正本清源回歸血管專家講座

3個(gè)“獨(dú)特”締造1個(gè)“唯一”唯一取得科克倫和《Stroke》雙重權(quán)威證據(jù)證實(shí)改進(jìn)認(rèn)知/抑郁擴(kuò)腦血管藥品正本清源回歸血管第1頁(yè)循證醫(yī)學(xué)文件等級(jí)/collections/ebm/pyramid.cfm/ebp/ebptools.html低高正本清源回歸血管第2頁(yè)Cochrane循證醫(yī)學(xué)中心薈萃分析尼莫地平取得最高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持TheCochraneLibrary,Issue4正本清源回歸血管第3頁(yè)年《Stroke》證據(jù)尼莫地平使認(rèn)知功效損害降低44%

第一項(xiàng)專門治療皮質(zhì)下血管性癡呆雙盲隨機(jī)對(duì)照研究長(zhǎng)達(dá)一年認(rèn)知損害研究**MMSE評(píng)分惡化最少3分患者（%）**P<0.01Stroke.;36:619-624正本清源回歸血管第4頁(yè)指南/共識(shí)推薦美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)癡呆治療指南低劑量尼莫地平(30mgtid)能夠改進(jìn)記憶功效澳大利亞癡呆治療指南認(rèn)知功效損害、腦血管病、或腦血管病合并AD患者應(yīng)用尼莫地平治療能夠獲益意大利卒中預(yù)防與管理指南尼莫地平改進(jìn)認(rèn)知功效和臨床綜合印象血管性認(rèn)知功效損害中國(guó)教授共識(shí)尼莫地平是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、可改進(jìn)認(rèn)知功效藥品之一尼莫地平與抗抑郁藥聯(lián)用可改進(jìn)血管性抑郁除改進(jìn)認(rèn)知外，尼莫地平改進(jìn)血管性抑郁療效是否也取得國(guó)際循證支持？正本清源回歸血管第5頁(yè)抑郁:是一個(gè)腦血管病嗎？GeorgeS.Alexopoulos,MD紐約康奈爾大學(xué)精神病學(xué)教授Weill-Cornell老年精神病學(xué)研究所創(chuàng)建人血管性抑郁發(fā)展史1905年：Gaupp報(bào)45例“動(dòng)脈硬化性抑郁”1962年：Post提出“腦血管病介導(dǎo)抑郁”1980s：MRI見(jiàn)T2高信號(hào)與老年抑郁相關(guān)，尤其見(jiàn)于難治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan提出“血管性抑郁”概念當(dāng)前：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)開(kāi)展“血管性抑郁”先驅(qū)者正本清源回歸血管第6頁(yè)探索心血管疾病與抗抑郁藥療效之間關(guān)系Neuropsychopharmacology()29,2278–2284Alexopoulos教授早在年已發(fā)表相關(guān)研究假設(shè)：血管病變對(duì)抑郁患者治療效果產(chǎn)生不利影響方法：112例老年重性抑郁患者，接收西酞普蘭40mg/日治療8周，用累積疾病評(píng)分量表（CIRS）評(píng)定血管負(fù)擔(dān)結(jié)果：血管負(fù)擔(dān)是老年抑郁患者抗抑郁療效較差獨(dú)立危險(xiǎn)原因正本清源回歸血管第7頁(yè)對(duì)有血管疾病者，西酞普蘭抗抑郁療效欠佳Neuropsychopharmacology()29,2278–2284抑郁未緩解患者百分比緩解天數(shù)有血管負(fù)擔(dān)無(wú)血管負(fù)擔(dān)P＝0.008正本清源回歸血管第8頁(yè)年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

多中心、雙盲、隨機(jī)、撫慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)101例門診卒中后抑郁患者尼莫地平組：氟西汀＋尼莫地平30mgtid

對(duì)照組：氟西?。珦嵛縿┦褂?7題漢密爾頓抑郁評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行8個(gè)月隨訪IntPsychogeriatr.Sep;17(3):487-498第一項(xiàng)抗抑郁藥品聯(lián)合血管干預(yù)

治療卒中后抑郁隨機(jī)、雙盲研究正本清源回歸血管第9頁(yè)尼莫地平有效改進(jìn)血管性抑郁尼莫地平＋氟西汀組撫慰劑＋氟西汀組74%53%80%40%060%20%P=0.028NNT=5利用HamiltonDepressionRatingScale(HDRS)判斷療效IntPsychogeriatr.Sep;17(3):487-498有效率完全緩解率54%27%P=0.006正本清源回歸血管第10頁(yè)臨床困擾－血管性抑郁復(fù)發(fā)問(wèn)題與非血管性抑郁相比，血管性抑郁總來(lái)說(shuō)預(yù)后更差血管性抑郁反抗抑郁藥反應(yīng)較差，起效所需時(shí)間較長(zhǎng)，而且有增高復(fù)發(fā)率和再燃風(fēng)險(xiǎn)抑郁癥狀60%復(fù)燃CerebrovascDisForeignMedSci,September15,—Vol13,No.9：694正本清源回歸血管第11頁(yè)完全緩解后復(fù)發(fā)率尼莫地平組對(duì)照組3.7%35.7%40%20%030%10%八個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率，

尼莫地平組僅為撫慰劑組十分之一9倍P=0.006IntPsychogeriatr.Sep;17(3):487-498正本清源回歸血管第12頁(yè)小結(jié)對(duì)血管性抑郁患者，單純抗抑郁藥治療效果不好尼莫地平從血管角度進(jìn)行特殊干預(yù)，大大提升抗抑郁療效－顯著提升有效率（74%vs53%,P=0.028）－顯著提升完全緩解率（54%vs27%,P=0.006）－顯著降低復(fù)發(fā)率（3.7%vs35.7%,P=0.006）IntPsychogeriatr.Sep;17(3):487-498應(yīng)充分重視從血管角度干預(yù)辦法正本清源回歸血管第13頁(yè)關(guān)注國(guó)際最新研究尼莫地平聯(lián)用抗抑郁藥治療血管性抑郁研究起始日期：年8月預(yù)計(jì)結(jié)束日期：年8月美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）正本清源回歸血管第14頁(yè)對(duì)臨床經(jīng)常所提問(wèn)題總結(jié)臨床實(shí)踐中無(wú)法評(píng)價(jià)尼莫地平改進(jìn)認(rèn)知療效，用藥前后看不出區(qū)分尼莫地平與其它CCB是否能夠聯(lián)用？尼莫地平詳細(xì)使用方法用量怎樣？正本清源回歸血管第15頁(yè)認(rèn)知功效損害進(jìn)展遲緩，癥狀隱匿隨年紀(jì)增加，認(rèn)知功效衰退是個(gè)必定過(guò)程，腦血管病將大大加速這個(gè)進(jìn)程其它慢性疾病VS認(rèn)知功效損害高血壓/高血糖等：主要損害是臟器，心、腦、腎等器質(zhì)性損害癥狀顯著認(rèn)知功效損害：損害是思維、精神，進(jìn)展遲緩，癥狀隱匿更易被忽略，難以評(píng)定正本清源回歸血管第16頁(yè)怎樣治療才算可行、有效？逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功效損害？延緩進(jìn)展也是一個(gè)療效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可為我們提供關(guān)于療效判定主要參考停頓認(rèn)知功效損害？延緩認(rèn)知功效損害？正本清源回歸血管第17頁(yè)健康血管病變癡呆死亡認(rèn)知損害神經(jīng)病變卒中防重于治，尼莫地平可從源頭遏制和延緩認(rèn)知功效損害發(fā)生尼莫地平延緩癡呆發(fā)生美金剛多奈哌齊正本清源回歸血管第18頁(yè)可經(jīng)過(guò)專業(yè)量表評(píng)定尼莫地平療效年科克倫薈萃分析納入研究中，采取以下量表評(píng)定尼莫地平改進(jìn)認(rèn)知療效：Ban1990MMSEDorn1985數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)Ferrario1993Randt記憶測(cè)驗(yàn)Fischhof1989簡(jiǎn)短認(rèn)知行為測(cè)驗(yàn)(

SKT)Morich1996MMSEPantoni

MMSETobares1989老年臨床評(píng)定量表(SCAG)認(rèn)知功效域匯總以上試驗(yàn)，尼莫地平可有效改進(jìn)血管性、退行性、混合性癡呆患者認(rèn)知功效（P<0.00001）TheCochraneLibrary,Issue4正本清源回歸血管第19頁(yè)尼莫地平對(duì)皮質(zhì)下血管性癡呆療效和安全性隨機(jī)臨床對(duì)照研究Stroke.;36:619-624尼莫地平延緩認(rèn)知功效下降44%MMSE尼莫地平延緩總體衰退評(píng)分下降46%GDSGDS:總體衰退量表SCAG:老年臨床評(píng)定量表尼莫地平顯著改進(jìn)SCAG評(píng)分7.8分(P<0.0001)SCAG正本清源回歸血管第20頁(yè)推薦采取對(duì)輕度認(rèn)知功效損害更為敏感MoCA量表來(lái)評(píng)定療效

操作簡(jiǎn)單，患者易于接收

測(cè)試快捷，用時(shí)約10min篩查輕度認(rèn)知損害，較MMSE靈敏度高且特異性好正本清源回歸血管第21頁(yè)尼莫地平改進(jìn)認(rèn)知能損害各種癥狀（研究薈萃：4104例患者治療12周后）Eur.J.Clin.Res.7.205-215,1995n=4104(顯著改進(jìn)病人%）正本清源回歸血管第22頁(yè)尼莫地平早期干預(yù)，防重于治選擇性作用于腦血管，對(duì)血管性認(rèn)知損害干預(yù)不是對(duì)癥治療，而是針對(duì)血管病因干預(yù)在腦血管病變階段，患者可能還沒(méi)有出現(xiàn)認(rèn)知功效損害顯著癥狀，因而可能難以覺(jué)察到主觀“癥狀改進(jìn)”實(shí)際上，腦血管病患者原來(lái)極有可能發(fā)生認(rèn)知損害已經(jīng)過(guò)血管干預(yù)被延緩了所以，尼莫地平是從源頭上延緩解遏制患者認(rèn)知損害發(fā)生尼莫地平作用機(jī)理和干預(yù)階段決定了其防重于治臨床效果正本清源回歸血管第23頁(yè)認(rèn)知功效損害發(fā)生和治療都需要長(zhǎng)久過(guò)程缺鈣問(wèn)題隨年紀(jì)增加而凸顯↓從年輕時(shí)開(kāi)始補(bǔ)鈣↓預(yù)防日后缺鈣帶來(lái)并發(fā)癥預(yù)防遠(yuǎn)期可預(yù)知疾病狀態(tài)經(jīng)典案例認(rèn)知損害隨腦血管病進(jìn)程而凸顯↓從早期階段開(kāi)始血管干預(yù)↓延緩認(rèn)知功效損害發(fā)生尼莫地平血管干預(yù)補(bǔ)鈣正本清源回歸血管第24頁(yè)醫(yī)生提問(wèn)臨床實(shí)踐中無(wú)法評(píng)價(jià)尼莫地平改進(jìn)認(rèn)知療效，用藥前后看不出區(qū)分尼莫地平與其它CCB是否能夠聯(lián)用？尼莫地平詳細(xì)使用方法用量怎樣？正本清源回歸血管第25頁(yè)CCB是臨床最慣用降壓藥種類認(rèn)知/抑郁與心腦血管疾病親密相關(guān)尼莫地平應(yīng)用越來(lái)越普遍臨床思索尼莫地平與其它CCB能夠聯(lián)合使用嗎正本清源回歸血管第26頁(yè)擴(kuò)張腦血管尼莫地平+其它CCB怎樣

作用機(jī)理上看：聯(lián)用并不沖突同時(shí)提供心、腦保護(hù)作用更全方面尼莫地平硝苯地平等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、擴(kuò)張末梢動(dòng)脈血管全血管床覆蓋正本清源回歸血管第27頁(yè)無(wú)“不能與其它CCB聯(lián)用”禁忌硝苯地平控釋片說(shuō)明書與其它降壓藥*適用會(huì)加強(qiáng)硝苯地平降壓作用*降壓藥：主要經(jīng)過(guò)降低外周阻力降低血壓正本清源回歸血管第28頁(yè)尼莫地平片說(shuō)明書與其它降壓藥品合并應(yīng)用可能增加降壓效果無(wú)“不能與其它CCB聯(lián)用”禁忌正本清源回歸血管第29頁(yè)先來(lái)澄清一個(gè)問(wèn)題：尼莫地平屬于降壓藥嗎？中國(guó)高血壓防治指南（年修訂版）美國(guó)高血壓防治指南（JNC-7）指南未將尼莫地平列入二氫吡啶類CCB降壓藥NO！正本清源回歸血管第30頁(yè)證實(shí)尼莫地平與其它降壓藥聯(lián)用有效性與安全性最新循證證據(jù)Dataonfile.Bayer前瞻性、多中心、觀察性臨床研究研究時(shí)間：.8-.5研究人員：中國(guó)墨西哥

189名研究者樣本量：1351例入選研究目標(biāo)：檢驗(yàn)?zāi)崮仄綄?duì)改進(jìn)老年人認(rèn)知功效安全性、耐受性和有效性正本清源回歸血管第31頁(yè)合并用藥情況β阻滯劑：3.5%ACE抑制劑：11.7%二氫吡啶類CCB：22.4%

CCB硝苯地平是第二個(gè)頻繁聯(lián)合使用藥品，僅次于乙酰水楊酸，占14.1%正本清源回歸血管第32頁(yè)尼莫地平聯(lián)用降壓藥安全性結(jié)果聯(lián)用后安全性非常好/好患者高達(dá)87.2%正本清源回歸血管第33頁(yè)尼莫地平與其它CCB聯(lián)合使用對(duì)血管和神經(jīng)雙重保護(hù)作用改進(jìn)認(rèn)知功效和抑郁主要擴(kuò)張腦血管，改進(jìn)缺血腦組織血流，可治療血管性頭暈頭痛與其它CCB作用靶點(diǎn)不一樣，聯(lián)合使用時(shí)不易引發(fā)低血壓全血管