重視癲癇的正規(guī)治療專家講座

重視癲癇正規(guī)治療山東大學齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉學伍重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第1頁

癲癇治療目標不但要完全控制癲癇發(fā)作，還要使患者取得較高生活質(zhì)量或回歸社會，其中正規(guī)治療是使癲癇治愈或控制癇性發(fā)作、降低藥品不良反應(yīng)最主要伎倆。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第2頁假如不重視正規(guī)治療，不但不能控制癲癇發(fā)作，甚至能夠造成“醫(yī)源性難治性癲癇”，使本能夠控制發(fā)作癲癇患者遷延時日，形成慢性癲癇性腦病，影響患者生活質(zhì)量。當前國內(nèi)癲癇治療現(xiàn)實狀況不能令人滿意，存在很多問題，有必要進行規(guī)范糾正。現(xiàn)將當前癲癇治療中存在問題及癲癇治療標準作一介紹。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第3頁（一）癲癇治療標準

重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第4頁1．確定是否用藥：有5%人在其一生中會偶發(fā)一次至數(shù)次癲癇發(fā)作，但發(fā)生一次癲癇發(fā)作并不等于患有癲癇，也就是并不是每一位出現(xiàn)過癇性發(fā)作患者都需要進行抗癲癇治療。比如一些低血糖病人會出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但當?shù)脱潜患m正后癲癇發(fā)作自然會終止，所以這一部分病人并不需要抗癲癇治療。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第5頁對首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作患者在查清病因前通常不宜用藥，待到下次發(fā)作時再決定是否用藥；兩次癲癇發(fā)作間期長于一年、有顯著誘發(fā)原因者、不能堅持規(guī)律服藥者可暫不用藥；對于一些兒童良性癲癇隨年紀增加有自愈傾向，若癲癇發(fā)作并不頻繁,也可暫不治療。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第6頁假如患者一年中有兩次或兩次以上發(fā)作者可酌情選取單藥治療。對于進行性腦部疾病或腦電圖顯示顯著癲癇放電者則需正規(guī)抗癲癇治療。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第7頁2.依據(jù)癲癇發(fā)作類型選取抗癲癇藥品:

依據(jù)癲癇發(fā)作類型選藥是癲癇治療首要標準。正確選取抗癲癇藥品前提是正確診療,僅僅診療為癲癇只是第一步,還應(yīng)正確判斷發(fā)作類型或癲癇綜合征。所以,應(yīng)由專業(yè)臨床醫(yī)生指導，確定癲癇發(fā)作類型，依據(jù)癲癇發(fā)作類型選取有效、安全、價廉和起源有確保藥品。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第8頁當前國際公認選藥標準為:全方面性發(fā)作,肌陣攣性發(fā)作首選丙戊酸;失神發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸;部分性發(fā)作首選卡馬西平;嬰兒痙攣癥應(yīng)首選促腎上腺皮質(zhì)激素、丙戊酸或氨基烯酸;Lennox-Gastaut綜合征首選藥品為托吡酯、非安酯及拉莫三嗪等。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第9頁3.盡可能單藥治療:因為兩種或兩種以上抗癲癇藥品聯(lián)合應(yīng)用易致慢性中毒,中毒后發(fā)作加頻,所以當前多主張用一個藥品；只有當排除選藥有誤、劑量不足、服藥不規(guī)則等原因而確認為單藥治療失敗后,方可加用第二種藥品。單藥治療應(yīng)從小劑量開始,逐步增加劑量,直到抵達有效控制發(fā)作而不產(chǎn)生不良反應(yīng)劑量,即抵達穩(wěn)態(tài)有效血濃度。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第10頁以下情況下可考慮聯(lián)適用藥:①難治性癲癇患者試用各種單藥治療方案無效;②患者有各種發(fā)作類型,可依據(jù)發(fā)作類型聯(lián)適用藥。但化學結(jié)構(gòu)相同藥品,如苯巴比妥和撲癇酮、氯硝西泮和地西泮等不宜聯(lián)合應(yīng)用。兩種以上藥品聯(lián)合應(yīng)用更屬禁忌。各種藥品聯(lián)合應(yīng)用因有藥品間相互作用,不但不能提升療效,有時反而會降低療效,增加中毒反應(yīng)。如一個藥品觀察2至3個月確實無效或出現(xiàn)不良反應(yīng),可逐步換用另一個藥品,切忌突然停藥。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第11頁4.個體化治療:因為癲癇患者個體化差異較大,有在較低血藥濃度就已經(jīng)有效,有在治療濃度內(nèi)即出現(xiàn)了顯著毒性反應(yīng),所以用藥需采取個體化標準,臨床注意監(jiān)控療效及藥品毒副作用,及時調(diào)整劑量,以到達最正確療效和防止不良反應(yīng)。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第12頁5.注意藥品使用方法:普通宜從小劑量開始,逐步增加劑量,以既能控制發(fā)作,又不產(chǎn)生毒性反應(yīng)最小有效劑量為宜。苯妥英鈉和苯巴比妥半衰期較長,藥品濃度穩(wěn)定后可改為每日一次。因苯妥英鈉治療濃度與中毒反應(yīng)濃度極為靠近,常規(guī)劑量無效時增加劑量極易中毒,須非常小心;重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第13頁魯米鈉和丙戊酸鈉治療范圍較大,開始即可給予常規(guī)劑量;卡馬西平因為本身誘導作用使本身代謝逐步加緊,半衰期縮短,需逐步加量,約1周左右到達常規(guī)劑量。拉莫三嗪和托吡酯應(yīng)逐步加量,1個月左右到達治療劑量,不然易出現(xiàn)皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用等。發(fā)作頻繁而又難以控制者,不應(yīng)強求完全控制發(fā)作而過分增加藥品劑量以致產(chǎn)生不良反應(yīng),應(yīng)考慮患者生活質(zhì)量。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第14頁6.嚴密觀察不良反應(yīng):全部抗癲癇藥品都有不良反應(yīng)。劑量相關(guān)性不良反應(yīng)最常見,通常發(fā)生于開始用藥或增加劑量時,與血藥濃度相關(guān),治療過程中須注意觀察。多數(shù)常見不良反應(yīng)為短暫性,遲緩減量即可顯著降低。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第15頁嚴重特異性反應(yīng)：如卡馬西平、拉莫三嗪所致皮疹;丙戊酸、卡馬西平造成肝損傷、血小板降低等;苯妥英鈉引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害;苯巴比妥造成智能、行為改變等;須考慮減量、停藥或換藥。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第16頁7.長久規(guī)律用藥:癲癇治療是一個長久過程,一旦找到能夠完全控制發(fā)作藥品和劑量,就應(yīng)不間斷應(yīng)用。特發(fā)性癲癇通常在控制發(fā)作1-2年后,非特發(fā)性癲癇在控制發(fā)作后3-5年才考慮減量和停藥;有腦炎、產(chǎn)傷史癥狀性癲癇、復雜部分性發(fā)作癲癇、發(fā)作頻繁而腦電圖異常者應(yīng)長久用藥,部分病人需終生服藥。在長久用藥同時應(yīng)規(guī)則按時服藥,這么才能保持穩(wěn)態(tài)有效濃度,以到達有效抗癲癇目標。

重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第17頁8.換藥標準:換藥采取加用新藥遞減舊藥標準。最少有3-7天過渡期。不宜加用新藥后驟然停用原來舊藥,不然會引發(fā)癲癇發(fā)作加重,甚至誘發(fā)癲癇連續(xù)狀態(tài)。

重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第18頁9.減藥及停藥標準:當前多主張癲癇完全不發(fā)作后，再依據(jù)發(fā)作類型、以往癲癇發(fā)作頻率、藥品毒副反應(yīng)大小，再繼續(xù)服藥3-5年，然后逐步停藥。

重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第19頁撤除抗癲癇藥標準是：①特發(fā)性全身強直-痙攣性發(fā)作停藥過程大于1年，失神發(fā)作大于6個月。原來用藥劑量大者停藥所需時間也長。切忌突然停藥，不然會造成癲癇連續(xù)狀態(tài)，甚至威脅生命；②明確器質(zhì)性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗有陽性體征、精神障礙、連續(xù)存在腦電圖陣發(fā)性異常、部分性發(fā)作或混合性發(fā)作均影響停藥時間；重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第20頁③有些器質(zhì)性腦病癲癇患者可能需要終生服藥；④有些人主張發(fā)病年紀在30歲以上患者停藥需慎重，因其停藥后復發(fā)率在50%以上，需長久服藥甚至終生服藥。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第21頁10．癲癇手術(shù)治療:以往對癲癇手術(shù)治療存在一定誤區(qū),認為任何癲癇患者均可實施手術(shù)治療,癲癇患者手術(shù)后可萬事大吉,不用再服用任何藥品,但事實并非如此。手術(shù)治療主要適合用于難治性癲癇。凡確診為癲癇后，經(jīng)系統(tǒng)藥品治療，并在血漿濃度監(jiān)測下治療2年仍不能控制，每個月發(fā)作在4次以上，病程在3年以上者，可考慮行手術(shù)治療。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第22頁外科治療方法主要有三類：一類為切除癲癇源病灶或癲癇源區(qū)，如大腦皮質(zhì)、腦葉及大腦半球切除術(shù)等；第二類為阻斷癲癇放電擴散經(jīng)路，提升癲癇閾值，破壞癲癇興奮機構(gòu)，如大腦聯(lián)合（胼胝體）切開術(shù)、立體定向腦深部結(jié)構(gòu)摧毀術(shù)（杏仁核、Forel-H區(qū)）等；第三類為刺激癲癇抑制結(jié)構(gòu)，如慢性小腦刺激術(shù)。癲癇手術(shù)后大多仍需要繼續(xù)服用抗癲癇藥品以到達完全控制發(fā)作目標。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第23頁(二)當前癲癇治療中存在問題重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第24頁1.不重視依據(jù)癲癇發(fā)作類型選取抗癲癇藥品:當前國內(nèi)不太重視發(fā)作類型及綜合征判斷,這就失去了正確選取抗癲癇藥品基礎(chǔ)。有時即使正確判斷了發(fā)作類型,但有醫(yī)生時常習慣于對任何類型發(fā)作都選取一個抗癲癇藥品,這不但不能提升療效,而且有時還會使發(fā)作加重。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第25頁國際上已經(jīng)提出,肌陣攣發(fā)作及失神發(fā)作禁用卡馬西平,因其可使這兩種發(fā)作加重,苯妥英鈉也應(yīng)慎重。乙琥胺不但能夠使強直痙攣性發(fā)作加重,還能夠使原來沒有強直痙攣性發(fā)作患者出現(xiàn)這種發(fā)作。重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第26頁2．用藥劑量偏低：

在癲癇治療過程中“有效濃度”概念是個統(tǒng)計學概念，即在此血藥濃度內(nèi)對大多數(shù)患者有效。但很多醫(yī)生把“有效濃度”看成“目標濃度”，認為每個患者都必須到達這個濃度范圍才有效。

重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第27頁其實每個病人反抗癇藥品反應(yīng)不一樣，有患者血藥濃度低于“有效濃度”即已完全控制癲癇發(fā)作，此時沒有必要再增加劑量；而有患者只有在稍高于“有效濃度”時才能控制發(fā)作，只要沒有顯著藥品不良反應(yīng)也不應(yīng)該減量。對于大多數(shù)患者還是在“有效濃度”范圍內(nèi)療效最好。

重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第28頁3．不合理多藥治療：

國際上無一例外均主張首選單藥治療。單藥治療優(yōu)點在于依從性好，無藥品間相互作用，不良反應(yīng)少，治療費用低，患者更輕易接收。假如一個藥品治療確實無效，就應(yīng)換用另一個抗癇藥品單藥治療，仍無效時才考慮多藥治療。多藥聯(lián)合應(yīng)用最好不超出3種，而且應(yīng)采取合理多藥聯(lián)合治療。

重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第29頁4．頻繁換藥、不正規(guī)服藥：

這是癲癇治療非常避諱。到當前為止對癲癇還沒有治本藥品，只有長久規(guī)則用藥才能保持穩(wěn)態(tài)有效濃度控制發(fā)作。開始應(yīng)用抗癇藥品后在其5個半衰期后才能到達穩(wěn)態(tài)有效濃度，發(fā)揮最大抗癲癇作用。所以半衰期長藥品使用幾天并不能判斷其是否有效。假如一個抗癇藥品有效，就不應(yīng)該換用其它藥品，更不能僅在每次發(fā)作后僅短期服藥，這么都屬于無效治療。

重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第30頁5．以純中藥為名，暗中加用西藥：

這完全屬于一個醫(yī)學上欺詐行為，也是當前我國存在最普遍癲癇不正規(guī)治療現(xiàn)象。這種做法危害在于侵害了患者知情權(quán)，一旦出現(xiàn)了不良反應(yīng)或過敏反應(yīng)，情況不明會延誤治療。

重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第31頁其中最常加用西藥為價格低廉苯巴比妥和/或苯妥英鈉，但這些所謂“純中藥”價格均未作任何科學上上市前或上市后臨床研究，其療效不明，但其價格卻是藥品實際價格數(shù)十倍甚至上百倍。更為嚴重是有些所謂“純中藥”制造者既非中醫(yī)醫(yī)生，又非西醫(yī)醫(yī)生，甚至根本沒有行醫(yī)資格。這種問題已經(jīng)不是簡單醫(yī)德問題了。

重視癲癇的正規(guī)治療專家講座第32頁6．突然停藥：