關(guān)節(jié)囊限制了活動,可以用松動術(shù).(1)被動活動關(guān)節(jié),其范圍減小是因關(guān)節(jié)導(dǎo)致.(2)在關(guān)節(jié)活動受限的終末端加大手力時(shí),有關(guān)節(jié)囊緊張的終末端感覺.(3)當(dāng)活動關(guān)節(jié)時(shí),關(guān)節(jié)放松后的活動范圍減少3.如果關(guān)節(jié)脫位或半脫位,或因關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)松弛限制了關(guān)節(jié)活動,此時(shí)用推拿或突然施力的手法常可有效.4.手法應(yīng)用技巧（1）根據(jù)治療目的確定治療平面的及施力的方向（2）幅度治療疼痛時(shí)手法應(yīng)達(dá)到痛點(diǎn)，但不超過痛點(diǎn)；治療僵硬時(shí)手法應(yīng)超過僵硬點(diǎn)。（3)速度小范圍、快速度可抑制疼痛；大范圍、慢速度可緩解緊張或攣縮（4）.手法操作的速度,節(jié)奏和持續(xù)時(shí)間:

松動:應(yīng)平穩(wěn)有節(jié)奏.每秒2-3次.持續(xù)1-2分鐘.不同的松動速度產(chǎn)生的效應(yīng)不同,小范圍.快速度可以抑至疼痛.大范圍.慢速度可使保護(hù)性肌