臨床透析患者骨質(zhì)疏松流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、治療方案及治療藥物

臨床透析患者骨質(zhì)疏松流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、治療方案及治療藥物透析患者由于多種因素，如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）、骨代謝異常、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏以及骨礦物質(zhì)流失等，容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。隨著透析年限的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松的患病率愈發(fā)凸顯，且脆性骨折帶來(lái)的致殘率和死亡率也呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響透析患者的生存率和生活質(zhì)量。

一、流行病學(xué)透析患者大多伴不同程度的骨代謝紊亂，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為24.67%～51.34%。透析患者骨折風(fēng)險(xiǎn)普遍高于同齡健康人群，這可能與透析相關(guān)的多種因素（如營(yíng)養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、活動(dòng)能力下降等）有關(guān)。

二、危險(xiǎn)因素透析患者骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素包括：鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、透析時(shí)間以及其他多種因素（如營(yíng)養(yǎng)不良、酸中毒、內(nèi)分泌紊亂等）。這些因素相互作用，共同增加了透析患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于透析患者，需要定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，及時(shí)干預(yù)和治療，以預(yù)防和管理骨質(zhì)疏松。

三、治療方案目前針對(duì)血液透析患者的骨質(zhì)疏松治療，主要集中在糾正鈣磷代謝紊亂及其相關(guān)激素異常，以維護(hù)骨骼健康并預(yù)防全身軟組織和心血管系統(tǒng)的鈣化。其中，甲狀旁腺功能異常是礦物質(zhì)代謝紊亂的直接原因，因此，治療方案往往緊密圍繞甲狀旁腺激素（

PTH）、骨堿性磷酸酶（BALP）、鈣磷水平展開(kāi)，通常包括調(diào)整透析方案、鈣磷平衡管理以及使用藥物。PTH水平檢測(cè)PTH作為治療的首要參考指標(biāo)，其水平直接反映了甲狀旁腺的功能狀態(tài)。對(duì)于PTH輕度升高的患者，可以先嘗試通過(guò)飲食和透析方案調(diào)整來(lái)控制；而對(duì)于PTH顯著升高的患者，則可能需要使用活性維生素D或其類似物、降鈣素原或帕立骨化醇等藥物進(jìn)行干預(yù)；對(duì)于PTH過(guò)低的患者（<100pg/mL），在確診無(wú)動(dòng)力性骨病后，考慮使用VitD治療以恢復(fù)甲狀旁腺的正常功能。BALP檢測(cè)BALP作為成骨細(xì)胞活性的標(biāo)志物，其水平升高往往提示骨形成增加或成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)。對(duì)于透析患者而言，BALP的檢測(cè)有助于早期識(shí)別骨質(zhì)疏松及骨折風(fēng)險(xiǎn)，并作為評(píng)估慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）的輔助指標(biāo)。血清鈣、磷水平檢測(cè)這兩項(xiàng)指標(biāo)是維持骨骼健康的基礎(chǔ)，也是制定治療方案的重要依據(jù)。通過(guò)綜合評(píng)估患者的鈣、磷水平，可以進(jìn)一步判斷骨骼健康狀況，并據(jù)此調(diào)整治療方案，如使用磷結(jié)合劑控制高磷血癥，或補(bǔ)充鈣劑糾正低鈣血癥。

四、治療藥物

1雙磷酸鹽類藥物

用藥前提：透析患者在使用雙膦酸鹽之前，必須根據(jù)生化指標(biāo)或骨活檢結(jié)果來(lái)排除無(wú)動(dòng)力骨病的可能性。無(wú)動(dòng)力骨病是一種以骨細(xì)胞活性全面下降為特征的疾病，破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目均減少，骨形成率顯著下降，同時(shí)骨質(zhì)礦化和膠原合成也同等程度降低。由于雙膦酸鹽主要通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性來(lái)發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用，在無(wú)動(dòng)力骨病狀態(tài)下使用可能會(huì)進(jìn)一步抑制骨形成，導(dǎo)致病情惡化。

禁忌癥：（1）無(wú)動(dòng)力性骨?。喝缟纤?，無(wú)動(dòng)力性骨病是使用雙膦酸鹽的絕對(duì)禁忌癥。（2）腎功能嚴(yán)重受損：由于雙膦酸鹽主要通過(guò)腎臟排泄，因此腎功能嚴(yán)重受損的患者（如eGFR值低于一定閾值）應(yīng)謹(jǐn)慎使用或避免使用。具體來(lái)說(shuō)，對(duì)于eGFR<30mL/min/1.73m2的患者，不推薦使用阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽和伊班膦酸鹽；對(duì)于eGFR<30mL/min/1.73m2的患者，同樣不推薦使用唑來(lái)膦酸。臨床合理使用情況：eGFR值低于30mL/min/1.73m2：對(duì)于這類患者，由于腎功能受損嚴(yán)重，雙膦酸鹽的清除可能受到影響，因此不推薦使用上述幾種常見(jiàn)的雙膦酸鹽藥物。eGFR值在15~30mL/min/1.73m2（G4CKD）：對(duì)于這個(gè)范圍內(nèi)的患者，關(guān)于雙膦酸鹽使用的數(shù)據(jù)相對(duì)較少，臨床決策需謹(jǐn)慎，并考慮患者的具體情況和其他替代治療方案。eGFR值低于15mL/min/1.73m2：對(duì)于這類腎功能極度受損的患者，如果確實(shí)需要使用雙膦酸鹽，臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者的骨密度、生化檢查、骨活檢等結(jié)果來(lái)綜合評(píng)估，確保排除腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良等禁忌癥后，方可考慮使用。地舒單抗前提：與雙膦酸鹽不同，地舒單抗不經(jīng)腎臟清除，因此肌酐清除率<35mL/min時(shí)應(yīng)用不受限。但對(duì)于肌酐清除率<30mL/min的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)有無(wú)低鈣血癥。臨床應(yīng)用現(xiàn)狀：地舒單抗用于透析(G5/G5DCKD)等此類患者的試驗(yàn)和觀察性數(shù)據(jù)有限，并且尚無(wú)試驗(yàn)評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)降低。3、洛昔芬

雷洛昔芬的抗骨吸收作用不及雙膦酸鹽，因此較少用于治療絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)疏松。但對(duì)于浸潤(rùn)性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后女性，雷洛昔芬可作為雙膦酸鹽的替代選擇。臨床應(yīng)用現(xiàn)狀：兩項(xiàng)小型短期試驗(yàn)顯示，雷洛昔芬能有效維持G5和G5DCKD患者的骨密度。降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。臨床應(yīng)用現(xiàn)狀：對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)評(píng)價(jià)降鈣素的效果，僅有一些小樣本病例顯示降鈣素對(duì)于骨質(zhì)疏松可能有益。

5、特立帕肽

特立帕肽是PTH的1-34氨基酸片段，可有效抗骨質(zhì)疏松，通過(guò)刺激骨形成增加骨密度并降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

臨床應(yīng)用現(xiàn)狀：（1）針對(duì)骨折預(yù)防試驗(yàn)的一篇事后分析表明，特立帕肽用于eGFR低至30mL/min/1.73m2

的患者安全有效

(骨密度改善)；（2）特立帕肽可能有益于動(dòng)力缺失性骨病，可能與其對(duì)骨硬化蛋白的效應(yīng)介導(dǎo)有關(guān)。特發(fā)性腎性動(dòng)力缺失性骨病與血清骨硬化蛋白(成骨細(xì)胞抑制物)升高有關(guān)。PTH抑制骨硬化蛋白與成骨細(xì)胞的結(jié)合，從而促進(jìn)骨形成。

6、鈣和維生素D

如果患者eGFR≥30mL/min/1.73m2且沒(méi)有CKD-MBD的生化證據(jù)（如沒(méi)有甲旁亢和高磷血癥的證據(jù)），則鈣和維生素D攝入量應(yīng)與非CKD患者相似；

如果患者eGFR<30mL/min/1.73m2，建議總鈣攝入量(