降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的品管圈實(shí)踐

降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的品管圈實(shí)踐【摘要】目的：通過(guò)品管圈實(shí)踐改進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)方法，以降低中心靜脈導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管率。方法：成立品管圈，確立“降低中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率”為活動(dòng)主題，進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查、要因分析、擬定對(duì)策，運(yùn)用PDCA循環(huán)的原則進(jìn)行對(duì)策的實(shí)施和效果確認(rèn)，標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)等。結(jié)果：實(shí)施品管圈后，中心靜脈導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管率由活動(dòng)前的4.3‰降至活動(dòng)后的1.95‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0．05），這不但減輕了非計(jì)劃性拔管給患者帶來(lái)的痛苦，還能減少護(hù)理人員的工作量，提高患者的搶救成功率，達(dá)到了醫(yī)護(hù)與患者雙贏的目的。結(jié)論：開(kāi)展品管圈活動(dòng)，不僅能降低中心靜脈導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管率，減少不良事件的發(fā)生，還能提升醫(yī)療護(hù)理品質(zhì)?！娟P(guān)鍵詞】品管圈，非計(jì)劃性拔管，降低非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行拔管或在護(hù)理和搬運(yùn)患者及其他非患者因素導(dǎo)致的意外脫管[1]。品質(zhì)管理圈（qualitycontrolcircle，QCC）簡(jiǎn)稱(chēng)品管圈，指的是由同一工作單位、部門(mén)或工作性質(zhì)的相關(guān)人員，自動(dòng)自發(fā)地組織起來(lái)，科學(xué)運(yùn)用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等活動(dòng)的小組[2]。ICU患者由于病情危重，常需要留置多種導(dǎo)管以滿(mǎn)足輸液、營(yíng)養(yǎng)、排泄、暢通呼吸道等多種需求，而多種導(dǎo)管的留置為護(hù)理工作帶來(lái)了潛在的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。中心靜脈導(dǎo)管作為ICU眾多導(dǎo)管中最常見(jiàn)的一種導(dǎo)管，也是非常重要的一種導(dǎo)管。2014年7月至2014年12月我科非計(jì)劃性拔管率高達(dá)4.3‰，非計(jì)劃性拔管不僅增加護(hù)理人員護(hù)理難度及醫(yī)療成本，而且輕則增加患者痛苦、造成患者局部損傷，重則加重病情，甚至危及患者生命。本實(shí)踐旨在分析導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素，建立和完善導(dǎo)管安全管理體系，實(shí)施一系列的防范措施，以期能提升醫(yī)護(hù)照顧質(zhì)量，保障病患的安全。2015年1-6月，我科以此為主題，開(kāi)展品管圈活動(dòng)，非計(jì)劃性拔管率由活動(dòng)前的4.3‰降至活動(dòng)后的1.95‰，效果明顯，現(xiàn)介紹如下。1資料與方法1.1一般資料ICU在2014年總共發(fā)生非計(jì)劃拔管32起，發(fā)生率高。其中，中心靜脈導(dǎo)管脫管的發(fā)生率在各類(lèi)管道之中占首位，2014年下半年，中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率為4.3‰，一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔(脫)管，對(duì)患者造成治療不及時(shí)，增加醫(yī)療費(fèi)用及重新置管帶來(lái)的痛苦，所以應(yīng)用QCC對(duì)置管后防止導(dǎo)管脫管非常重要，同時(shí)也是降低非計(jì)劃拔(脫)管發(fā)生率的有效措施。1.2方法1.2.1成立品管圈品管圈活動(dòng)共有圈成員12名，其中，組長(zhǎng)一名，項(xiàng)目主管一名，其他組員10名，職稱(chēng)包括護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師，各層級(jí)均有。所有人員均掌握品管圈相關(guān)知識(shí)，并積極支持。QCC小組成員通過(guò)群策群力，征集圈名和圈徽，最后通過(guò)投票確定圈名為“救生圈”，并設(shè)有圈徽。救生圈寓意ICU是危重患者的救生圈，隨時(shí)呵護(hù)著各類(lèi)危重患者的生命。1.2.2主題選定和選題理由中心靜脈導(dǎo)管(CVC)主要應(yīng)用于需要長(zhǎng)期補(bǔ)液、老年患者、血管條件差、外科術(shù)后補(bǔ)液、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等，在ICU患者的治療搶救中具有非常重要的作用。降低中心靜脈導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管，可以保證患者的用藥安全，減輕痛苦；利于搶救用藥，保證治療效果；減少并發(fā)癥，降低拔管率；也可以減輕我們的護(hù)理工作量提高工作效率；還能提高自信心、責(zé)任感、榮譽(yù)感；同時(shí)，也能體現(xiàn)了科室專(zhuān)業(yè)技能不斷提高和加強(qiáng)，使護(hù)理質(zhì)量按照PDCA循環(huán)良性發(fā)展；還可以提高患者滿(mǎn)意度，樹(shù)立醫(yī)院品牌，增加醫(yī)院社會(huì)效益[3]。1.2.3擬定活動(dòng)計(jì)劃制定包括主題選定、計(jì)劃擬定、目標(biāo)設(shè)定、問(wèn)題解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進(jìn)、成果發(fā)表的時(shí)間甘特圖。1.2.4現(xiàn)狀把握2015年2月制定表格，對(duì)科室存在的造成中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素進(jìn)行查檢，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，造成非計(jì)劃拔管的原因包括以下幾個(gè)方面：敷料固定不牢靠，導(dǎo)管牽拉，患者煩躁，巡視不到位，換藥不規(guī)范，無(wú)縫線或不牢，沖封管不規(guī)范。根據(jù)80/20原則[4]，找出需要解決的3個(gè)要因：（1）敷料固定不牢固；（2）導(dǎo)管牽拉；（3）患者躁動(dòng)，作為改善重點(diǎn)。另外，圈員們一直認(rèn)為因?qū)Ч芨腥径鴮?dǎo)致的拔管也屬于非計(jì)劃性拔管范疇，雖之前未有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，但也應(yīng)該作為重點(diǎn)預(yù)防內(nèi)容。因此改善重點(diǎn)為：（1）導(dǎo)管固定不牢固：包括敷料粘貼和導(dǎo)管牽拉；（2）患者躁動(dòng)；（3）導(dǎo)管感染。1.2.5目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*改善重點(diǎn)*圈能力）=0.43-（0.43*0.78*0.6）=0.229（2.29‰）。1.2.6要因分析明確目標(biāo)后，圈內(nèi)成員對(duì)中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的原因進(jìn)行分析，并根據(jù)分析的原因繪制了魚(yú)骨圖。結(jié)果見(jiàn)圖1。圖1中心靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管原因分析魚(yú)骨圖1.2.7對(duì)策擬定與實(shí)施1.2.7.1正確使用彈力膠布外固定首先必須選用正確的敷料；再者，必須使用黏性、韌性、透氣性好的膠布如３Ｍ彈力膠布外固定，針對(duì)不同的部位裁剪不同的規(guī)格進(jìn)行固定。彈力膠布必須固定在深靜脈導(dǎo)管分叉口的固定翼處，3M彈力膠布裁剪成Y型交叉固定。1.2.7.2使用鎮(zhèn)靜評(píng)分，正確評(píng)估患者鎮(zhèn)靜程度對(duì)于煩躁不配合的患者，應(yīng)及早使用藥物鎮(zhèn)靜，從而使患者處于感覺(jué)舒適、安靜合作的狀態(tài)，從而防止因煩躁而拔管的事件發(fā)生。鎮(zhèn)靜的程度多以安靜入睡，呼之能醒為宜，實(shí)踐中護(hù)士循證鎮(zhèn)靜評(píng)分量表，并配合使用展腦電監(jiān)測(cè)新技術(shù)，使護(hù)士有據(jù)可循，根據(jù)個(gè)體化原則和患者的需要進(jìn)行調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥的泵速，使患者處于合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有效的防止非計(jì)劃性拔管的事件發(fā)生[5]。1.2.7.3規(guī)范換藥流程及輸液附件的更換規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管換藥流程;輸液管道及其附件每天A班更換;A班每天更換輸液管道及附件時(shí)嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口。制訂沖封管規(guī)范．對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)、實(shí)地考核，達(dá)到?jīng)_封管操作標(biāo)準(zhǔn)化；制訂換藥流程、消毒規(guī)范及貼膜固定標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)、實(shí)地考核；降低導(dǎo)管感染發(fā)生率；護(hù)士長(zhǎng)連續(xù)強(qiáng)調(diào)，責(zé)任組長(zhǎng)督導(dǎo)所有按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。1.2.8對(duì)策實(shí)施與檢討再次召開(kāi)圈員會(huì)議，對(duì)制訂的對(duì)策進(jìn)行培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和掌握。由圈長(zhǎng)帶頭制訂實(shí)施計(jì)劃，全體圈員落實(shí)并實(shí)施，實(shí)施過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)一致，并由護(hù)長(zhǎng)、質(zhì)控組長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)督，逐步在工作中施行標(biāo)準(zhǔn)化。在標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施的過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)遺留問(wèn)題，并提出改進(jìn)方案。2結(jié)果2.1有形成果對(duì)策實(shí)施后，用同樣的方法查檢、統(tǒng)計(jì)中心靜脈導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管率，由改善前的4.3‰，降低至1.95‰（見(jiàn)圖2）。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=117%.圖2對(duì)策實(shí)施前后拔管率比較2.2無(wú)形成果通過(guò)此次品管圈活動(dòng)由圈員們運(yùn)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)共同制定和實(shí)施關(guān)于減少非計(jì)劃拔管的計(jì)劃，并確認(rèn)效果。在這一過(guò)程中，發(fā)揮了圈員的創(chuàng)造性思維，提高了工作責(zé)任心，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性和創(chuàng)造性，進(jìn)一步提升了護(hù)士在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中的地位[6]，培養(yǎng)了圈員們發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題的能力，為患者提供高水平的護(hù)理具有十分重要意義。全體圈員從品管圈活動(dòng)全體圈員的圈手法運(yùn)用，團(tuán)結(jié)精神，專(zhuān)業(yè)知識(shí)，溝通協(xié)調(diào)，活動(dòng)信心，責(zé)任榮譽(yù)感等方面進(jìn)行分析打分，具體成果見(jiàn)圖3.圖3對(duì)策實(shí)施無(wú)形成果3討論ICU主要收治的是危重癥患者，導(dǎo)管種類(lèi)繁多是科室的主要特征，保障患者的安全是我們的職責(zé)。非計(jì)劃拔管的發(fā)生造成患者生理和心理上的較大痛苦，會(huì)影響患者的治療，增加治療費(fèi)用，甚至危及患者生命，是嚴(yán)重的不良事件。在本次品管圈活動(dòng)中，規(guī)范了中心靜脈導(dǎo)管的固定方法，使用鎮(zhèn)靜評(píng)分規(guī)范了護(hù)理人員對(duì)ICU患者的鎮(zhèn)靜管理，規(guī)范了中心靜脈導(dǎo)管的換藥流程和質(zhì)量