2024家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書范本

編號：__________2024家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書范本甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

2024家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書范本合同目錄第一章：前言1.1簽約背景1.2簽約目的1.3簽約主體第二章：家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容2.1基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)2.1.1定期上門巡診2.1.2電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢2.1.3轉(zhuǎn)診服務(wù)2.2個性化健康管理2.2.1健康狀況評估2.2.2健康檔案管理2.2.3健康干預(yù)及指導(dǎo)2.3疾病預(yù)防與指導(dǎo)2.3.1傳染病防控2.3.2慢性病管理2.3.3健康生活方式指導(dǎo)2.4中醫(yī)服務(wù)2.4.1中醫(yī)診療2.4.2中醫(yī)藥調(diào)理2.4.3中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)第三章：服務(wù)對象及范圍3.1服務(wù)對象3.2服務(wù)范圍第四章：服務(wù)時間及地點4.1服務(wù)時間4.2服務(wù)地點第五章：服務(wù)費用及支付方式5.1服務(wù)費用5.2支付方式第六章：服務(wù)質(zhì)量保障6.1家庭醫(yī)生資質(zhì)要求6.2服務(wù)流程及標準6.3投訴與處理第七章：隱私保護與信息安全7.1隱私保護7.2信息安全第八章：合同的生效、變更與解除8.1合同生效條件8.2合同變更8.3合同解除第九章：違約責任與爭議解決9.1違約責任9.2爭議解決方式第十章：其他約定10.1雙方權(quán)利與義務(wù)10.2合同的繼承與轉(zhuǎn)讓10.3法律法規(guī)與政策變化第十一章：合同的附則11.1合同的修訂11.2合同的解釋權(quán)11.3合同的簽訂日期與有效期第十二章：附件12.1家庭醫(yī)生服務(wù)項目清單12.2家庭醫(yī)生服務(wù)流程圖12.3服務(wù)滿意度調(diào)查表第十三章：簽字蓋章13.1甲方（甲方代表）簽字13.2乙方（家庭醫(yī)生）簽字13.3丙方（見證人）簽字第十四章：附錄14.1相關(guān)法律法規(guī)14.2政策文件14.3常見問題解答合同編號_________第一章：前言1.1簽約背景：為提高甲方家庭成員的健康水平，甲方選擇乙方作為家庭醫(yī)生，為甲方提供簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。1.2簽約目的：通過簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，乙方為甲方提供便捷、個性化的醫(yī)療服務(wù)，促進甲方家庭成員的健康管理。第二章：家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容2.1基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)2.1.1定期上門巡診：乙方每周為甲方提供一次家庭巡診服務(wù)，巡診內(nèi)容包括問診、體格檢查、健康咨詢等。2.1.2電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢：乙方提供24小時電話、網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)，解答甲方關(guān)于健康問題的咨詢。2.1.3轉(zhuǎn)診服務(wù)：乙方根據(jù)甲方的病情需要，協(xié)助甲方進行相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診。2.2個性化健康管理2.2.1健康狀況評估：乙方為甲方進行定期健康評估，根據(jù)評估結(jié)果為甲方制定個性化的健康管理方案。2.2.2健康檔案管理：乙方建立甲方健康檔案，記錄甲方的健康信息、病史等，便于乙方進行健康管理。2.2.3健康干預(yù)及指導(dǎo)：乙方根據(jù)甲方的健康狀況，給予健康干預(yù)及飲食、運動等方面的指導(dǎo)。2.3疾病預(yù)防與指導(dǎo)2.3.1傳染病防控：乙方為甲方提供傳染病防控知識及指導(dǎo)，提高甲方的自我防護能力。2.3.2慢性病管理：乙方對甲方的慢性病進行管理，制定治療方案，指導(dǎo)甲方合理用藥。2.3.3健康生活方式指導(dǎo)：乙方為甲方提供健康生活方式的指導(dǎo)，包括飲食、運動、心理等方面。2.4中醫(yī)服務(wù)2.4.1中醫(yī)診療：乙方提供中醫(yī)診療服務(wù)，包括脈診、望診等，并根據(jù)甲方體質(zhì)提供中醫(yī)調(diào)理方案。2.4.2中醫(yī)藥調(diào)理：乙方為甲方提供中醫(yī)藥調(diào)理服務(wù)，包括中藥處方、中草藥熬制等。2.4.3中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)：乙方為甲方提供中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)，包括養(yǎng)生食療、中醫(yī)運動等。第三章：服務(wù)對象及范圍3.1服務(wù)對象：甲方家庭成員，包括但不限于老人、兒童、成人等。3.2服務(wù)范圍：包括但不限于甲方家庭地址所在地的城市區(qū)域。第四章：服務(wù)時間及地點4.1服務(wù)時間：乙方每周為甲方提供一次定期上門巡診服務(wù)，具體時間雙方協(xié)商確定。4.2服務(wù)地點：甲方家庭地址，或雙方協(xié)商確定的其他地點。第五章：服務(wù)費用及支付方式5.1服務(wù)費用：甲方應(yīng)支付乙方家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用，具體金額雙方協(xié)商確定。5.2支付方式：甲方可通過現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等方式支付服務(wù)費用，具體支付方式雙方協(xié)商確定。第六章：服務(wù)質(zhì)量保障6.1家庭醫(yī)生資質(zhì)要求：乙方家庭醫(yī)生應(yīng)具備相關(guān)醫(yī)療資質(zhì)，具備豐富的臨床經(jīng)驗。6.2服務(wù)流程及標準：乙方按照約定的服務(wù)流程及標準為甲方提供服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。6.3投訴與處理：甲方如對乙方服務(wù)不滿意，可以向乙方提出投訴，乙方應(yīng)及時處理并改進。第七章：隱私保護與信息安全7.1隱私保護：乙方尊重甲方的隱私權(quán)，對甲方的個人信息及病史等進行保密，不得泄露給第三方。7.2信息安全：乙方采取有效措施保護甲方的健康數(shù)據(jù)信息安全，防止數(shù)據(jù)泄露、損毀等。第八章合同的生效、變更與解除8.1合同生效條件：本合同自甲方與乙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年。8.2合同變更：合同有效期內(nèi)，如甲乙雙方同意變更合同內(nèi)容，應(yīng)簽訂書面變更協(xié)議，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。8.3合同解除：合同有效期內(nèi)，除非法律規(guī)定或雙方協(xié)商一致，否則任何一方不得單方面解除合同。第九章違約責任與爭議解決9.1違約責任：違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任，賠償對方因此造成的損失。9.2爭議解決方式：雙方發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第十章其他約定10.1雙方權(quán)利與義務(wù)：雙方應(yīng)遵守合同約定，履行各自的權(quán)利與義務(wù)。10.2合同的繼承與轉(zhuǎn)讓：合同有效期內(nèi)，如甲方發(fā)生繼承或轉(zhuǎn)讓情形，甲方應(yīng)及時通知乙方，并辦理合同變更手續(xù)。10.3法律法規(guī)與政策變化：如法律法規(guī)或政策發(fā)生變化，影響本合同的履行，雙方應(yīng)按變化后的法律法規(guī)或政策執(zhí)行。第十一章合同的附則11.1合同的修訂：本合同如有未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。11.2合同的解釋權(quán)：本合同的解釋權(quán)歸甲乙雙方共同所有。11.3合同的簽訂日期與有效期：本合同簽訂日期為____年__月__日，有效期為____年。第十二章附件12.1家庭醫(yī)生服務(wù)項目清單：詳細列明乙方為甲方提供的各項服務(wù)內(nèi)容。12.2家庭醫(yī)生服務(wù)流程圖：清晰展示服務(wù)流程，便于甲方理解。12.3服務(wù)滿意度調(diào)查表：用于甲方對乙方服務(wù)滿意度評價。第十三章簽字蓋章13.1甲方（甲方代表）簽字：_________________________13.2乙方（家庭醫(yī)生）簽字：_________________________13.3丙方（見證人）簽字：_________________________第十四章附錄14.1相關(guān)法律法規(guī)：列出與本合同相關(guān)的法律法規(guī)，以便雙方查閱。14.2政策文件：列出與本合同相關(guān)的政策文件，以便雙方查閱。14.3常見問題解答：針對甲方可能遇到的問題，提供解答和指導(dǎo)。多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明一、當甲方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明1.1甲方指定服務(wù)地點：甲方應(yīng)指定一個固定地址作為服務(wù)地點，如甲方家庭住址或其他甲方指定的合法場所。1.2甲方預(yù)約服務(wù)時間：甲方有權(quán)根據(jù)自身需求預(yù)約服務(wù)時間，但應(yīng)提前至少__小時通知乙方。乙方應(yīng)盡量滿足甲方的預(yù)約要求。1.3甲方變更服務(wù)內(nèi)容：甲方有權(quán)根據(jù)自身需求變更服務(wù)內(nèi)容，包括但不限于增減服務(wù)項目、調(diào)整服務(wù)次數(shù)等。甲方應(yīng)提前至少__小時通知乙方。1.4甲方滿意度評價：甲方應(yīng)對乙方的服務(wù)質(zhì)量進行評價，評價結(jié)果將作為乙方績效考核的重要依據(jù)。甲方應(yīng)根據(jù)實際服務(wù)體驗給出評價。1.5甲方信息保密：甲方同意乙方收集、使用其個人信息，但乙方必須保證甲方個人信息的安全、保密，不得泄露給任何第三方。二、當乙方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明2.1乙方服務(wù)專業(yè)性：乙方應(yīng)確保提供服務(wù)的人員具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗，以保證服務(wù)質(zhì)量。2.2乙方服務(wù)及時性：乙方應(yīng)保證在甲方預(yù)約的時間內(nèi)提供服務(wù)，如乙方因特殊情況無法按時提供服務(wù)，應(yīng)提前至少__小時通知甲方。2.3乙方服務(wù)質(zhì)量保證：乙方應(yīng)按照約定的服務(wù)流程和標準提供服務(wù)，保證服務(wù)過程中的安全和甲方滿意度。2.4乙方保密義務(wù)：乙方應(yīng)對甲方提供的病史、個人信息等保密信息予以保密，不得泄露給任何第三方。2.5乙方培訓(xùn)義務(wù)：乙方應(yīng)定期對提供服務(wù)的人員進行培訓(xùn)，以提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。三、當有第三方中介時，增加的多項條款及說明3.1第三方中介職責：第三方中介應(yīng)負責協(xié)調(diào)甲方、乙方之間的關(guān)系，確保服務(wù)的順利實施。3.2第三方中介服務(wù)費用：第三方中介應(yīng)向甲方收取一定的服務(wù)費用，具體金額雙方協(xié)商確定。3.3第三方中介信息保密：第三方中介應(yīng)對甲方、乙方提供的所有信息予以保密，不得泄露給任何第三方。3.4第三方中介協(xié)調(diào)義務(wù)：第三方中介應(yīng)積極協(xié)調(diào)甲方、乙方之間的矛盾和糾紛，確保服務(wù)的順利進行。3.5第三方中介的退出：如第三方中介無法履行其職責，甲方、乙方均有權(quán)要求第三方中介退出，并追究其相應(yīng)的法律責任。附件及其他補充說明一、附件列表：1.家庭醫(yī)生服務(wù)項目清單2.家庭醫(yī)生服務(wù)流程圖3.服務(wù)滿意度調(diào)查表4.家庭醫(yī)生資質(zhì)證明文件5.甲方家庭成員健康檔案6.醫(yī)療服務(wù)費用明細表7.合同修訂記錄8.見證人身份證明文件二、違約行為及認定：1.乙方未能按照約定時間提供服務(wù)，或服務(wù)次數(shù)不足。2.乙方提供的服務(wù)不符合約定的服務(wù)質(zhì)量標準。3.乙方未經(jīng)甲方同意，泄露甲方個人信息或病史。4.甲方未能按照約定支付服務(wù)費用。5.甲方未履行合同約定的配合義務(wù)。6.甲方未經(jīng)乙方同意，變更服務(wù)內(nèi)容或解除合同。7.第三方中介未能履行協(xié)調(diào)義務(wù)，導(dǎo)致服務(wù)無法順利進行。8.第三方中介未經(jīng)甲方、乙方同意，泄露甲方、乙方信息。三、法律名詞及解釋：1.家庭醫(yī)生：指在甲方家庭提供醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)醫(yī)生。2.簽約服務(wù)：指乙方根據(jù)本合同約定，為甲方提供家庭醫(yī)生服務(wù)。3.違約行為：指合同一方未履行合同約定的義務(wù)。4.違約責任：指違約方應(yīng)承擔的法律責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。5.見證人：指在合同簽訂過程中，見證甲方、乙方簽字蓋章的第三方。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.服務(wù)時間沖突：提前溝通，協(xié)商調(diào)整服務(wù)時間。2.服務(wù)質(zhì)量爭議：參照服務(wù)滿意度調(diào)查表，雙方進行評價，協(xié)商解決。3.信息泄露風險：加強信息安全措施，簽訂保