月教學查房壓力性尿失禁專家講座

壓力性尿失禁2013年8月教學查房紀文月教學查房壓力性尿失禁專家講座第1頁【病例】患者，姜維群，女，51歲。因六個月前出現(xiàn)咳嗽及大笑后，小便從尿道口排出，不能自控，每日需更換幾條內(nèi)褲，近期癥狀顯著加重，遂入我科，求深入治療?；颊呒韧嘘@尾炎切除術，行全子宮切除術。?？魄闆r：棉簽試驗，膀胱頸抬舉試驗（+）。B超示無殘余尿?；颊哂谛邪螂诅R檢驗術，明確診療為壓力性尿失禁。于8月22日早晨10點40在硬膜外麻醉下行經(jīng)閉孔尿道中止無張力懸吊術，術程順利。月教學查房壓力性尿失禁專家講座第2頁【概述】壓力性尿失禁（StressUrinaryIncontinence,SUI）指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現(xiàn)不自主尿液自尿道外口滲漏。癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時不自主溢尿。體征是腹壓增加時，能觀察到尿液不自主地從尿道流出。尿動力學檢驗表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加而無逼尿肌收縮情況下出現(xiàn)不隨意漏尿。

女性人群中23%-45%有不一樣程度尿失禁，7%左右有顯著尿失禁癥狀，其中約50%為壓力性尿失禁。

月教學查房壓力性尿失禁專家講座第3頁【病理生理機制】

壓力性尿失禁病理生理機制并沒有完全搞清楚，依據(jù)當前研究，與以下原因相關：膀胱頸及近端尿道下移，尿道粘膜封閉功效減退，尿道固有括約肌功效下降，盆底肌肉及結(jié)締組織功效下降，支配控尿組織結(jié)構(gòu)神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙等。正常情況下，膀胱逼尿肌舒張，尿道括約肌收縮，這么，膀胱內(nèi)貯存尿液不致外流；當注入膀胱液體超出400～500毫升時，逼尿肌擔心性快速增加，并伴有節(jié)律性收縮和松弛而尿道括約肌舒張，尿液得以從膀胱經(jīng)尿道排出體外。月教學查房壓力性尿失禁專家講座第4頁【相關原因】盆腔臟器脫垂伴隨年紀增加，女性尿失禁患病率逐步增高，高發(fā)年紀為45～55歲

生育胎次與尿失禁發(fā)生呈正相關性壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂緊密相關，二者常伴隨存在

肥胖種族

遺傳

年紀生育月教學查房壓力性尿失禁專家講座第5頁【診療】壓力性尿失禁診療標準：1.尿液分析正常，尿培養(yǎng)陰性。2.神經(jīng)檢驗正常。3.解剖學支持微弱(棉簽試驗，膀胱頸抬舉試驗等)。4.證實在壓力情況下有溢尿(壓力試驗或棉墊試驗)。5.膀胱內(nèi)壓測量圖或尿道膀胱內(nèi)壓正常(殘余尿量正常，膀胱容量及感覺正常；沒有非自主性逼尿肌收縮)。棉簽試驗：用于判斷尿道下垂程度。取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于尿道插入一棉簽。正常人在有應力和無應力狀態(tài)下棉簽活動角度不應＞30°，若＞30°則表明膀胱、尿道支持組織微弱。膀胱頸抬舉試驗：病人取截石位，在膀胱充盈時，增加腹壓，有尿液流出；此時將示指和中指插入陰道內(nèi)，于膀胱頸兩側(cè)將尿道向上抬舉，如尿流中止即為陽性。月教學查房壓力性尿失禁專家講座第6頁【診療】

緊迫性尿失禁是膀胱過分活動癥表現(xiàn)，或是膀胱肌肉擔心過分和尿道括約肌合作不妥所引發(fā)尿頻、尿急等癥狀，多發(fā)生在中風患者身上，常見治療為藥品和電擊治療。緊迫性尿失禁與壓力性尿失禁在診療上最大區(qū)分在于，前者是伴有尿急，尿頻癥狀，后者是存在腹壓增大時出現(xiàn)溢尿。手術應充分明確判斷方可進行，不然可能會造成誤診造成患者出現(xiàn)排尿困難。月教學查房壓力性尿失禁專家講座第7頁【診療】依據(jù)經(jīng)典壓力性尿失禁癥狀，即大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時尿液溢出，停頓加壓動作時尿流是否隨即終止即可明確診療。

普通活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。

腹壓增加及起立活動時，有頻繁尿失禁，需要佩戴尿墊生活起立活動或臥位體位改變時即有尿失禁，嚴重地影響患者生活及社交活動重度中度輕度月教學查房壓力性尿失禁專家講座第8頁【疾病治療】良好生活方式減肥，戒煙，改變飲食習慣等

盆底肌訓練方法：連續(xù)收縮盆底?。ㄌ岣剡\動）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此重復10～15次，天天訓練3～8次，連續(xù)8周以上或更長。月教學查房壓力性尿失禁專家講座第9頁藥品治療主要為選擇性α1-腎上腺素受體激動劑，可刺激尿道平滑肌α1受體，以及刺激軀體運動神經(jīng)元，增加尿道阻力。副作用為高血壓、心悸、頭痛、肢端發(fā)冷，嚴重者可發(fā)作腦中風。慣用藥品：米多君、甲氧明。米多君副反應較甲氧明更小。這類藥品已被證實有效，尤其合并使用雌激素或盆底肌訓練等方法時療效很好?！炯膊≈委煛吭陆虒W查房壓力性尿失禁專家講座第10頁【疾病治療】手術治療主要適應征包含：

（1）非手術治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預期效果不佳患者。（2）中重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質(zhì)量患者。（3）生活質(zhì)量要求較高患者。（4）伴有盆腔臟器脫垂等盆底功效病變需行盆底重建者，應同時行抗壓力性尿失禁手術。

月教學查房壓力性尿失禁專家講座第11頁【疾病治療】手術方式：經(jīng)陰道無張力尿道中段吊帶術(TVT)經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(TOT）Burch陰道壁懸吊術(Burch術)當前經(jīng)陰道尿道中段吊帶術已逐步取代了傳統(tǒng)開放手術，含有損傷小、療效好等優(yōu)點，主要方式有TVT，TVT-O，TOT等。合并癥主要有尿潴留，膀胱損傷，吊帶侵蝕等，但發(fā)生率很低。月教學查房壓力性尿失禁專家講座第12頁月教學查房壓力性尿失禁專家講座第13頁【護理診療】1、焦慮/恐懼：與擔心手術預后相關。2、疼痛：與手術傷口相關。3、自我形象紊亂：與長久小便不能自控相關。4、潛在并發(fā)癥：膀胱穿孔、出血、排尿困難、感染。月教學查房壓力性尿失禁專家講座第14頁【護理辦法】術前護理①皮膚黏膜準備入院后加強皮膚護理，尤其是會陰部、臀部清潔衛(wèi)生②術前檢驗除必要心、肺、腎檢驗外，術前還應詳細了解病史、排尿情況，評定尿失禁嚴重程度，配合醫(yī)生作好體格檢驗，如有沒有陰道黏膜萎縮，是否合并有膀胱膨出、直腸膨出，尿動力學檢驗排除神經(jīng)源性膀胱，尿液檢驗若有尿路感染，則應在感染治愈后方能實施此手術。月教學查房壓力性尿失禁專家講座第15頁【護理辦法】④預防腹內(nèi)壓增高入院后勉勵病人多飲水，多吃蔬菜和水果，給予緩瀉劑，保持大便通暢，防止用力排便；注意保暖，預防呼吸道感染，防止咳嗽。術前護理③心理護理壓力性尿失禁病人往往因為多年受疾病困擾，使他們生活質(zhì)量大大下降，且產(chǎn)生自卑心理。向病人簡明介紹手術過程和預后，以解除其恐懼、擔心心理。月教學查房壓力性尿失禁專家講座第16頁⑤指導盆底肌肉力量和擔心性鍛煉向病人解釋盆底肌肉鍛煉增強張力意義，使其主動配合。指導病人選擇站立、坐位及臥位3種體位進行盆底肌鍛煉，首先收縮肛門，再收縮陰道、尿道，產(chǎn)生盆底肌上提感覺，在肛門、陰道、尿道收縮時，大腿和腹部肌肉保持放松，每次繃緊不少于3s，然后放松。連續(xù)做15min~30min，每日3次。訓練間斷排尿，即在每次排尿時停頓或減緩尿流，以及在任何“尿失禁誘發(fā)動作”，如咳嗽彎腰等之前收縮盆底肌，從而抑制不穩(wěn)定膀胱收縮，減輕排尿緊迫感、頻率和溢尿量。術前3d開始訓練有效咳嗽，以配合術中調(diào)整吊帶松緊度時壓力訓練?！咀o理辦法】術前護理月教學查房壓力性尿失禁專家講座第17頁尿管護理術后護理連硬外麻醉護理常規(guī)1、去枕平臥6小時后2、禁食水6小時，而后由流質(zhì)慢慢過分至普食3、親密觀察生命體征，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，吸氧，并統(tǒng)計按常規(guī)護理，天天清潔尿道口2次，保持局部潔凈；分泌物多時增加護理次數(shù)，預防逆行感染。勉勵每日飲水2500mL～3000mL，增加病人尿量。術后第2天每2h開放導尿管1次。放尿時提醒病人參加排尿，促進膀胱功效恢復，提升膀胱順應性?！咀o理辦法】月教學查房壓力性尿失禁專家講座第18頁【護理辦法】①膀胱損傷②出血③排尿困難④尿失禁⑤感染⑥其它一旦出現(xiàn)，嚴密監(jiān)測血壓，將膀胱充盈2h，同時下腹部加壓，陰道內(nèi)填塞紗條，可到達止血目標排尿困難與懸吊帶過于拉緊相關，拔管后需嚴密觀察病人排尿情況，如有異常及時處理指導病人做好局部皮膚清潔護理，防止增加腹壓行為方式，勉勵病人補充分夠水分，睡前2h防止進流質(zhì)飲食加強陰道擦洗消毒，嚴格執(zhí)行留置導尿常規(guī)護理，合理選取敏感抗生素靜脈用藥部分病人可出現(xiàn)外陰皮膚淤斑、恥骨上疼痛、感染，但較少見，除給予耐心解釋，必要時對癥處理術中應重復使用膀胱鏡檢驗，一旦發(fā)生，應馬上拔除TOT，依據(jù)損傷嚴重程度留置導尿管3d～5d，并做好尿管護理

術后護理并發(fā)癥觀察及護理月教學查房壓力性尿失禁專家講座第19頁【出院指導】繼續(xù)鍛煉盆底肌肉力量和擔心性，養(yǎng)成定時排便、排尿習慣，增加飲水量，控制體重。注意觀察排尿是否通暢，若出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿量降低、尿潴留、陰道分泌物惡臭等異常應及時來院檢驗。出院2周后可恢復正?；顒?，3周～4周禁重體力活動，禁性生活1個月，防止長久站立、蹲位。指導病人做肛提肌鍛煉，每日3次或4次，每次做提肛運動6O次～100次，以加強尿道括約肌收縮力，降低術后尿失禁發(fā)生。注意保持外陰部清潔，15d內(nèi)天天用1：1000高錳酸鉀溶液坐浴1次或2次。月教學查房壓力性尿失禁專家講座第20頁【男性壓力性尿失禁】

男性下尿路解