診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講專(zhuān)家講座

診療學(xué)基礎(chǔ)主編戴萬(wàn)亨診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第1頁(yè)緒論概念:是研究診療疾病基本理論,基本技能和臨床思維方法課程.內(nèi)容:癥狀診療檢體診療試驗(yàn)診療器械檢驗(yàn)影像診療病歷與診療方法主要性:是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)橋梁,是臨床各科基礎(chǔ),確切早期診療能使患者及時(shí)得到正確治療,中止病程早日康復(fù).學(xué)習(xí)方法與學(xué)習(xí)要求診療步驟:普通情況下醫(yī)生只要在問(wèn)詢(xún)病史和進(jìn)行體格檢驗(yàn)基礎(chǔ)上再加必要輔助檢驗(yàn)就能提出符合實(shí)際診療-----初步診療,初步診療后進(jìn)行治療并同時(shí)深入檢驗(yàn)以證實(shí)或修正初步診療-------最終明確診療.診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第2頁(yè)癥狀診療發(fā)燒概念:正常人在體溫調(diào)整中樞調(diào)控下,機(jī)體產(chǎn)熱和散熱保持著動(dòng)態(tài)平衡,將體溫穩(wěn)定于正常范圍內(nèi),若致熱原作用于體溫調(diào)整中樞或體溫調(diào)整中樞本身功效發(fā)生障礙,如產(chǎn)熱多于散熱,造成體溫超出正常范圍,即稱(chēng)為發(fā)燒.發(fā)生機(jī)制病因:可分為感染性與非感染性?xún)纱箢?lèi)臨床表現(xiàn):臨床分度,發(fā)燒過(guò)程,經(jīng)典熱型診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第3頁(yè)發(fā)燒問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)：1起病時(shí)間，季節(jié)，起病情況（緩急），病程，程度（熱度高低，頻度（間歇性或連續(xù)性），誘因。2有沒(méi)有畏寒，寒戰(zhàn)，大汗或盜汗。3多系統(tǒng)癥狀問(wèn)詢(xún)4患病以來(lái)普通情況，如精神狀態(tài)，食欲，睡眠和二便情況5診治經(jīng)過(guò)（藥品，劑量，療效）6傳染病接觸史，疫水接觸史，手術(shù)史，流產(chǎn)或分娩史，職業(yè)特點(diǎn)。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第4頁(yè)發(fā)燒伴隨癥狀：檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：觀察面容，重點(diǎn)檢驗(yàn)，輔助檢驗(yàn)。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第5頁(yè)思索題1、發(fā)燒病因有哪些？2、發(fā)燒經(jīng)典臨床表現(xiàn)。3、經(jīng)典熱型常見(jiàn)疾病。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第6頁(yè)疼痛概念:是損害性刺激作用于機(jī)體一個(gè)復(fù)雜感覺(jué)，常伴有不愉快情緒活動(dòng)和機(jī)體防衛(wèi)反應(yīng)。疼痛是一個(gè)警戒信號(hào)，是促使病人就醫(yī)主要原因，也是機(jī)體采取辦法避開(kāi)或去除造成疼痛原因，但強(qiáng)烈或持久疼痛又會(huì)造成生理紊亂，甚至休克。分類(lèi):1皮膚痛2內(nèi)臟痛3牽涉痛診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第7頁(yè)疼痛1.皮膚痛：有明確定位，還有“雙重痛感”2.內(nèi)臟痛：定位不顯著，缺乏雙重痛感3.牽涉痛：起源于內(nèi)臟疾病痛覺(jué)沖動(dòng)可產(chǎn)生疼痛感，定位于體表，且常位于罹患臟器遠(yuǎn)距離處。如某一內(nèi)臟器官有病變，病人除感覺(jué)患病器官局部疼痛外，尚可感到遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛。疼痛部位：疼痛部位與病變部位相關(guān)，但有時(shí)也極難說(shuō)清。疼痛性質(zhì)和強(qiáng)度：不能完全用痛程度去衡量病變輕重。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第8頁(yè)頭痛一定義:是指頭顱內(nèi)外各種性質(zhì)疼痛,是臨床最常見(jiàn)癥狀之一,大多無(wú)特異性,且經(jīng)過(guò)良好.二分類(lèi)：按時(shí)間急緩分1急性頭痛2亞急性頭痛3慢性頭痛按病因分：原發(fā)性和繼發(fā)性三病因：1顱腦病變：感染性，血管性，占位性，顱腦外傷，其它2顱外病變：顱骨疾病，頸部疾病，神經(jīng)痛，五官疾病。3全身性疾?。杭毙愿腥?，心血管疾病，中毒，其它。4神經(jīng)癥診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第9頁(yè)頭痛臨床表現(xiàn)：發(fā)病情況，頭痛部位，頭痛程度與性質(zhì)，頭痛出現(xiàn)時(shí)間與連續(xù)時(shí)間，加重和減輕或激發(fā)原因。伴隨癥狀檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：四大生命體征，觀察面容，神經(jīng)系統(tǒng)與五官科檢驗(yàn)。輔助檢驗(yàn)。問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)：1起病時(shí)間，急緩病程，部位與范圍，程度，頻度（間隙性或連續(xù)性）激發(fā)或緩解原因。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第10頁(yè)頭痛2對(duì)應(yīng)伴隨癥狀3職業(yè)特點(diǎn)，毒物接觸史4治療經(jīng)過(guò)及效果。五、常見(jiàn)頭痛臨床表現(xiàn)1.偏頭痛：多見(jiàn)于青年女性，發(fā)作較快，每次連續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，發(fā)作緩解后不留其它癥狀。在先兆期有全身不適、眼冒火星、頭暈、手足發(fā)麻。發(fā)作期限于一側(cè)眼眶、額部和顳部猛烈跳痛，有時(shí)彌散到全頭部，可伴有惡心嘔吐，嘔吐后頭痛癥狀顯著減輕，普通睡眠后頭痛癥狀消失。2.高血壓頭痛：為連續(xù)性擔(dān)心性脹痛或者是跳痛，部位常位于前額、后枕部，疼痛程度不與血壓高低成正比。當(dāng)搖頭用力時(shí)加重，常還伴有頭暈，晨間較劇。3.三叉神經(jīng)痛：疼痛不超出三叉神經(jīng)分布范圍。疼痛猛烈，來(lái)去急驟，約數(shù)秒鐘即過(guò)，可伴有面肌抽搐、流涎流淚、結(jié)膜充血，發(fā)作常越來(lái)越頻繁，間歇期正常，嘴嚼、刷牙、講話(huà)、風(fēng)吹顏面均可觸發(fā)。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第11頁(yè)頭痛六診療分析方法依據(jù)病史和體檢發(fā)覺(jué)，對(duì)照前述病因分類(lèi)中各種臨床特點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)致考慮。普通而論由面到點(diǎn)，逐步縮小搜索范圍。首先排除全身性疾病引發(fā)頭痛，然后排除顱內(nèi)，外及頸部疾患，并依次而及眼，耳，鼻，喉，齒，以及頭面部各類(lèi)神經(jīng)痛。至此，則基本上已可排除器質(zhì)性病變引發(fā)頭痛，留下只有兩種，不是發(fā)作性血管性頭痛，便是精神性頭痛了。至于普通外傷性頭痛，因病因自明，無(wú)需推敲。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第12頁(yè)胸痛概念:主要由胸部(包含胸壁)疾病所引發(fā)，少數(shù)由其它疾病引發(fā)。胸痛程度因個(gè)人痛閾差異而不一樣，也與疾病輕重程度不完全一致。病因:1胸壁疾病：（1）.胸壁疾患較常見(jiàn)，其疼痛特點(diǎn)痛部位多固定于病變處，局部常有壓痛，深呼吸，咳嗽，舉臂動(dòng)作可致疼痛加重。（2）軟組織損傷或炎癥：胸部挫傷，胸肌勞損有局部觸痛，痛區(qū)現(xiàn)肌肉分布一致。（3）骨骼病變：肋軟骨炎，肋骨骨折，骨髓炎，原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性骨瘤可致胸痛。（4）肋間神經(jīng)病變：如肋間神經(jīng)炎，多因鄰近器官感染或外傷引發(fā)，帶狀皰疹多為病毒感染所

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第13頁(yè)胸痛2.呼吸系統(tǒng)疾患：其疼痛特點(diǎn)是咳嗽和深呼吸時(shí)加重，局部無(wú)壓痛，有原發(fā)性疾病癥狀和體征。（1）肺部疾患：肺炎，肺結(jié)核，肺栓塞，肺癌等（2）胸膜疾患：胸膜炎，胸膜腫瘤，氣胸等3心血管疾患：其疼痛特點(diǎn)多胸骨后或心前區(qū)，并向左肩部放射，疼痛可因情緒激動(dòng)，體力活動(dòng)而誘發(fā)。4.消化系統(tǒng)疾患：可直接或間接引發(fā)胸痛。如食管炎，食管癌疼痛常局限于胸骨后，且吞咽加重，胃十二指腸疼痛可在胸骨下端痛，膽石癥發(fā)作時(shí)可在右胸或右肩部。5.心臟神經(jīng)官能癥診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第14頁(yè)胸痛問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)：1發(fā)病年紀(jì)與病史2胸痛部位3胸痛性質(zhì)4胸痛連續(xù)時(shí)間5胸痛誘因與緩解原因6伴隨癥狀診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第15頁(yè)胸痛檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：重點(diǎn)胸部檢驗(yàn)1檢驗(yàn)局部皮膚，肌肉，肋骨有沒(méi)有紅腫，皰疹，壓痛及畸形，肋間神經(jīng)分布區(qū)域有沒(méi)有感覺(jué)減退或過(guò)敏。2檢驗(yàn)心臟體征包含心率，心律，心音有沒(méi)有改變，有沒(méi)有心臟雜音及心包摩擦音。3肺部體征有沒(méi)有呼吸音改變，是否有羅音，胸膜摩擦音以及胸腔積液或積氣。輔助檢驗(yàn)：常規(guī)和生化檢驗(yàn)，X線和心電圖治療性診療診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第16頁(yè)腹痛一概念:多數(shù)由腹部臟器疾病引發(fā),但胸部疾病及全身性疾病也可引發(fā).二分類(lèi):急性腹痛和慢性腹痛三病因:腹腔臟器疾病引發(fā)腹痛

炎癥性：急性胃炎，腸炎，膽道炎癥，化學(xué)性刺激

穿孔性：胃腸穿孔致腹膜炎

梗阻（或扭轉(zhuǎn)）性：急性腸梗阻，膽，輸尿管結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)病，腹內(nèi)有蒂器官急性扭轉(zhuǎn)等。

內(nèi)出血性：肝脾破裂，異位妊娠破裂，黃體破裂等。

缺血性：較少見(jiàn)，如血栓脫落引發(fā)腸系膜動(dòng)脈急性閉塞，腹腔手術(shù)后或盆腔炎并發(fā)腸系膜靜脈血栓形成。

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第17頁(yè)[發(fā)病原因]

1.腹膜急性發(fā)炎最常由胃、腸穿孔所引發(fā)，腹痛有以下特點(diǎn)：①疼痛定位顯著，普通位于炎癥所在部位，可有牽涉痛；②呈連續(xù)性銳痛；③腹痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加劇；④病變部位壓痛、反跳痛與肌擔(dān)心；⑤腸鳴音消失。

2.腹腔器官急性發(fā)炎如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎。

3.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張腹痛常為陣發(fā)性與絞痛性，可甚猛烈，如腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)病、泌尿道結(jié)石梗阻、膽石絞痛發(fā)作。

4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂腹內(nèi)有蒂器官(卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜等)急性扭轉(zhuǎn)時(shí)可引發(fā)強(qiáng)烈絞痛或連續(xù)性痛。急性?xún)?nèi)臟破裂如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂，疼痛急劇并有內(nèi)出血病征。

5.腹腔內(nèi)血管梗阻甚少見(jiàn)，腹痛相當(dāng)猛烈，主要發(fā)生于心臟病、高血壓動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上如腸系膜上動(dòng)脈栓塞、夾層主動(dòng)脈瘤等。

6.中毒與代謝障礙如鉛中毒絞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有以下特點(diǎn)：①腹痛猛烈而無(wú)明確定位；②腹痛猛烈，但與輕微腹部體征呈顯著對(duì)比；③有原發(fā)病臨床表現(xiàn)與試驗(yàn)室檢驗(yàn)特點(diǎn)。

7.胸腔疾病牽涉痛肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，疼痛可向腹部放射，類(lèi)似“急腹癥”。

8.神經(jīng)官能性腹痛。

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第18頁(yè)腹腔外臟器疾病引發(fā)腹痛胸部疾病全身性疾?。耗蚨景Y時(shí)毒素刺激腹腔漿膜引發(fā)腹痛，糖尿病酮癥酸中毒也可引發(fā)腹痛等。其它原因：蕁麻疹時(shí)胃腸粘膜水腫，過(guò)敏性紫癜時(shí)腸管漿膜下出血等。胃腸神經(jīng)癥。四問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)：既往史及年紀(jì)，部位，性質(zhì)與強(qiáng)度，誘發(fā)和加重原因，伴隨癥狀。五檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)；重點(diǎn)腹部檢驗(yàn)六輔助檢驗(yàn)：診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第19頁(yè)急性腹痛診療分析方法.首先區(qū)分急性腹痛起源于腹腔內(nèi)疾病或腹腔外疾病，腹腔外疾病造成急性腹痛屬于內(nèi)科范圍，常在其它部位可發(fā)覺(jué)陽(yáng)性體征，不能誤認(rèn)為外科急腹癥而盲目進(jìn)行手術(shù)。2.如已必定為腹腔內(nèi)臟器病變，應(yīng)區(qū)分屬于外科（婦科）還是內(nèi)科（1）

外科急腹癥特點(diǎn)A起病急，多無(wú)先驅(qū)癥狀B如腹痛為主癥，常先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)燒等全身性中毒癥狀。C有腹膜激惹體征如腹肌擔(dān)心，壓痛，反跳痛。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第20頁(yè)（2）

內(nèi)科急腹痛腹部病變主要是炎癥其特點(diǎn)

A急性腹痛常是各種臨床表現(xiàn)中一個(gè)癥狀，或在整個(gè)病程某一階段組成主癥

B全身中毒癥狀常出現(xiàn)在腹痛之前，如先發(fā)燒后腹痛

C腹部有壓痛。偶有輕度腹肌抵抗，但無(wú)反跳痛。

3.，深入確定腹部病變臟器部位與病因

1）詳盡病史和細(xì)致體檢依然是最主要，基本。普通應(yīng)問(wèn)詢(xún)最初痛在何處及發(fā)病經(jīng)過(guò)怎樣？陣發(fā)性痛或連續(xù)性痛？輕重程度怎樣？痛與排便有沒(méi)有關(guān)系？痛時(shí)有沒(méi)有嘔吐？嘔吐物質(zhì)怎樣？有沒(méi)有放射痛？痛與呼吸，體位關(guān)系怎樣？

（2）腹痛性質(zhì)分析，常有利于診療

A.陣發(fā)性絞痛或陣發(fā)性鉆頂樣痛是空腔臟器發(fā)生梗阻或痙攣，如膽絞痛等

B.連續(xù)性腹痛多是腹內(nèi)炎癥性疾病，如急性蘭尾炎等

C.連續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，多表明炎癥同時(shí)伴有梗阻，如膽石癥伴有感染

（3）腹痛部位普通即發(fā)病部位，但也有例外。

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第21頁(yè)咳嗽與咳痰一概念：咳嗽是一個(gè)保護(hù)性反射動(dòng)作，經(jīng)過(guò)咳嗽反射能有效地去除呼吸道內(nèi)分泌物和從外界進(jìn)入呼吸道內(nèi)異物?？忍凳菍⒑粑纼?nèi)病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外動(dòng)作。屬病態(tài)現(xiàn)象。二病因：診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第22頁(yè)

咳嗽病因:

1呼吸道疾?。?/p>

2胸膜疾?。?/p>

3心血管疾病:

4中樞神經(jīng)原因

5胃食管反流病

咳痰病因有呼吸道炎癥,肺淤血,肺水腫等.

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第23頁(yè)三問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)1發(fā)病年紀(jì)與性別2咳嗽性質(zhì)3咳嗽出現(xiàn)時(shí)間與節(jié)律4咳嗽音色5痰性質(zhì)和量:粘液痰—急支,支哮,肺炎早期;漿液痰---肺氣腫;膿性痰—化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染;血性痰---呼吸道粘膜受損害;惡臭痰—有厭氧菌感染;鐵銹色痰---經(jīng)典肺炎球菌肺炎特征;痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出---提醒有真菌感染;粉紅色泡沫痰---肺水腫.6伴隨癥狀診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第24頁(yè)四檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)1重點(diǎn)檢驗(yàn)心和肺2輔助檢驗(yàn):重點(diǎn)有痰檢和X線檢驗(yàn).五對(duì)于長(zhǎng)久干咳3月以上者,需注意有沒(méi)有后鼻部分泌物滴流,變異性哮喘,慢性支氣管炎和胃食管反流存在.診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第25頁(yè)咯血一概念：喉部以下呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出稱(chēng)為咯血。外觀鮮紅色含泡沫，可與痰液相混，亦可為純血，后期咯出少許暗紅色血塊?？┭慷嗌僖虿《??？┭?4小時(shí)內(nèi)100ml以下為小量，100----500ml為中等量，500ml以上者為大量咯血。二病因1支氣管疾病因炎癥或腫瘤損害支氣管粘膜或病灶毛細(xì)血管,使其通透性增高或破裂所致.2肺部疾病:病灶血管損傷.3心血管疾病:多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致.4其它:血液病,急性傳染病,子宮內(nèi)膜異位癥等.診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第26頁(yè)咯血三問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn):病史,咯血量及性狀,伴隨癥狀四問(wèn)診方法:詳細(xì)問(wèn)詢(xún)病史,首先除外消化道出血，及口，鼻，咽喉部出血。深入問(wèn)詢(xún)常見(jiàn)引發(fā)咯血病因，如有沒(méi)有慢性咳嗽，咯痰及低熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀。有沒(méi)有長(zhǎng)久咳嗽，大量膿痰，重復(fù)咯血等支氣管擴(kuò)張病史。對(duì)40歲以上，尤其是吸咽者，應(yīng)高度懷疑肺癌。小量咯血應(yīng)問(wèn)詢(xún)有沒(méi)有肺部感染急性發(fā)作史。有心悸，氣急，頭痛，頭昏者應(yīng)了解有沒(méi)有心臟病及高血壓等相關(guān)病史。遇全身情況差，需問(wèn)詢(xún)有沒(méi)有血液病，尿毒癥病史?？┕u樣血痰，色，性質(zhì)以及過(guò)去咯血情況。疑及肺吸蟲(chóng)病，需了解有沒(méi)有進(jìn)食生魚(yú)史。女病人咯血原因不明者，應(yīng)了解咯血與月經(jīng)關(guān)系。另外，還需注意24小時(shí)咯血量，顏色.

體檢時(shí)注意體溫，脈搏，呼吸，血壓。血液病者皮膚可有瘀點(diǎn)，瘀斑，口腔粘膜可有糜爛，血泡。重點(diǎn)檢驗(yàn)心和肺.支氣管，肺疾病所致之咯血，可能在肺部對(duì)應(yīng)部位發(fā)覺(jué)異常體征。二尖瓣狹窄可在心尖部聞及雷鳴樣舒張期雜音，以及兩肺廣泛濕性羅音。輔助檢驗(yàn)痰檢和X線檢驗(yàn),對(duì)有肺部腫瘤或咯血原因不明者，可作支氣管鏡檢驗(yàn)。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第27頁(yè)咯血與嘔血判別咯血嘔血病史肺結(jié)核支擴(kuò)肺癌心臟病等消化性潰瘍,肝硬化等出血前癥狀喉部癢感,胸悶,咳嗽等上腹部不適,惡心,嘔吐等出血方式咯出嘔出,可為噴射狀出血顏色鮮紅暗紅或棕黑色,有時(shí)鮮紅色血內(nèi)混合物泡沫和痰食物殘?jiān)?胃液黑便無(wú)(如咽下時(shí)可有)有,可在嘔血停頓后仍連續(xù)數(shù)日失血性休克少見(jiàn)多見(jiàn)出血后痰性狀痰中常帶血無(wú)痰診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第28頁(yè)呼吸困難一.定義:是指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費(fèi)勁;客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率,節(jié)律與深度異常,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼煸動(dòng),發(fā)紺,端呼吸及輔助呼吸肌參加呼吸活動(dòng).二病因1呼吸系統(tǒng)疾病2心血管系統(tǒng)3中毒4血液病5神經(jīng)精神原因診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第29頁(yè)呼吸困難三發(fā)病機(jī)制:四臨床表現(xiàn)(1)肺源性呼吸困難A吸氣性呼吸困難:吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時(shí)呼吸肌極度擔(dān)心,胸骨上窩,鎖骨上窩,肋間隙在吸氣時(shí)顯著凹陷,稱(chēng)為三凹征.B呼氣性呼吸困難:呼氣時(shí)顯著費(fèi)勁,呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而遲緩,伴有廣泛哮鳴音.C混合性呼吸困難:呼氣與吸氣均感費(fèi)勁,呼吸頻率淺而快,常伴有呼吸音異常,可有病理性呼吸音.診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第30頁(yè)呼吸困難(2)心源性呼吸困難A勞累性呼吸困難:在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重,休息時(shí)減輕或緩解.B端坐呼吸:常表現(xiàn)為平臥時(shí)加重,端坐位減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難.C夜間陣發(fā)性呼吸困難:左心衰竭時(shí),因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒.(3)中毒性呼吸困難:體內(nèi)外各種原因(4)中樞性呼吸困難(5)癔病性呼吸困難診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第31頁(yè)呼吸困難五問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)1發(fā)病情況2發(fā)病誘因3伴隨癥狀六檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)1觀察呼吸頻率,節(jié)律和深度改變2重點(diǎn)檢驗(yàn)胸肺和心臟3輔助檢驗(yàn):生化檢驗(yàn),血?dú)夥治?X線,支纖鏡,胸穿等.診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第32頁(yè)發(fā)紺一定義：是指血液中脫氧血紅蛋白增多，致使皮膚與粘膜呈青紫色表現(xiàn)。發(fā)紺在皮膚較薄，色素較少和毛細(xì)血管豐富部位及距心臟較遠(yuǎn)和部位等處較易觀察到。二機(jī)制：血氧中未飽和度，（脫氧血紅蛋白＞50g/L，動(dòng)脈血氧飽和度＜85%）皮膚粘膜可出現(xiàn)發(fā)紺。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第33頁(yè)發(fā)紺三病因與臨床表現(xiàn)：1血液中脫氧血紅蛋白增多1）中心性發(fā)紺：特點(diǎn)是全身性，除四肢與面頰外，亦見(jiàn)于粘膜和軀干發(fā)膚，但皮膚溫暖?？煞址涡园l(fā)紺和心性混血性發(fā)紺。2）周?chē)园l(fā)紺：是因?yàn)橹車(chē)h(huán)血流障礙所致。特點(diǎn)是常見(jiàn)肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，且皮膚冰涼，若加溫或按摩使其溫暖，發(fā)紺可消退?？煞钟傺灾?chē)园l(fā)紺和缺血性周?chē)园l(fā)紺3）混合性發(fā)紺診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第34頁(yè)發(fā)紺2血液中存在異常血紅蛋白衍生物1）高鐵血紅蛋白血癥：特點(diǎn)是急驟出現(xiàn)，暫時(shí)性，病情嚴(yán)重，常因進(jìn)食含大量硝酸鹽食物后出現(xiàn)，靜注亞甲藍(lán)溶液可緩解。2）硫化血紅蛋白血癥：特點(diǎn)是連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第35頁(yè)發(fā)紺四問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)1發(fā)病年紀(jì)與起病時(shí)間2發(fā)紺部位與范圍3相關(guān)藥品或化學(xué)物質(zhì)攝入史4伴隨癥狀檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)1確定發(fā)紺類(lèi)型2輔助檢驗(yàn)；血?dú)夥治?，心臟彩超。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第36頁(yè)心悸一定義：指患者自覺(jué)心跳或心慌，常伴有心前區(qū)不適感。體檢可發(fā)覺(jué)心率加緊或減慢，心律規(guī)則或不規(guī)則。，部分患者變可正常。二機(jī)制：不完全清楚三病因：1心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：生理性或病理性（心室肥大與心臟搏出量增加）診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第37頁(yè)心悸2心律失常（過(guò)速，過(guò)緩，不齊）3心臟神經(jīng)癥心悸常見(jiàn)于心臟病患者，但心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸。四問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)：病史和誘因，發(fā)作特點(diǎn)，伴隨癥狀。五檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：體檢和輔助檢驗(yàn)。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第38頁(yè)水腫一定義：過(guò)多液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱(chēng)為水腫.分為全身性水腫和不足水腫兩大類(lèi).二.病因及臨床表現(xiàn)1全身性水腫:心源性(右心衰竭,縮窄性心包炎):特點(diǎn)是下垂性水腫,最早出現(xiàn)在踝內(nèi)側(cè),經(jīng)常臥床者最早出現(xiàn)于腰骶部.另有頸靜脈怒張,肝腫大等.腎源性(各種腎炎,腎病綜合癥及慢性腎盂腎炎等):特點(diǎn)是早晨起床后出現(xiàn)眼瞼或顏面水腫,以后發(fā)展為全身水腫.常伴高血壓,蛋白尿,血尿等肝源性(各種原因引發(fā)肝硬化,重癥肝炎):主要表現(xiàn)是腹水,腹水出現(xiàn)前也常表現(xiàn)有輕度下肢水腫.營(yíng)養(yǎng)不良性(營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏或慢性消耗性疾病引發(fā)低蛋白血癥和維生素B1缺乏.水腫出現(xiàn)前常有消瘦,體重減輕.內(nèi)分泌源性:特點(diǎn)是非凹陷性,顏面和下肢較顯著,毛發(fā)干枯,皮膚蒼黃而干燥.常見(jiàn)于甲低,垂體前葉功效減退癥等.其它:特發(fā)性水腫,藥品性水腫,妊高癥等.診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第39頁(yè)2不足水腫

各種組織炎癥引發(fā)局部紅腫,有紅,腫,痛,熱者

靜脈阻塞,可捫及條索狀,疼痛靜脈者

淋巴回流受阻,淋巴管炎可發(fā)覺(jué)肢體對(duì)應(yīng)部位紅線且疼痛.

血管神經(jīng)性水腫

三問(wèn)診方法:

1水腫開(kāi)始部位及蔓延情況.是否以腹水為主

2即往史

3伴隨癥狀

4女性患者應(yīng)注意水腫與月經(jīng),妊娠,體位關(guān)系.

四檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)

1水腫特點(diǎn)

2全身體檢

3輔助檢驗(yàn)

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第40頁(yè)惡心與嘔吐一、定義：為上腹部不適、欲嘔感覺(jué)。二、發(fā)病機(jī)制三、病因：1、反射性嘔吐：1）消化系統(tǒng)疾病是引發(fā)反射性嘔吐最常見(jiàn)一類(lèi)病因。2）呼吸系統(tǒng)疾病3）心臟血管疾病4）泌尿生殖系統(tǒng)疾病5）其它診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第41頁(yè)惡心與嘔吐2、中樞性嘔吐1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2）全身疾病3）藥品反應(yīng)與中毒3、前庭障礙性嘔吐4）神經(jīng)性嘔吐問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)1）與進(jìn)食關(guān)系2）發(fā)生時(shí)間3）嘔吐特點(diǎn)、性質(zhì)4）伴隨癥狀診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第42頁(yè)惡心與嘔吐檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)1、體格檢驗(yàn)2、試驗(yàn)室檢驗(yàn)3、器械檢驗(yàn)診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第43頁(yè)嘔血與黑便一概念：嘔血與黑便是上消化道主要癥狀。是指上消化道疾?。ㄇ享g帶以上消化器官包含食管，胃，十二指腸,胃空腸吻合術(shù)后空腸，肝，膽，胰疾?。┗蛉硇约膊∷录毙陨舷莱鲅４罅砍鲅獣r(shí)，胃內(nèi)或返流入胃血液，經(jīng)口腔嘔出稱(chēng)為嘔血。消化道出血經(jīng)肛門(mén)排出體外稱(chēng)為便血。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第44頁(yè)嘔血與黑便病因:1食管疾病2胃及十二指腸疾病3肝膽胰疾病4全身性疾病引發(fā)上消化道出血前三位病因分別是:消化性潰瘍,食管與胃底靜脈曲張破裂,急性胃粘膜病變.診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第45頁(yè)二臨床表現(xiàn)上消化道出血臨床表現(xiàn)取決于出血病變性質(zhì)，部位，失血量與速度，同時(shí)病人年紀(jì)，心腎功效等到全身情況相關(guān)。幽門(mén)以上出血（食管與胃）常以嘔血為主，幽門(mén)以下出血（十二指腸及以下部位）則以黑便為主，但并非絕對(duì)。出血雖在幽門(mén)以下，但出血量大，血液可逆流入胃，也可表現(xiàn)為嘔血，出血雖在幽門(mén)以上，但量少，則可僅表現(xiàn)為黑便。普通嘔血均伴有黑便，而黑便并不一定伴有嘔血。嘔出血液性狀取決于出血量及在胃內(nèi)停留時(shí)間?？Х壬砻鞒鲅啃∏页鲅俣嚷涸谖竷?nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，因?yàn)檠t蛋白經(jīng)胃酸作用轉(zhuǎn)化為正鐵血紅素之故，而鮮紅色血液則表明出血量大且出血速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短。黑便色澤取決于出血部位高低與血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短。十二指腸或以上部位出血，在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故大便呈黑色，表面附有粘液而發(fā)亮，故呈柏油樣。如出血量大且出血速度快，糞便排出時(shí)往往呈紫色。全身表現(xiàn)，成人出血在350——400ml時(shí)，普通血壓與脈搏可無(wú)改變。出血量在400-800mL時(shí)血壓與脈搏可有輕度改變，如出血超出800ml以上時(shí)可發(fā)生休克（失血性休克）。大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)之內(nèi)常出現(xiàn)低熱。。嘔血與黑便診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第46頁(yè)三問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)

1.確定是否為上消化道出血

2.測(cè)量生命體征，對(duì)脈搏，血壓動(dòng)態(tài)觀察，可作為對(duì)上消化道出血量預(yù)計(jì)指標(biāo)之一。

3.失血量預(yù)計(jì)

4.出血是否停頓判斷：有以下情況表示出血在繼續(xù)或有再出血

（1）

留置胃管中不停有血液被抽出

（2）

緊急內(nèi)窺鏡見(jiàn)出血灶正在出血

（3）

重復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增加甚至轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)

（4）

已補(bǔ)充分夠血容量而周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)無(wú)顯著改進(jìn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化

(5)上消化道內(nèi)鏡檢驗(yàn):出血后24-——48小時(shí)內(nèi)作急診上消化道內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)，是診療上消化道出血金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)出血部位與病變性質(zhì)診療陽(yáng)性率可達(dá)80%。

(6)誘因與既往史

(7)伴隨癥狀四檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：體檢和輔助檢驗(yàn)（大便潛血和內(nèi)鏡檢驗(yàn)等）嘔血與黑便診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第47頁(yè)選擇題1、病人出現(xiàn)嘔血，提醒胃內(nèi)積血量最少達(dá)：A、100-200mLB、250-300mlC、300-350mlD、400-500mlE、500-800ml2、某患者，男，50歲，體重50Kg,因上消化道出血出現(xiàn)嘔血，自覺(jué)頭暈?zāi)垦＃蛏伲?/p>

查血壓90/70mmHg，脈搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量預(yù)計(jì)最少：A、<300mlB、300-500mlC、800-1000mlD、>1000mlE、>1500ml3、提醒上消化道出血停頓指標(biāo)之一：A、柏油樣便部分變黃B、尿量＞30ml/hC、脈搏細(xì)速D、腸嗚音亢進(jìn)E、口渴4、嘔吐物多為隔夜宿食，甚至有糞臭味：A、胃腸梗阻B、顱內(nèi)高壓C、前庭功效障礙D、妊娠E、神經(jīng)官能癥6、病人出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭表現(xiàn)，常提醒失血量最少：A、300mL以上

B、300-500mL

C、500mL以上D、500—800mL

E、1000mL以上診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第48頁(yè)腹瀉一定義:排便次數(shù)增多伴有糞質(zhì)改變,甚至帶有粘液,膿血,稱(chēng)為腹瀉.分急性腹瀉,慢性腹瀉兩大類(lèi),病程在3周以?xún)?nèi)急性腹瀉,3周以上為慢性腹瀉.:二機(jī)制：主要是腸管運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)和分泌功效旺盛，以及消化和吸收功效障礙，致使腸內(nèi)容物快速經(jīng)過(guò)腸管，水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能充分吸收，糞便稀薄，便次頻繁。正常人24小時(shí)內(nèi)有大量液體和電解質(zhì)進(jìn)入小腸，來(lái)自食物約2升以上，來(lái)自唾液腺，胃，腸，肝，胰分泌約7升，總計(jì)9升以上，而隨糞便排出體外水分不到200ml，說(shuō)明98%以上水分被腸道吸收。這是腸道分泌和吸收過(guò)程中發(fā)生動(dòng)態(tài)平衡結(jié)果，假如平衡失調(diào)，每日腸道只要增加數(shù)百毫升水分就足以引發(fā)腹瀉。三病因1急性腹瀉

(最常見(jiàn)病因是急性腸道感染與細(xì)菌性食物中毒)(1)

食物中毒：細(xì)菌性和非細(xì)菌性（植物性，動(dòng)物性，藥品和化學(xué)性(2)

急性傳染病:細(xì)菌性痢疾,霍亂等.(3)

腸道變態(tài)反應(yīng)性病:過(guò)敏性紫癜,變態(tài)反應(yīng)性胃腸病.(4)

飲食不妥:進(jìn)食過(guò)多過(guò)冷食物.2慢性腹瀉(最常見(jiàn)病因是腸道感染性疾病與腸道腫瘤)(1)消化性疾病(2)全身性疾病診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第49頁(yè)四臨床表現(xiàn)

1急性腹瀉：起病急驟，病情較短，多為感染或食物中毒所致，天天排便可達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄，常含病理成份，排便時(shí)常伴腹鳴，腸絞痛或里急后重。大量腹瀉可引發(fā)脫水，電解質(zhì)紊亂及代謝性堿中毒。

2慢性腹瀉：起病遲緩，指重復(fù)發(fā)作或連續(xù)4周以上腹瀉。最常見(jiàn)病因是各種腸道炎癥，感染，結(jié)腸和直腸癌及腸道易激綜合癥。大多天天排便數(shù)次，伴或不伴有腸絞痛，或腹瀉與便秘交替，糞便常含有病理成份。長(zhǎng)久腹瀉造成營(yíng)養(yǎng)障礙。

偽膜性腸炎：是由難辨梭狀芽胞桿菌分泌外毒素所致一個(gè)消化道粘膜壞死性炎癥。病變部位主要累及結(jié)腸和小腸粘膜及粘膜下層，嚴(yán)重時(shí)可累及腸壁全層，造成穿孔，發(fā)生急性腹膜炎而致死亡。死亡率達(dá)90%以上，故應(yīng)早診和早治。其經(jīng)典臨床表現(xiàn)為：在應(yīng)用廣譜抗生素治療時(shí)，突然發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，一日數(shù)十次，呈黃綠色水樣便，內(nèi)含蛋花樣粘液或呈血水樣，洗肉水樣，伴嘔吐，腹瀉等癥狀。治療：1,停原抗生素2,萬(wàn)古霉素口服3,靜脈用維生素k1等對(duì)癥治療。

霍亂：腹瀉與嘔吐猛烈，不伴有腹痛與里急后重，糞便呈洗米水樣。

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第50頁(yè)因?yàn)楦篂a原因不一樣,大便性狀也不一樣,常見(jiàn)有以下幾個(gè)）

1

大便為稀便或水樣，伴有未消化食物——食物中毒，小腸炎癥

2

大便帶膿，粘液——-菌痢，慢性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸直腸癌

3

糞便呈暗紅色果醬樣——阿米巴痢疾

4

大便呈血水或洗肉水樣——可能為嗜鹽菌感染或急性壞死性腸炎

5

大便內(nèi)含有大量脂肪及泡沫，氣多而臭——多為胰腺疾病或腸吸收不良綜合癥

6

大便呈米泔水樣，且不伴有腹痛及里急后重——霍亂或付霍亂

7

稀糊狀大便外披淡黃色有反光脂狀物者——胰腺炎或胰腺癌等致脂肪酶缺乏造成腹瀉

8

白色念珠菌性腸炎糞便常呈蛋清樣

9

大便稀薄，水樣，鏡檢無(wú)特殊成份者，多為病毒性腸炎或腸毒素性腹瀉

10

間歇發(fā)作腹瀉和便秘，腹瀉時(shí)大便帶大量粘液，便秘時(shí)大便如“羊糞”見(jiàn)于腸易激綜合癥,結(jié)腸癌,腸結(jié)核等

五問(wèn)診方法:

起病及病程,發(fā)病季節(jié),誘因,大便情況,伴隨癥狀診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第51頁(yè)腹瀉五問(wèn)診方法:

1.起病及病程,2.發(fā)病季節(jié)3.誘因4.大便情況5.伴隨癥狀六檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)1.體格檢驗(yàn)2.輔助檢驗(yàn):糞便及腸鏡診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第52頁(yè)復(fù)習(xí)思索題1.咯血與嘔血判別關(guān)鍵點(diǎn)是什么?2.簡(jiǎn)述腹瀉臨床表現(xiàn).3.問(wèn)診咯血量及其性狀有何臨床意義?診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第53頁(yè)黃疸一定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚,粘膜,鞏膜黃染稱(chēng)為黃疸.二膽紅素生成，轉(zhuǎn)化與排泌血清膽紅素主要起源為血紅蛋白。正常紅細(xì)胞平均壽命為120天，衰老紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被破壞和分解，成為膽紅素，鐵和珠蛋白三種成份，膽紅素在體內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行代謝，后二者也被機(jī)體再利用。從網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞釋放到血內(nèi)膽紅素，是游離，非結(jié)合，脂溶性，不溶于水，不能直接溶解于血液而運(yùn)輸，而是附著于白蛋白以利輸送，稱(chēng)為非結(jié)合膽紅素。又因其附著于白蛋白，分子較大，不能經(jīng)過(guò)半透析膜，故不能經(jīng)腎排出。非結(jié)合膽紅素在膽紅素定性試驗(yàn)時(shí)呈間接反應(yīng)，所以也稱(chēng)間接膽紅素。非結(jié)合膽紅素由血液輸入肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)攝取，結(jié)合和排泌三個(gè)過(guò)程。當(dāng)非結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞后，在肝細(xì)胞內(nèi)線粒體葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶作用下與葡萄糖醛酸結(jié)合成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素為水溶性。能經(jīng)過(guò)腎臟排出，對(duì)膽紅素定性試驗(yàn)呈直接快速反應(yīng)，故又稱(chēng)直接膽紅素。形成結(jié)合膽紅素離開(kāi)微粒體，被轉(zhuǎn)移到毛細(xì)膽管肝細(xì)胞膜下，然后經(jīng)過(guò)微絨毛而排泌于毛細(xì)膽管內(nèi)，隨膽汁排入腸內(nèi)，在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用還原為尿膽原，大部分由糞排出，又稱(chēng)糞膽原，一部分尿膽原在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝內(nèi)，回肝大部分尿膽原，經(jīng)肝細(xì)胞處理后轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合紅素，隨膽汁重新排入腸道，形成所謂“膽紅素腸肝循環(huán)”，被吸收至門(mén)靜脈內(nèi)另一小部分尿膽原，則經(jīng)體循環(huán)由腎排出。正常膽紅素進(jìn)入和離開(kāi)血液循環(huán)速度保持動(dòng)態(tài)平衡，故血清總膽紅素相正確穩(wěn)定。

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第54頁(yè)三黃疸類(lèi)型，病因及臨床特點(diǎn)

1溶血性黃疸：因?yàn)榇罅考t細(xì)胞破壞，致使非結(jié)合膽紅素生成增多，超出了肝臟處理能力，造成非結(jié)合膽紅素在血中滯留而出現(xiàn)黃疸稱(chēng)為溶血性黃疸。

a先天性或與溶血相關(guān)溶血性貧血：

b取得性免疫性溶血性貧血

c非免疫性性溶血性貧血

機(jī)理：紅細(xì)胞破壞增多，非結(jié)合膽紅素生成增多，超出正常肝臟移除能力，潴留在血液中而形成黃疸。肝細(xì)胞功效減退也促使黃疸加重。

臨床特點(diǎn)(普通黃疸較輕,呈檸檬色)

a急性溶血：紅細(xì)胞大量破壞，常出現(xiàn)重度溶血反應(yīng)，如寒戰(zhàn)，高熱，肌肉酸痛，頭痛，嘔吐，血紅蛋白尿，尿呈醬油色，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰

b慢性溶血：多為遺傳性與家族性。常呈輕度或波動(dòng)性黃疸，脾腫大常見(jiàn)，大都有不一樣程度貧血。

Ｃ試驗(yàn)室檢驗(yàn)有以下改變：血清非膽紅素增加，膽紅素定性試驗(yàn)呈間接反應(yīng)。結(jié)合膽紅素／總膽紅素《２０％。因?yàn)殚g接膽紅素大量產(chǎn)生，排入腸道內(nèi)膽紅素增加，腸道尿膽原形成增加，糞膽素增加，糞色加深。由腸回吸收至肝臟尿膽原增多，但因肝功效減退，處理尿膽原能力下降，至血和尿中尿膽原均增加，但尿中無(wú)膽紅素。還有溶貧時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，骨髓紅系增生旺盛等。

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第55頁(yè)２肝細(xì)胞性黃疸

病因：病毒性肝炎，中毒性肝炎，肝硬化等

機(jī)理：肝細(xì)胞受損時(shí)，對(duì)膽紅素?cái)z取，結(jié)合和排泌功效發(fā)生障礙，致間接膽紅素增多。肝細(xì)胞壞死或膽汁排泄受阻，而致大量結(jié)合膽紅素返流至血液中。

臨床特點(diǎn)黃疸呈淺黃至深黃,甚至橙黃色)

Ａ常有乏力，食欲不振等肝功效損害表現(xiàn)

Ｂ試驗(yàn)室檢驗(yàn)示：肝功效試驗(yàn)陽(yáng)性。血清非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素均增加，結(jié)合／總膽紅素〈２０％或〉２０％。尿和糞中尿膽原多少取決于肝細(xì)胞損害與毛細(xì)膽管阻塞程度。尿中膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性。

３阻塞性黃疸

病因：肝內(nèi)性阻塞和肝外性阻塞

機(jī)理：膽汁排泄通路上（不論肝內(nèi)或肝外）任何部位發(fā)生梗阻，則阻塞上方膽道內(nèi)壓不停增高，膽管擴(kuò)大，膽小管和毛細(xì)膽管破裂致膽汁中結(jié)合紅素反流入體循環(huán)血液中，所以而出現(xiàn)黃疸。

臨床特點(diǎn)黃疸深而色澤暗,甚至呈黃綠色或褐綠色

Ａ血液中膽酸鹽增高，刺激皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢，引發(fā)皮膚搔癢，心率減慢。

Ｂ血清結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合／總膽紅素》２０％

Ｃ糞中糞膽原及尿中尿膽原降低或消失，但尿中膽紅素陽(yáng)性。

D血清堿性磷酸酶,總膽固醇增高.診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第56頁(yè)問(wèn)診方法

1年紀(jì)與性別

2原因與誘因

3既往史與病程

4伴隨癥狀

發(fā)燒腹痛及黃疸為膽道疾病三聯(lián)癥;厭食,惡心,腹痛,消化不良是肝細(xì)胞性黃疸表現(xiàn)

五診療方法

1病史；黃疸發(fā)生及發(fā)展情況，及有何伴隨癥狀。黃疸急驟出現(xiàn)多見(jiàn)于急性肝炎，遲緩發(fā)生多見(jiàn)于先天性黃疸或癌性黃疸，膽道疾病黃疸呈波動(dòng)性，癌性黃疸多呈進(jìn)行性加重。

2依據(jù)膽紅素代謝檢驗(yàn)初步確定是哪一類(lèi)黃疸。

3結(jié)合病情深入選擇相關(guān)檢驗(yàn)。

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第57頁(yè)病案分析某男,42歲,干部,右上腹部疼痛1月余,尿黃半月余,伴低熱納差乏力,消瘦(體重下降4kg).查體:皮膚鞏膜黃染,蜘蛛痣,肝肋下2cm,劍下6cm,脾肋下3cm.試驗(yàn)室檢驗(yàn):hb10g/l,CBTB均升高,ALTAST及ALP也高,尿膽紅素陽(yáng)性,PT延度.問(wèn)題:是哪一個(gè)類(lèi)型黃疸?深入做哪些檢驗(yàn)?診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第58頁(yè)復(fù)習(xí)思索題1.簡(jiǎn)述阻塞性黃疸臨床表現(xiàn)2.問(wèn)診黃疸伴隨癥狀有何臨床意義?診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第59頁(yè)尿頻尿急尿痛一概念:排尿次數(shù)顯著增多稱(chēng)尿頻;有尿意不能控制,急欲排尿叫尿急;尿痛是指病人排尿時(shí)尿道有灼熱感及疼痛,甚至恥骨部及會(huì)陰部疼痛.尿頻伴尿急,尿痛則稱(chēng)膀胱刺激征.診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第60頁(yè)病因及臨床表現(xiàn)1.生理性尿頻:不伴尿急,尿痛等癥狀.2.病理性尿頻1)尿頻伴排尿增多2)尿頻而尿量不增多3.尿急,尿痛診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第61頁(yè)尿頻尿急尿痛問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)1.排尿情況2.既往病史3.伴隨癥狀檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)1.體格檢驗(yàn)2.輔助檢驗(yàn)診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第62頁(yè)抽搐一概念：是指全身或局部成群骨骼肌不自主發(fā)作性痙攣，常引發(fā)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或強(qiáng)直，伴有或不伴有意識(shí)障礙。肌痙攣能夠是強(qiáng)直性，即連續(xù)肌收縮；或陣攣性，即斷續(xù)肌收縮；或二者兼有。二.病因顱腦疾病：感染，外傷，腦血管疾病（缺血性及出血性），腫瘤，原發(fā)性癲癇，全身性疾?。焊腥?，缺氧，代謝障礙，心血管疾病，中毒，變態(tài)反應(yīng)與結(jié)締組織病及其它。神經(jīng)官能癥診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第63頁(yè)抽搐三臨床表現(xiàn)1全身性抽搐2不足抽搐四問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)1過(guò)去有沒(méi)有類(lèi)似發(fā)作史，連續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率。2發(fā)病前有沒(méi)有先兆癥狀及誘因。3是否伴有發(fā)燒，惡心，嘔吐，頭痛等。4有沒(méi)有心臟病，腎炎，高血壓及外傷史。5是否為晚期妊娠子癇抽搐。診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第64頁(yè)抽搐五檢驗(yàn)關(guān)鍵點(diǎn)：造成抽搐原因很多，常包括臨床各科，所以詳細(xì)體格檢驗(yàn)十分主要，待別是神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)。1測(cè)TPRBP2神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)；神志是否清楚，瞳孔，生理反射及病理反射。3試驗(yàn)室檢驗(yàn)

診療學(xué)基礎(chǔ)專(zhuān)題知識(shí)宣講第65頁(yè)抽搐六判別診療1手足搐搦，常見(jiàn)于低血鈣